岳冀蓉 老年人多药共用评估和干预
老年人营养不良多学科决策模式中国专家共识（2023）
·诊疗方案·基金项目：国家重点研发计划项目（２０２０ＹＦＣ２００８６０４，２０２０ＹＦＣ２００８６００）通信作者：李耘，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｙ＿ｘｗ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ；陈琼，Ｅｍａｉｌ：ｑｉｏｎｇｃｈ＠１６３．ｃｏｍ；于普林，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｌｉｎ＿ｙｕ＠１６３．ｃｏｍ老年人营养不良多学科决策模式中国专家共识（２０２３）马丽娜１，吉彤１，李海龙２，陈旭娇３，张新军４，冯辉５，吴心音６，陈彪１，张存泰７，于普林８，陈琼９，李耘１，中华医学会老年医学分会１．首都医科大学宣武医院老年医学科，国家老年疾病临床研究中心，北京１０００５３；２．中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院临床营养科，北京１００７３０；３．浙江医院老年病科，杭州３１００１３；４．四川大学华西医院老年医学科，国家老年疾病临床医学研究中心，成都６１００４１；５．中南大学湘雅护理学院，长沙４１００１３；６．中南大学湘雅公共卫生学院，长沙４１００７８；７．华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病科，华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病研究所，武汉４３００３０；８．北京医院国家老年医学中心国家老年疾病临床医学研究中心中国医学科学院老年医学研究院，北京１００７３０；９．中南大学湘雅医院，国家老年疾病临床医学研究中心，长沙４１０００８［摘要］ 老年人营养不良作为一种常见的老年综合征，患病率高，且易被忽视。
各种内部和外部风险因素，例如年龄、共病、多重用药、社会经济因素和生活方式等都会影响老年人的营养状况。
营养不良会导致很多不良结局，如肌少症、衰弱、跌倒、骨折、失能和死亡等，造成沉重的社会和经济负担。
目前，国内外各指南推荐对营养不良老年人采用多学科综合管理，但缺乏具体的、可实施的方案和标准。
该共识综合了国内外最新的循证医学证据及本领域专家的诊治经验，提出了老年人营养不良多学科决策模式，旨在临床实践中对老年人进行更加规范化的综合营养管理，促进健康老龄化。
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)
用药清单的作用
建议所有多重用药患者 应携带一份随时更新的 、完整的且易于理解的 用药清单
系统用药咨询
至少每年接受1次系统 的用药咨询
用药咨询的内容
药物相关的信息、实际 服用药物的完整清单、 患者依从性和潜在的用 药问题的评估
多重用药评估常态化
定期多重用药评估应成 为处方优化的常态工作 ，最大限度地降低老年 患者的用药风险
药物相互作用
• 在一项美国的多中心研究中发现，老年衰弱 患者中，药物-疾病相互作用的发生率为 15%~40%，药物-疾病相互作用的风险随 药物数量的增加而增加
医疗费用的影响
多重用药增加药品费用支出，瑞典的一项研究报告称，服用5种或5种 以上药物的患者处方药支出增加了6.2%，服用10种或10种以上药物 的患者相应支出增加了7.3%
以患者为中心的综合评估
以患者为中心的综合评估可使医师 正确理解患者的用药需求，直接影 响医生的治疗选择
CGA的实际效果
美国退伍军人医院的834名衰弱老年患者 中，CGA 使门诊患者发生严重药品不良 反应的风险下降35%，住院患者不必要用 药、不恰当用药和未充分用药情况显著减 少
以患者为中心
CGA对复杂病情的评估
通过直接计数患者剩余药物数量，计算患者已服用 临床试验
的药物数量
最传统的做法，直观
通过电子医疗系统计算药物购买率(MPR)或药物天
数覆盖率(PDC)
慢性疾病患者长期依从性监测
简单、经济
要求医护人员熟知患者医嘱处方药量、 服用方法及每次给药日期，不能证实减 少的药物是否真正全部被患者所服用， 可能高估依从性
01 多重用药概述
同一名患者同时应用多种药物或过多数量的药物
03 用药合理性
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024版)解读PPT课件
药品监管政策优化
针对老年人常用药物，加强药品质量监管，确保药 品安全有效，降低不良反应发生率。
医保政策倾斜
医保政策逐步向老年人倾斜，提高老年人用 药的医保报销比例，减轻经济负担。
医保支付方式改革趋势
案例二
老年人药物不良反应处理。介绍一位老年患者在用药过程 中出现不良反应的案例，分析原因并给出处理建议，强调 监测与及时干预的重要性。
案例三
老年人合理用药教育。通过一位老年患者成功掌握合理用 药知识的案例，说明对患者进行用药教育的必要性和有效 方法。
实践经验总结
建立多学科协作团队
组建由医生、药师、护士等组成的团队，共同负责老年患者的多重用药管理，确保用药安 全。
提高诊疗水平。
跨学科合作
鼓励医学、药学、护理等多学科合 作，共同为老年人提供全方位、个 性化的用药指导。
健康教育普及
通过各类健康讲座、宣传活动等形 式，向老年人普及合理用药知识， 提高自我保健意识。
未来发展方向预测
智能化用药管理系统
研发智能化用药管理系统，实现老年人用药付费
针对老年人常见病、多发病，推行按病种付费方 式，提高医保资金使用效率。
医保智能监控
借助信息化手段，对老年人用药进行实时监控， 防止滥用药物、不合理用药等行为。
医保与医药联动
加强医保与医药行业的联动，优化药品采购与配 送流程，确保老年人及时获得所需药物。
专业技术培训推广计划
医学专业培训
针对医务工作者，开展老年人多 重用药评估与管理的专业培训，
推动行业发展
通过国内外相关指南的比较与借鉴，本共识有望推动我国老年人 多重用药评估与管理领域的进一步发展。
老年人多重用药照护问题的评估与具体干预措施
老年人多重用药照护问题的评估与具体干预措施1. 引言老年人多重用药照护问题是当前医疗领域面临的重要挑战之一。
随着人口老龄化的加剧，老年人患慢性疾病的比例逐渐增加，他们常常需要同时服用多种药物。
然而，多种药物之间的相互作用可能导致副作用的增加，甚至危及患者的生命。
因此，评估老年人的多重用药情况，并采取相应的干预措施，具有重要的临床意义。
2. 多重用药情况的评估2.1 医学历史通过询问患者的医学历史，包括过去的疾病历史、手术史和药物使用史等，了解患者曾经接受过哪些药物治疗。
### 2.2 药物清单与患者共同整理一份药物清单，包括处方药、非处方药、保健品和补充剂等。
根据药物清单，评估患者当前的多重用药情况。
### 2.3 药物相互作用针对患者的药物清单，使用药物相互作用查询工具，评估不同药物之间的相互作用情况。
特别注意潜在的严重相互作用，如药物之间的药代动力学相互作用和药物之间的药效学相互作用等。
### 2.4 药物剂量和频率评估患者当前药物的剂量和频率，判断是否存在重复、超量用药或不当用药的情况。
3. 多重用药照护的具体干预措施3.1 优化用药方案根据评估结果，与患者共同制定最优化的用药方案。
包括减少药物种类、合理调整剂量和频率等。
优化用药方案可以避免药物相互作用，减少不必要的药物使用，从而降低患者的药物负担和不良反应的风险。
### 3.2 监测药物疗效和不良反应对于老年人多重用药的患者，应定期监测药物疗效和不良反应。
根据患者的症状和体征变化，调整用药方案，确保药物治疗的安全和有效。
### 3.3 定期复查和随访老年人多重用药的患者应定期复查和随访。
复查包括药物浓度监测、肝肾功能评估、心电图、血压监测等。
根据复查结果，及时调整用药方案；随访包括了解患者用药情况、疗效评估、不良反应监测等。
### 3.4 医患沟通和健康教育医生应与患者及其家属进行充分沟通，解释多重用药的风险和干预措施的重要性。
老年患者多重用药管理的最佳证据总结
老年患者多重用药管理的最佳证据总结老年患者多重用药管理的最佳证据总结患有多种慢性疾病的老年患者往往需要同时使用多种药物进行治疗，这就涉及到老年患者多重用药的管理问题。
合理的药物治疗可以提高老年患者的生活质量，减少并发症的风险，但不当的多重用药管理则可能导致药物相互作用、药物副作用的增加，甚至造成药源性损伤。
本文将综合分析当前相关研究并总结最佳证据，为老年患者多重用药管理提供指导。
一、建立全面的药物记录体系多重用药是老年患者用药管理的核心问题。
为了更好地管理老年患者的药物治疗，建立全面的药物记录体系非常重要。
医疗机构可以建立电子病历系统，将老年患者的用药情况纳入数据库，包括用药剂量、频次、用药时间等信息，确保医生、护士和药师在不同环节都能及时获取到准确的用药信息。
二、合理的药物选择和用药方案老年患者由于生理功能衰退、药代谢能力下降，对药物的吸收、分布和排泄存在差异，因此在药物选择和用药方案上应更加慎重。
临床医生应针对老年患者的具体情况，综合考虑药物的疗效、安全性和耐受性，选择适合的药物。
同时，应避免重复用药和不必要的药物，以降低用药负担和不良反应的风险。
三、定期评估和调整用药方案老年患者的病情进展和生理状态会不断变化，因此用药方案也需要定期评估和调整。
医生应定期对老年患者进行全面的药物评估，包括疗效的评价、不良反应的监测等，根据评估结果调整用药方案，确保药物治疗的有效性和安全性。
四、加强药物监测与教育老年患者在用药过程中需要加强对药物的监测与教育。
医疗机构应建立药物监测制度，定期对老年患者的药物治疗进行监测，包括药物浓度测定、药物相互作用检测等，及时发现并解决药物相关的问题。
同时，医生和药师应对老年患者进行用药教育，包括正确用药的时间、剂量、副作用的预防和处理等方面的知识，提高老年患者对药物治疗的依从性。
五、强化团队合作，形成多学科管理模式老年患者多重用药的管理需要多学科的合作，形成全方位、全过程的管理模式。
老年人多重用药安全管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共识一、本文概述随着人口老龄化的加剧，老年人的健康问题日益受到社会的广泛关注。
多重用药作为老年人常见的医疗现象，不仅涉及到药物间的相互作用，还可能增加不良反应的风险，对老年人的健康构成潜在威胁。
为此，我们组织专家团队，结合国内外最新研究成果和临床实践，制定了《老年人多重用药安全管理专家共识》。
本文旨在为医务人员提供一套系统的、科学的、实用的老年人多重用药管理策略，以提高老年人的用药安全性和生活质量。
我们将从多重用药的定义、老年人多重用药的现状和问题、多重用药的风险评估、药物重整与简化用药、患者教育与随访等方面进行全面阐述。
我们还将关注老年人常见疾病的药物治疗原则，以及特殊情况下（如认知功能障碍、肾功能不全等）的用药注意事项。
希望通过本文的共识，能够为医务人员提供一个明确的多重用药管理框架，指导他们在实践中更好地为老年人提供安全、有效的药物治疗服务。
我们也期待通过广泛传播和应用本文的共识，推动老年人多重用药管理水平的提升，为老年人的健康福祉贡献力量。
二、老年人多重用药的定义与评估随着人口老龄化的加剧，老年人多重用药问题日益凸显。
多重用药（Polypharmacy）通常指的是患者同时使用多种药物，这一现象在老年人群中尤为普遍。
由于老年人往往患有多种慢性疾病，需要同时服用多种药物来进行治疗，因此多重用药的定义在老年医学中尤为重要。
在《老年人多重用药安全管理专家共识》中，我们将老年人多重用药定义为：老年人同时使用≥5种不同的药物，包括处方药、非处方药、草药和其他补充剂。
这一定义旨在强调老年人多重用药的普遍性和复杂性，以便更好地进行药物管理和安全使用。
对老年人多重用药的评估是确保用药安全的关键步骤。
评估内容应包括以下几个方面：药物种类和数量：详细记录患者正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药、草药和其他补充剂。
了解患者的药物种类和数量，有助于发现潜在的药物相互作用和不良反应。
药物相互作用：评估不同药物之间是否存在相互作用，包括药代动力学相互作用和药效学相互作用。
全文解读：老年患者衰弱评估与干预中国专家共识
全文解读：老年患者衰弱评估与干预中国专家共识一、背景与意义随着人口老龄化的加剧，老年患者衰弱问题日益凸显。
衰弱是一种复杂的临床状态，表现为多种生理、心理和社会因素的相互作用。
准确评估老年患者的衰弱状况，并进行针对性的干预，对于改善其生活质量、降低医疗成本具有重要意义。
为此，我国老年医学专家共同制定了《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》，旨在为临床医生和相关从业人员提供一套科学、实用的衰弱评估与干预指导方案。
二、衰弱评估2.1 评估方法《共识》推荐采用多维度评估方法，包括：- 临床评估：通过病史询问、体格检查等方式，了解患者的生理状况、疾病史等。
- 工具评估：使用专门设计的评估工具，如简易衰弱评估量表（FFS）、营养风险筛查工具（NRS）等，对患者的衰弱程度进行量化评估。
- 生物标志物评估：通过检测血液、尿液等生物样本中的生物标志物，对患者的衰弱状况进行生物学评估。
2.2 评估时机《共识》建议在以下时机进行衰弱评估：- 老年患者入院时，以了解其初始衰弱状况。
- 老年患者病情变化时，以及时发现衰弱的变化，调整治疗方案。
- 老年患者出院时，以评估其出院时的衰弱状况，为后续随访和干预提供依据。
三、衰弱干预3.1 干预原则《共识》提出了衰弱干预的四大原则：- 个性化干预：根据患者的具体病情、衰弱程度和需求，制定个性化的干预方案。
- 多学科合作：涉及老年医学、康复医学、营养学、心理学等多个学科，共同参与衰弱干预。
- 综合干预：采用多种干预手段，如药物治疗、康复训练、营养支持等，以达到最佳干预效果。
- 持续干预：衰弱干预应是一个持续的过程，需长期随访和调整干预方案。
3.2 干预措施《共识》推荐以下干预措施：- 药物治疗：如针对营养不良、骨质疏松等衰弱相关疾病的药物治疗。
- 康复训练：包括物理治疗、康复护理等，以提高患者的生理功能。
- 营养支持：根据患者的营养状况，给予相应的营养支持和调理。
- 心理干预：针对患者的心理问题，如焦虑、抑郁等，进行心理疏导和干预。
我院老年科门诊患者潜在不适当用药评价及改进对策
而 共病 、 多药共用 、 机 体 功 能下 降等 使 得 老 年 患 者
成 为药物 不 良反应 的主要受 害 者 。
２ ０ １ ５年 我 国初 步 建立 了符 合 我 国 国情 的 老年
人潜 在 性 不适 当用 药 （ ｐ ｏ ｔ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｌ ｙ ｉ ｎ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ｐ ｒ ｉ ａ ｔ ｅ ｅｅ ｒ ｄ — ｉ ｅ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｐ Ｉ Ｍ） 标准 ． 用 以规 范 老 年 人用 药 不 当行 为 ，
随着 中 国老龄 人 Ｖ ｌ 的数量 和 比例 的不 断 增加 ，
２ ． １ ） 种， 多 药联 用 ≥５种 ， 占比 ２ ７ ． ６ ５ ％。
老年 病 发病 率 逐渐 升 高 。作 为 特殊 的患 病 群 体 ， 老
年 患者 常 患有 多种 慢 性 疾病 ，同 时服 用多 种 药 物 ．
年 我 国 出版 的 《 老 年人 潜 在性 不 适 当用药 目录》 为
依据， 对 老年 患者 的用 药潜 在风 险情 况进 行评 价 。
２ 结 果
２ ． １ 患者基 本资 料 在调 查 的 ３ ４ ７ ６张 处方 中 ， 平 均 年龄 （ ８ ２ ￣ ７ ） 岁， 平 均罹患疾病 （ ２ ． ９ ＋ １ ． ６ ） 种， 平 均联合用药数 （ ４ ． ２ ±
形式 导 出相 关 资料 ，获 取我 院 ２ ０ １ ６年 ６月 老年 科
特 约 门诊 处 方 共计 ３ ４ ７ ６张 。研 究对 象 的纳 入标 准 为年 龄 ≥６ ０岁 、 所有 老年 科特 约 门诊患 者 。
（ Ａ级 ） 药 物 作 为优 先警 示 药 物 ， 提 示 临床 医生 和 药 师对其 中药 物进 行优 先调 整 。 该 目录 就药 物本 身 风 险作 出评价 ， 列举 了每 种 药 物 的风 险点 及用 药 建议 ， 但 对 于 与疾 病 相关 的潜 在性 不 适 当用 药 ， 以及 标 准 中未 包 含 的其 他不 适 当 用药 未 能涉 及 ， 同时也 未 能 给 出具 体 防范措 施 和替 代 治疗 方 案 。 因此 ， 需 要 临床 医生 和 药 师 在 工 作 中
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院前口服药物如下：
格列本脲 氯沙坦 环苯扎林 奥昔布宁 辛伐他汀 美托洛尔 阿斯匹林
住院期间，加用
胺碘酮 氯吡格雷
出院时，为正常窦性心律且未诉其它不适
出院后2周
患者跌倒2次 出现两次低血糖反应 出现嗜睡 血压较平时偏低 出现便秘和口干症状 肌肉疼痛
为什么？
今天的内容
老年人用药现状 多药共用带来的危害 如何简化与合理使用药物 如何避免药物的相互作用
不适当药物
长期应用刺激性泻药：比沙可定、 美鼠李皮（在用阿片类药时例外） 胺碘酮 胍乙啶 呋喃旦啶 多沙唑嗪 甲基睾丸素 短效硝苯地平 可乐定 矿物油 西咪替丁 利尿酸 干甲状腺片 安非他命 呱醋甲酯、减食欲药除外 雌激素 加重肠功能紊乱
理由
严重等级
高
Q‐T↑，诱发Tdp；老年人疗效差 OH；有较安全替代药物 肾损害，有替代药物 低血压、口干、尿路问题 前列腺增生、心脏问题 低血压、便秘 OH，CNS副作用 误吸；有更安全替代药物 精神紊乱等CNS副作用 低血压、体液失衡；有更安全替代药物 心脏副作用；有更安全替代药物 CNS兴奋剂 致癌（乳腺、子宫）；缺乏心脏保护作用
高血压 冠心病 一人5种病 糖尿病 胆石症（无症状） 前列腺增生（无症状）
√ √ √ × ×
五种药物原则—怎样执行？
（3）抓主要矛盾，选主要药物治疗
提高生活质量药物 改善预后药物 抗抑郁药、止痛药 倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、 ACEI(心衰)
（4）选一箭双雕的药物 β阻滞剂、钙抗剂 α阻滞剂 （5）重视非药物治疗 饮食 运动 心理
*Beers MH. Arch Internal Med. 2012
“If medication related problems
were ranked as a disease, it would be the fifth leading cause of death in the US!” 药物相关性问题引起的死亡，是美 国第五大死亡原因！
产生或加重抑郁
高 高 高 高 高 低 高
CNS兴奋剂（右旋安非他命、呱酯甲 食欲↓ 酯、甲基苯丙胺、苯异妥因、百忧解） 短中效苯二氮卓类、三环类抗抑郁剂 （丙咪嗪、多噻平、阿米替林） SSRI（百忧解、赛乐特、喜普妙、左 洛复、氟伏沙明） 安非他酮 奥氮平 长效苯二氮卓类（利眠宁、安定、夸 西泮、哈拉西泮、二甲氯氮卓），βB （心得安） CCB，抗胆碱能、三环抗抑郁剂（丙 咪嗪、多噻平、阿米替林） 共济失调，精神运动 受损、昏厥、跌倒 引起或加重SIADH ↓癫痫阈值 刺激食欲，体重↑ CNS副作用，抑制呼 吸 便秘↑
老年人常用的药物
心血管药物 降压药 止痛药 镇静药 抗炎药 胃肠道药物
为什么老年人用药多？
老年人合并多种疾病
心血管疾病 关节炎 胃肠道疾病 泌尿系统疾病
多科会诊 使用非处方药物及补药
多药共用-定义
多药共用（Polypharmacy） 超指征超剂量的使用
5 种以上或 7种以上
今天的内容
老年人用药现状 多药共用带来的危害 如何简化与合理使用药物 如何避免药物的相互作用
压力性尿失禁
αB（多沙唑嗪、呱唑嗪、特拉唑嗪）、 多尿、尿失禁↑ 三环抗抑郁剂（丙咪嗪、多噻平、阿米 替林）、抗胆碱能、长效苯二氮卓类 三环类抗抑郁剂（丙咪嗪、多噻平、阿 米替林） 减充血剂、茶碱、呱酯甲酯、MAOI、 安非他命 胃复安、传统抗精神病药、他克林 Q‐T↑、致心律失常 CNS兴奋剂效应 抗多巴胺/胆碱能效应
（一）受益原则
1、为什么要采用受益原则
发生率高 老年人ADR 危害大 死亡率高
老年人用药必须 权衡利弊，遵守 受益原则
2、如何执行受益原则
要有明确的适应证 要求用药的受益/风险>1 选择疗效确切而毒副作用小的药物 避免应用老年人不宜使用的药物
Beers Criteria
Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults 预防老年人的药物不良反应，使用最广泛 1991——1997——2003——2012 2012年11位多学科专家小组参与制定 全部遵循循证医学的原则制定
老年人避免应用的药物（Beers，2003）
不适当药物
消炎痛 肌松剂和解痉剂：美奈巴莫、 肌 安宁、氯唑沙宗、美他沙酮、环 苯扎林、奥昔布宁(缓释剂例外) 氟西泮（氟安定） 阿米替林及其复方制剂 多噻平 眠尔通 短效苯二氮卓类剂量:劳拉西泮>3mg 奥沙西泮>60mg、阿普唑仑 >2mg 替马西泮>15mg、三唑仑>0.25mg 长效苯二氮卓类： 利眠宁及其复方制剂、地西泮、 夸西泮、哈拉西泮、二钾氯氮卓、 双异丙吡胺 地高辛（>0.125mg/d，治疗Af例外）
预期寿命: 男性 (年)
年龄 健康
70 18.0 12.4 6.7
75 14.2 9.3 4.9
80 10.8 6.7 3.3
85 7.9 4.7 2.2
90 5.8 3.2 1.5
95 4.3 2.3 1.0
平均
衰弱
预期寿命: 女性 (年)
年龄 健康
70 21.3 15.7 9.5
75 17.0 11.9 6.8
*Beers MH. Arch Internal Med. 2003
今天的内容
老年人用药现状 多药共用带来的危害 如何简化与合理使用药物 如何避免药物的相互作用
22
老年人用药六大原则
用不用药？ 用几种药？ 用多大量？ 出现不适？ 用药多久？
受益原则 五种药物原则 小剂量原则 暂停原则 及时停药原则
理由
在NSAID中，产生CNS副作用最多 老年人难以耐受副作用(抗胆碱能、镇静、虚弱)，使用 老年人能耐受剂量而疗效可
严重等级
高 高
老年人T1/2长（几天），镇静时间久，跌倒和骨折↑； 如需要，中短效制剂更可取 较强抗胆碱能和镇静效应，不是老年人首选抗抑郁药 较强抗胆碱能和镇静效应，不是老年人首选抗抑郁药 久用易成瘾，需缓慢停药 老年人对苯二氮卓类敏感性高，小量既有效又安全，每 天剂量不超过建议剂量
滥用药已成为我国医疗负担过重的主要原因 抗生素、解热镇痛药、中药、补药、激素
国外老年人用药概况
100 90 80 70 百 60 分 50 比 40 30 20 10 0
瑞典
荷兰
美国
意大利
加拿大
爱尔兰
Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155
7
今天的内容
老年人用药现状 多药共用带来的危害 如何简化与合理使用药物 如何避免药物的相互作用
8
滥用药物已成为看病贵的重要原因
中国卫生经费 1990 2000 743亿元 4764亿元
药费占卫生经费比例 英国 美国 加拿大 中国 8.8% 13.8% 13.5% 50~60%
10年↑6+倍，远远超过国民生产 总值的增长幅度
四川省医师协会老年医学培训班讲课(2012.8.19)
老年多重用药 的评估与干预
四川大学华西医院老年科 岳冀蓉
yuejirong11@
病 案
75岁老年女性,在家独居 糖尿病史，小便失禁，1年前非ST段抬高心肌梗 死病史，高脂血症，长期颈部肌肉痉挛疼痛 因出现新发房颤，再一次发生心肌梗死入院， 入院后安置支架
老年人用药种类
6 5 种 4 类 数 3 量 2 1 0 美国 瑞典 台湾 意大利
Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155
流行病学
2/3 护理院老人每天使用药物超过3 种
平均每人每天使用超过7种药物
老年人每天消耗处方药品超过$30亿
高 高 高 低 高 高 低 高 低 低 高 高
低
老年特定病症避免应用的药物（Beers，2003）
疾病（症状） 心衰 高血压 胃十二指肠溃疡 癫痫 膀胱流出道梗阻 不适当药物 丙吡胺，含钠高的药物 苯丙胺醇、伪麻黄素 减肥药、安非他命 NSAID、ASP>325mg 氯氮平、氯丙嗪、甲硫哒嗪、氨砜噻吨 抗胆碱能、抗组胺、解痉剂、肌松剂、 奥昔布宁、泌尿灵、抗抑郁剂、减充血 剂、托特罗定 溃疡恶化 ↓癫痫阈值 ↓尿流量率、膀胱潴 留 高 高 高 理由 负性肌力，体液潴留， 心衰↑ ↑血压 严重等级 高 高
高血压+心绞痛 高血压+前列腺肥大
（三）小剂量原则
>成年人剂量→松果体素 40~50岁 1~3mg/d 51~65岁 3~4.5mg/d > 65岁 4.5~6mg/d 老年人药物剂量 =成年人剂量→维生素、微量元素、 消化酶类、微生态制剂
<成年人剂量→其他所有药物
（四）暂停原则
1 .为何推荐暂停原则 老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要 随时警惕ADR的发生 一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的 处理措施 避免用一种药物治疗另一种药物的副作用
高 高 高 高 高
老年人T1/2长（几天），镇静时间长，跌倒和骨折↑； 如需要，中短效制剂更可取
高
负性肌力强，诱发老年人心衰；抗胆碱能强 老年人肾功能↓，毒性↑
高 低
不适当药物
短效潘生丁(长效制剂例外，人工瓣膜例外) 甲基多巴及其复方制剂 利血平>0.25mg 氯磺丙脲 胃肠解痉剂：双环维林、莨菪碱、普鲁本 辛、颠茄生物碱 抗胆碱能和抗组胺药：扑尔敏、苯海拉明 羟嗪、赛庚啶、异丙嗪、卜敏宁、右氯苯拉敏 苯海拉明 硫酸亚铁（>325mg/d） 所用巴比妥类（鲁米那治疗癫痫除外） 哌替啶（度冷丁） 噻氯匹定 非选择性NSAID：大量、久用T1/2长、 萘普生、 奥沙普嗪、炎痛喜康 氟西汀（百忧解） OH 心动过缓、抑郁↑