慢性病管理培训资料(精)

1991 2002
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
NCCD
35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） RR中国 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)
12 10 8 6 4.1 4 1.6 2 0
SBP <110 110DBP <75 75人数比例(%) 21 20 1208021 1308511 1409013 150955 1601004 1701052 180110-
公共卫生项目管理服务的种类
• 1、原发性高血压； • 2、糖尿病；
高血压病管理
（原发性高血压）
血压形成的因素
• 心脏因素、
• 血管因素、 • 血管内容物的因素
高血压病的诊断
卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 盟
中国高血压联
高血压定义
• 高血压定义为：在未使用降压药物的情况
下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步 将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非 同日测量2-3次来判断血压升高及其分级， 尤其对于轻、中度血压升高。
项目目标

项 目 目 标
► 指导辖区内居民控制血压、血糖水 平，对明确诊断者进行登记规范管
理，实现关口前移，重心下移。
项 目 目 标
►
掌握个体高血压、糖尿病
患者情况，建立健康档案， 规范管理。
项 目 目 标
►
在专业机构指导下对慢性
病患者进行随访治疗和康 复指导服务。
服务对象
• 辖区内原发性高血压和糖
脑卒中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高 盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧 张。
第三节
高血压治疗
（一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
2 非药物治疗有轻度降压作用 3 具体内容：
合理膳食 适量运动 戒烟限酒 限盐少脂 控制体重 心理平衡
非药物疗法内容和目标
• 卫生行政管理部门组织每年一度的考核 • 考核内容：管理人数，管理率，规范管理
率，人群知晓率，治疗率、控制率 • 原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进 • 如完成70%随访次数为考核合格
基层指南总结
• 高血压危害大；降压治疗效果好； • 提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的 • • • • • • •
内容
减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒 心理平衡
目标
每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
主要任务； 测量血压，利用各种机会把高血压检测出来； 诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层； 治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标； 管理：科学分级管理：重点管理高危患者 预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次 双向转诊：维护患者利益，互利合作 考核评估：因地制宜，促进工作
高血压防治总体思路
2000万人
大医院 10%
城镇社区 30% 农村 60%
1.2 亿人
6000万人
我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村
基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军
18岁以上成人按不同定义分级
• 分类 • • • • • • • •
（mmHg） 正常血压 正常高值 89 高血压： 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 收缩压（mmHg） 舒张压
11.8
7.9
4.8 2.5 3.2
2.1
1.0
3
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因 素 (WHO) 归因危险度）
SBP>115mmHg 胆固醇>3.8mmol/L 水果和蔬菜<600g/day 体重指数>21kg/m2 烟草 不活动 Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects 45% 28% 16% 15% 12% 11%
测量血压→诊断评估→治疗管理→血压达标
标准
国际
条件
因地制宜
规范
安全有效
目标
＜140/90
谢
谢！
高血压患者的规范管理和考核
•规范管理
实行首次门诊测血压制度，一人 一档案，一年一次体检（一般体检） 四次随访，必须测血压、血糖，及 时更新档案，记录完整不缺项，无 逻辑错误。
高血压患者的规范管理和考核
• 随访要求:一年四次随访，每次随访如实
记录不缺项，并预约下次随访时间，随访
时信息记录要一致，及时更新。
⑴ 高血压2 级 ⑵ 高血压 1 级 伴 RF 1-2个 或
高危
⑴ 高血压 3 级 或 ⑵ 高血压1 级或 2级 伴RF≥3个 或 （3）靶器官损害 或 （4）临床疾患
分层 项目 要点
简化危险分层项目的内容： 分层 项目 分层 项目 内容 高血压分级
（SBP/DBP）
危险因素 （RF） · 年龄≥55岁 ·吸烟 · 血脂异常 ·早发心血管家族史 ·肥胖 ·缺乏体力活动
（二）高血压药物治疗
高血压药物治疗的原则：
• 小剂量开始 • 多数终身治疗、避免频繁换药 • 合理联合、兼顾合并症 • 24小时平稳降压，尽量用长效药 • 个体化治疗
•高血压的筛查 •目标人群
目标人群
• ①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：
• •
18.8%。 ②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居 民. 1次/年测量血压，对第一次发现 SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在 去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3 次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压， 同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访 表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理， 如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访 转诊结果并记录。
慢性病管理培训资料
梁园区建设社区卫生服务中心 王海军
背景
•
根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年 版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务 工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入 乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗政策，指 导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作， 切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针 对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式， 提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对 性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工 作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。
高血压患者的规范管理和考核
• 健康教育： 以全国高血压日为契机，限
制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适
量运动、心理平衡、提高人群对高血压病 的认识、控制体重、保持健康血压，以推 迟或预防高血压病的发生。
高血压患者的规范管理和考核
• 目标血压：普通高血压患者血压降至：
140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者：
150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管 病、冠心病、慢性肾病患者血压降至： 130/80mmHg。
高血压双向转诊
一 转上级医院：
1 继发性高血压
二 转回社区：
1 诊断明确
2 难治性高血压
3 伴严重并发症或病情
2 治疗方案确定
3 病情稳定
不稳定
4 需要协助完成特殊化
验检查的
高血压管理工作考核
靶器官损害 ⑻ · 左室肥厚 · 颈动脉增厚 · 肾功能受损
临床疾患 · 脑血管病 · 心脏病 · 肾脏病 · 周围血管病 · 视网膜病变 · 糖尿病
1级：140-159 / 90-99 2级：160-179 / 100-109 3级：180/ 110
高血压防治的基本理念
1. 高血压是可控的，绝大多数需长期治疗; 2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者
收缩压大于 115mmHg 45%
胆固醇超过 3.8mmol/L 28%
烟草12％
高血压的危害
脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加
血压水 平升高
心力衰竭发病和死亡增加
肾脏疾病发生危险增加
大动脉及周围动脉病变危险增加
1/10万人
我国城市居民主要疾病死亡率变化
250 200 150 100 50 0 1990 1995 2000 2005(年) 心脑血管病 肿瘤 呼吸病 损伤/中毒 消化病 传染病
高血压患病率持续增长
20 15 10
5.11 7.73 7.5
现患率
标化现患率
13.58 9.4
17.65 12.3
5 0 1959 1979 1991 2002
NCCD
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 知晓率 服药率 12.1 6.1 2.8 控制率 26.3 30.2 24.7
规范血压的测量
•
医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式 电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测 压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上 2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂 和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相 为收缩压（SBP）。 以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张 压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主 动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变 调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间 1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血 压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血 压计则以显示的血压读数为准。