新技术新项目审批表(1).docx

XX科 xx 项目

新技术、新项目准入材料

（一）目录

1、新技术、新项目申请表

2、新技术、新项目可行性报告

3、新技术、新项目诊疗操作规范

4、新技术、新项目人员资质准入情况表

5、新技术、新项目追踪评价表

6、新技术、新项目转常规技术申请表

（2016 年）

（二）广州市花都区第二人民医院

新技术、新项目申请审批表

申报科室：项目主要负责人：联系电话：新技术 / 新项目名称：

新技术分类：国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展拟开始执行时间：年月日

国内、外开展情况：

开展项目的依据：

临床意义：

拟采用的方法：

可能出现的副作用及应对措施：

所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：

仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：

拟收费标准：元/ 次，并附成本核算清单。

项目负责人签名：科室主任签名：

申报日期：年月日申报日期：年月日医务部意见：

盖章：年月日技术准入审批委员会意见：

主任签名：年月日

1、项目负责人

姓名性别出生年月

伦理委员会意见：

签名：年月日财务部审核意见：

签名：年月日院长意见：

签名：年月日

（三） XX新技术可行性报告

（四） XX新技术诊疗操作规范

（五）新技术、新项目人员资质准入情况表

学历、学位职称职务

专业专长

执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员（1）

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长

执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员（2）

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长

执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员（3）

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长

执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

（六）新技术、新项目追踪评价表科室项目负责人联系电话新技术新项目名称

开展时间

评价时间

开展例数

成功例数成功率临失败例数失败率床

治愈例数治愈率疗

效好转例数好转率评

未愈例数未愈率估

死亡例数死亡率

发生不良反应例数

阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）不良反应发生率:

签名：

年月日

（七）花都区第二人民医院

新技术、新项目转常规技术项目申请表

新技术、新项目名称：

开展时间：

开展情况总结：（可另纸书写）

申请理由：

已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成

熟，可以转为常规技术。

项目负责人签名：时间：

主管部门意见：

签名盖章：时间：

学术委员会意见：

签名：时间：