子宫疤痕妊娠

子宫切除术
对于经保守治疗无法 控制的大出血及没有生育 要求的妇女，可行子宫全 切术。然而，子宫全切术 仅作为CSP治疗的最后选 择。
CSP的其他治疗方法
01 双气囊导管：双气囊导管主要通过物理加压方式 有效的停止胎心搏动终止妊娠，阻止妊娠囊血供 减少出血，并且无需其他侵入性治疗。
CSP治疗
理念和原则
早终止
早清除
CSP的治疗方式
期待治疗、药物治疗、手术治疗，但尚无规范化的治疗方案。 患者的症状、体征、孕周大小、超声诊断、HCG水平、是否有生育
要求及诊疗技术等是选择治疗方案的重要参考指标。
CSP的期待治疗
生命体征平稳，没有活跃的内出血，没有明显症状，且有继续妊娠要求； 超声显示妊娠囊朝宫内生长； 有胎囊没胎芽胎心，或无存活胚胎的妊娠妇女
阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
CSP分型法
Vival 1990 年提出的，依据胚囊生长的 方法分为内生型和外生型两分法：
内生型：胚 囊 种 植 肌 层 浅 ， 胚 囊 向 宫腔方向生长，可发展为宫内活胎， 甚至足月分娩，但有前置胎盘或胎 盘植入的风险。
外生型：胚 囊植入肌层深，胚囊向 膀胱方向生长，子宫前壁肌层外凸 且菲薄，甚至消失。如继续妊娠可 发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫 破裂。
药物治疗期间应密切监测，若血HCG下降不满意，或高速低阻的血流信 号持续存在，提示患者对MTX治疗反映差，可1周后增加药物治疗次数 或改变治疗方法。
CSP的手术治疗
清宫术
对于生命体征平稳，孕周＜8周，胚囊较小、绒毛种植较浅、且瘢痕处肌壁没有明显变薄（＞ 3 mm）可在超声监视下行清宫术。
单独进行清宫术CSP并发症的发生率高达63%。
如果CSP 继续妊娠至中晚 期，则发展成胎盘植入、凶 险性前置胎盘、子宫破裂大 出血的风险大大增加。
CSP诊断依据
CSP 首选经阴道彩色多普勒超声结合经腹超声进行诊断， 诊断依据：
1. 子宫前壁瘢痕处见胎囊着床或不均质团块； 2. 子宫宫腔及颈管处未见妊娠囊； 3. 前壁瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄； 4. 彩色多普勒超声显示瘢痕处胎囊或包块周围见高速低阻血流，
超声分型法
II 型：妊娠囊部分位于瘢痕处， 部分或大部分位于子宫腔内， 少数甚至达宫底部； 妊娠囊常明显变形、拉长、下 端成锐角； 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度≤3 mm； CDFI：瘢痕处见滋养层血流 信号（低阻血流）。
超声分型法
III 型：妊娠囊着床子宫前壁 瘢痕处，向膀胱方向外凸； 妊娠囊常明显变形、拉长、下 端成锐角； 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度＜3 mm； 彩色多普勒超声显示瘢痕处胎 囊或包块周围见高速低阻血流， 阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）是最常用和有效的药物，主要包括全身用 药、局部用药、局部与全身联合用药。
CSP的药物治疗
全身给药：单次或多次肌内注射，单独MTX全身给药并发症发生率为 61.1%，但对于血HCG<5 000 IU/L，全身用药成功率高达70%～80%。
局部用药：囊内或包块内注射MTX，剂量为5~50 mg不等。提高局部药物 浓度，迅速阻断妊娠发展，促进妊娠包块吸收。
超声分型法
III 型（包块）：此型往往为 流产或术后表现，位于子宫下 段瘢痕处的混合回声（即囊实 性）包块，有时呈类实性，包 块可向膀胱方向隆起；
包块与膀胱间子宫肌层明显变 薄，甚至缺失； CDFI：包块周边见较丰富血 流信号，可为低阻血流，少数 病变也可仅见少许血流信号， 或无血流信号。
早诊断Βιβλιοθήκη 超声分型法依据残余肌层厚度以及胚囊是否凸向膀胱将 CSP 分为 I、II、III 三种类型
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超声分型法
I型：妊娠囊部分位于瘢痕处， 部分或大部分位于子宫腔内， 少数甚至达宫底部； 妊娠囊常明显变形、拉长、下 端成锐角； 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度 ＞3 mm； CDFI：瘢痕处见滋养层血流 信号（低阻血流）。
每周血清HCG检测、孕囊大小测量和监测血管形成情况
CSP的药物治疗
添加副标题 适用于生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常的患者； 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者，孕周越小，β-HCG 水平越低，
成功率越高； 在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前预处理的CSP患者； 手术治疗后血β-HCG 水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者。
联合用药：方案多种多样，MTX 肌内注射联合病灶局部注射，米非司酮口 服联合MTX 病灶局部注射，氯化钾联合MTX局部注射等，但各种方案的成 功率、血HCG下降速度、包块吸收时间等尚需积累更多经验。
CSP的药物治疗
添加副标题
MTX保守治疗，在血HCG下降至正常后，可在超声监护下行清官术， 以缩短治疗时间，减少大出血的风险。
CSP的手术治疗
可选择腹腔镜、宫腔镜、阴式手术或开腹手术进行。手术方式的选择与患者的血流动力学状态及 妊娠囊大小，以及妊娠囊植入程度等有关。
适用于生命体征平稳，血HCG值较低的患者。 宫腔镜治疗CSP安全有效，可作为首选治疗方法。腹腔镜手术治疗CSP疗效亦确切。阴式手术可
作为内镜手术的替代治疗，其创伤小，并发症少，患者恢复较快。但阴式手术由于视野小，暴露 困难，对术者操作要求高，当术中出现难以控制的大出血，确诊子宫破裂，或高度怀疑子宫破裂 时应开腹行CSP病灶切除术。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治 专家共识
中华医学会妇产科学分会计划生育学组
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CSP定义
剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）：
指早孕期（＜12 周）妊娠 囊种植于剖宫产后子宫瘢痕 处的妊娠。
是一种特殊的异位妊娠。
随着剖宫产率逐年增加， CSP 发病呈上升趋势。
为避免清宫术中大出血，可先行双侧子宫动脉栓塞术（UAE）预处理，然后72 h内在超声或 腹腔镜监视下行清宫术，彻底清除病灶，否则不仅会错失栓塞后最佳手术时机，还会造成病灶 吸收困难而再次发生大出血。
子宫动脉栓塞可以与MTX联合应用，即术前或术后肌内注射适量的MTX或在注入栓塞剂前用 适量MTX注入双侧子宫动脉内，从而降低并发症的发生风险。