执业医师变更注册申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，
努力就一定可以获得应有的回报）。
医师变更执业注册申请审核表(A4纸)参考模板
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
医师资格类别：
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原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用;
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,
字迹要端正清楚;
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部
门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写;
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的
填写封面的新医师执业证书编码;
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字
填写;
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公
共卫生;
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历;
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照;
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变
更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码;
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类
别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写;。
医师变更执业注册申请审核表【模板】
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
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原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
河南省卫生健康委员会制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别出生年代民族照片学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及注销号原执业机构地点原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间所学系、专业原执业类别1邮政编码什么时候何地因何种缘故原由受过何种处罚或处分个人工作经历工夫单位2技术职务证明人身材和健康状况其他要说明的问题申请人具名：年代日拟变更注册事项变更注册理由申请人具名：年代日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构下级主管部门审批意见卖力人：印章年月日3原注册卫生行政部门审批意见印章卖力人：年代日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业机构下级主管部门审批意见级别：种别：拟聘用科目：印章负责人：年月日4执业机构及注销号：机构地址及邮编：卫生行政部门审批级别：种别：意见聘请的科目：印章卖力人：年代日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注5附件1：身体检查表年月日编号年姓名性别龄工作单位过去健康情况心脏检查: 体重:公斤胸部检查: 四肢脊柱: 耳:血压:尿通例:身长:公分目力:摆布鼻:胸透:心电图:检查医师签名或盖章接洽电话检查项目负责医师签注意见并签名盖章健康检查委员会（或小组）说明：1、记录标记：未检查工程“—”、正常：“V”稍微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用标记表示时应用笔墨注明。
执业医师变更注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级
科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师注册变更申请表
执业医师注册变更申请表一、申请人基本信息姓名：____________________ 性别：____________________身份证号：____________________ 出生日期：____________________邮箱：____________________ 手机号码：____________________注册证书编号：____________________二、申请变更信息变更事项：a.姓名变更：姓名变更为____________________；b.身份证号变更：身份证号变更为____________________；c.出生日期变更：出生日期变更为____________________；d.联系方式变更：邮箱变更为____________________，手机号码变更为____________________；e.注册证书编号变更：注册证书编号变更为____________________。
注：以上变更信息请填写需要变更的项。
三、申请材料1.原注册证书复印件一份；2.申请变更的证明材料原件及复印件，请根据上述变更事项提供相应的材料；3.填写完整的《执业医师注册变更申请表》。
四、注意事项1.执业医师应当在变更事项发生之日起15日内申请变更，并按要求提交申请材料。
逾期未申请的，须重新办理执业医师注册；2.执业医师变更姓名、身份证号、出生日期、联系方式时，应当提交身份证明、户口簿或其他相关材料；3.执业医师变更注册单位的，应当向原注册单位提出书面申请，并按要求提交申请材料；4.执业医师变更行政区划时，应当按照规定向变更后的行政区卫生健康行政部门申请变更。
五、申请流程1.登录执业医师注册管理系统（网址：***）；2.在系统中下载并填写《执业医师注册变更申请表》；3.准备好申请材料并将其打包成.rar或.zip格式的文件；4.在系统中上传申请表和申请材料附件；5.逐一核对申请信息，确认正确；6.点击确认提交后，等待系统处理，处理完成后，系统将自动发送申请结果到申请人注册邮箱中。
执业医师变更注册表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师注册健康检查表
2.体检后此表交注册机关。
医疗、预防、保健机构聘用证明。
医师变更执业注册申请审核表(正式版)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行
更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新
医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业
证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表-样本
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业机构地址
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
负责人：年月日
拟执业机构
意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：年月日
ห้องสมุดไป่ตู้拟执业机构
上级主管部
门意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：年月日
.4.
卫生行政
部门的审
批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印章
负责人：年月日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
.5.
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
资格的时间
何时何地因何
医师变更执业注册申请审核表(正式版)
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4 纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 封面、表1－2 由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别照出生年月民族所学系、学历片专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业邮政机构地址编码原执业类别原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况。