新技术新项目审批表(1).docx
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
附件2
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
附件3
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表项目名称：
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
申报科室： 科主任签字： 年 月 日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日
院伦理委员会意见
签字：
年 月 日
院学术委员会意见
签字：
年 月 日
备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间： 年 月---年 月
开展病例：（共计 例）
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年 月 日
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
附件1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间 年 月━年 月
负责人姓名
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类 二类
三类
新技术、新项目审批表
新技术新项目申请审批书项目名称：深刺人迎穴为主治疗交感型颈椎病项目类别：第Ⅳ类申请科室：针灸科项目负责人：沙玉奇申请日期：2013.01肥城市中医医院填表说明一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。
二、“项目类别”分为以下四类：第Ⅰ类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第Ⅱ类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第Ⅲ类国外已开展而国内尚未使用的新技术；第Ⅳ类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。
三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。
填写时请在旁边“口”内以“√”表示。
四、可行性报告应包括以下内容：1.项目的内容、目的、意义及创新之处等；2.立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险处置预案；5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。
五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：1.项目合法性的相关证明材料；2.知情同意书；3.第Ⅲ类、第Ⅳ类技术需提交有关检索报告及技术资料；4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。
（一）项目组人员情况1.职称及学历结构2.人员具体信息(1)项目负责人（2）项目主要人员A（3）项目主要人员B（3）项目主要人员C（4）项目主要人员D3.项目第一操作者的最低资质限定（二）可行性论证报告（可另附页）（三）审批意见。
新技术新项目审批登记表
年月日
填表说明：
1、本审批登记表及要求的其他资料，均需要提交一式两份，一份交医务处，一份批复后由科室存档；
2、需要签署知情同意书的新技术新项目，交表时请附知情同意书模式；
3、需要附本项目的查新报告。
新技术新项目审批登记表
申请科室：
申报时间：年月日
项目名称
该技术或项目
目前国内外、
省内外开展
情况
开展该技术或
项目必备的条
件及准备情况
(另附可行性报
告)
科室意见
科室主任签字（盖章）：
年月日
医务处意见
医务处处长签字（盖章）：
年月日
医疗技术管理委员会意见
主任委员/副主任委员签字（盖章）：
年月日
医学伦理委员
会审批意见
新技术申报审批表1
保山市第三人民医院关于严格执行新技术新项目授权及技术操作授权的通知
为进一步规范我院新医疗技术申请及管理工作，落实我院《新技术、新项目准入管理制度》及操作人员授权的相关制度，经我院医疗质量与安全管理委员会研究决定自2015年5月起对我院新进的技术项目及设备严格执行新技术的相关管理规定，各科室应严格填写新技术相关申请表格，各职能科室及医院组织严格遵循相关授权制度予以授权。
附件1保山市第三人民医院新技术新项目开展申请表
附件2保山市第三人民医院伦理委员会新技术、新项目伦理委员会审核表
附件3保山市第三人民医院新技术新项目审批表
附件4保山市第三人民医院医疗技术人员操作授权申请审核表
保山市第三人民医院医务科
2015年6月2日
附件1：保山市第三人民医院
新技术新项目开展申报表
保山市第三人民医院医学伦理委员会医疗技术审核表
注:此表一式两份，一份科室留存，一份交医务科备案
保山市第三人民医院新技术新项目审批表
保山市第三人民医院医疗技术人员操作
授权申请审核表
注：此表一式两份,一份科室留存，一份交医务科备案
保山市第三人民医院医疗技术操作集体授权表
注：1。
群体授权适用于需要科室授权人员超过10人；2.此项集体授权只适用于一类技术项目；3.此表一式两份,科室与医务科各保留一份。
医疗新技术新项目准入审批表
主任委员签字：
年日
泰安市中心医院
医疗新技术新项目准入审批表
序号
(由委员会统一填写)
申请科室
项目名称
项目分级及级别
院级□省级□国家级□国际级□
一级□二级□三级□
项目负责人
申报时间
年月日
医疗技术
临床应用
管理委员会
审批意见
经****年**月***日召开的医疗技术临床应用管理委员会委员投票审核后，审批意见如下：
该项新技术申报材料齐全，与现有同类技术相比具有一定的先进性，基本具备了开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件，同意在临床进行试用，在试用期间应做到以下几点：
1、严格按照《泰安市中心医院医疗新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好知情同意及签署知情同意书工作。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。
4、具备该项技术应有的应急措施。
XXX医院拟开展新技术新项目审批表
科 室：年 度：编 号：
新技术
新项目名称
乙肝Pre-S1抗原检测
技术类型
引进型【√ 】 改进型【】 创新型【 】
技术负责人
(限报3人)
XXX XXX XXX
拟开展时间
年
（科学性、安全性、创新性、有效性、效益性）
技术项目概况及创新点
一、Pre-S1抗原是乙型肝炎病毒外膜蛋白的组成成分，它存在于完整的病毒颗粒(Dane)及管状颗粒的表面,具有很强的亲水性和免疫原性,其21-47肽段是HBV与肝细胞的结合位点，在HBV附着和侵入肝细胞机制中起重要作用。
科室
意见
科主任签字：
年 月 日
医务处
意见
主任签字：
年 月 日
院学术Байду номын сангаас员会意见
主任签字：
年 月 日
Pre-S1抗原是急性乙型肝炎的早期诊断指标。Pre-S1抗原在转氨酶升高前即可查出，在体检和献血员中加查Pre-S1抗原，可起到疾病的早期诊断和尽早切断传染源的重要作用。
Pre-S1抗原的测定采用酶免检测方法，操作简单，价格低廉，适于做常规检测。
二、 具有良好的经济效益和社会效益。
Pre-S1抗原的测定每次收费30元，预计每天30人次，年收入预计为：30*30*30*12=324000元。
Pre-S1抗原是反映HBV的感染与复制状况的一个良好指标。与HBV-DNA、HBeAg检测率高度符合，提示Pre-S1抗原可作为HBeAg和HBV-DNA检测的补充和对照。通过检测Pre-S1抗原能较为准确的反映病毒在机体内的复制状况。
Pre-S1抗原的检测有利于对乙肝预后及药物疗效的判断。Pre-S1抗原含量低者较Pre-S1抗原含量高者对干扰素的治疗更敏感。急性乙型肝炎患者Pre-S1抗原阴转越早，预后越好，是病毒清除的最早迹象，反之，Pre-S1抗原持续阳性，将发展至慢性肝炎。若Pre-S1抗原持续阳性，提示病毒在机体内继续复制，更容易进展为肝硬化，甚至肝癌。
[医院]新技术新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本
![[医院]新技术新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本](https://img.taocdn.com/s3/m/cd581f5c7e21af45b307a856.png)
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年 月 日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室： 科主任签字： 年 月 日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日
院伦理委员会意见
签字：
年 月 日
院学术委员会意见
签字：
年 月 日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间： 年 月 --- 年 月
开展病例：（共计 例）
病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间 年 月 ━ 年 月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类 二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备 可选
重点项目
必备 可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XX科 xx 项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016 年）
（二）广州市花都区第二人民医院
新技术、新项目申请审批表
申报科室：项目主要负责人：联系电话：新技术 / 新项目名称：
新技术分类：国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展拟开始执行时间：年月日
国内、外开展情况：
开展项目的依据：
临床意义：
拟采用的方法：
可能出现的副作用及应对措施：
所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：
仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：
拟收费标准：元/ 次，并附成本核算清单。
项目负责人签名：科室主任签名：
申报日期：年月日申报日期：年月日医务部意见：
盖章：年月日技术准入审批委员会意见：
主任签名：年月日
1、项目负责人
姓名性别出生年月
伦理委员会意见：
签名：年月日财务部审核意见：
签名：年月日院长意见：
签名：年月日
（三） XX新技术可行性报告
（四） XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
学历、学位职称职务
专业专长
执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
2、项目主要人员（1）
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业专长
执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
2、项目主要人员（2）
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业专长
执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
2、项目主要人员（3）
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业专长
执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
（六）新技术、新项目追踪评价表科室项目负责人联系电话新技术新项目名称
开展时间
评价时间
开展例数
成功例数成功率临失败例数失败率床
治愈例数治愈率疗
效好转例数好转率评
未愈例数未愈率估
死亡例数死亡率
发生不良反应例数
阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）不良反应发生率:
签名：
年月日
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表
新技术、新项目名称：
开展时间：
开展情况总结：（可另纸书写）
申请理由：
已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成
熟，可以转为常规技术。
项目负责人签名：时间：
主管部门意见：
签名盖章：时间：
学术委员会意见：
签名：时间：。