妇产科超声检查指南及报告书写示范

妇产科超声检查指南及报告书写示范妇产科超声检查指南及报告书写示范第一部分妇科张晶妇科超声检查指女性盆腔超声检查。

女性盆腔超声检查有其适应征，应予掌握。

检查途径有经腹壁、经阴道、经直肠及经会阴4种。

临床常用的途径为前2种。

对未婚女性经腹壁盆腔结构显示不清者需经直肠途径检查，外阴部或阴道下段病变可经会阴扫查。

对有些患者经腹壁和经阴道途径相结合扫查。

超声检查诊断的准确性与操作者的技术、临床经验及解剖学基础知识等因素有关，检查时应遵循一定的扫查顺序，以避免漏诊。

一、检查适应征因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均为超声检查的适应征。

二、二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。

扫查时宜选择合适的头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。

经⑤实性肿物在二维切面上肿物内实性部分≥80％。

实性肿物内也可有乳头样突起突向实性肿物中的小囊内。

（3）肿物内分隔①完全分隔分隔从肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁；②不全分隔有的切面可见薄的条状组织从肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁，但在某些切面上隔不连续。

（4）实性部分为有回声的组织成分。

卵巢肿物有弥漫性厚壁，有正常卵巢间质和规律分隔者不能定义为实性部分。

（5）实性乳头状突起囊性肿物内起自囊壁并向囊腔内突出，高度≥3mm的实性部分。

畸胎瘤内囊壁上或囊内的高回声乏血管区不能定义为乳头状突起。

同样，子宫内膜异位囊肿内囊壁上的“软泥样”回声区也不能定义为乳头样突起，这些只能定义为内壁不光滑。

对实性乳头样突起也应观察表面是否光滑。

（6）囊壁光滑与否囊内壁上有乳头样突起时定义为内壁不光滑。

肿物形态规则与否：实性肿物应观察轮廓规则与否。

当囊性肿物壁不规则或实性肿物外表面有实性突起时为形态不规则。

（7）囊性肿物内部回声可分为无回声：囊内回声呈“黑色”；低回声：均匀低回声；类似羊水样回声；磨沙玻璃样回声：见于有均匀分散回声的囊内容物如子宫内膜异位囊肿。

出血性囊肿的内容物内部有线样回声，有纤维条索，可描述为蛛网样、果冻样或星点样回声。

在多胚层畸胎瘤也可描述为混合性回声。

（8）卵巢肿物的测量当卵巢内单房囊性肿物周围包绕有卵巢组织和一些卵泡时，卵巢的测量应包括卵巢组织和囊肿，而单房囊性肿物为病灶，并单独测量其大小。

对病灶应在相互垂直的切面上测量3个最大径。

①分隔的测量在声速与分隔相垂直的切面上测量分隔最厚处；②乳头的测量在2个相互垂直的切面上测量高和宽。

有多个乳头时测量最大者；③囊实性肿物内有多个实性成分时，测量最大的实性部分，在相互垂直的切面上测量长、宽、高。

（9）肿物彩色血流显像评价参数应用彩超检查整个肿物，重点观察隔上、囊壁或肿物实性部分。

血流供应的半定量可采用评分法，1分：肿物内无血流信号；2分：只是很少量血流信号；3分：中等量血流信号被探到；4分：肿物内明显丰富血流信号。

探及到血流信号时应测量RI和PI。

2.输卵管正常输卵管通常难以辨认。

在输卵管发生病变，尤其是输卵管扩张时，才能被观察到。

发现输卵管异常时应观察其活动度，有无僵硬感，与周围组织有无粘连。

有包块时应测量包块大小，观察包块形态是否规则及其内部回声。

3.子宫直肠陷陷凹应注意观察有无积液或肿块。

若发现肿块，应观察其位置、大小、形态、回声类型（囊性、实性、混合性）及其与子宫和卵巢的关系。

五、报告书写应按检查顺序将所观察内容和测量数据记录在报告中。

对所要求观察的内容不能获得满意图像者应描述致使观察不满意的原因，如患者腹壁过厚等。

经腹壁扫查图像不满意时，应建议患者接受经阴道超声检查。

对所见阳性部分应重点描述，结合临床资料作出超声提示诊断。

报告书写示范：1.经腹壁（或经阴道）超声扫查子宫前位，形态、大小如常。

宫腔线居中，内膜厚5mm，回声均匀，宫腔内未见异常回声。

子宫肌壁厚度如常，前后壁对称，回声均匀，未见异常回声。

子宫颈形态如常，回声未见异常。

阴道可见。

双侧卵巢可见，大小、形态未见异常。

双附件区未探及异常回声。

子宫直肠窝未探及游离液体。

[超声诊断提示]子宫双附件未见异常2.经腹壁（经阴道）超声扫查子宫前位，增大，大小为9cmX7cmX6cm表面不光滑，见多处突起。

宫腔线居中，内膜厚10mm，呈梭形，内部回声不均匀，可见多个直径1～2mm的类圆形无回声区，内膜与肌层边界清晰。

CDFI于内膜内可探及点状低速动脉血流信号。

子宫肌壁回声不均，于前后壁内均可见多个圆形、类圆形低回声结节，边界清，内部回声均匀，部分结节局限向浆膜面突起，最大的结节位于子宫底部，约6cmX5.5cmX4.8cm，局部凸向浆膜下，基底宽3cm，CDFI于病灶周边可探及环状动脉血流信号，RI=0.58。

子宫颈形态如常，回声未见异常。

阴道可见。

右卵巢大小形态如常，回声未见异常。

左卵巢增大，为6cmX5cmX5cm，其内可见单房囊性肿物，大小为3cmX3.5cmX2.8cm，囊壁厚薄不均、内壁欠光滑，囊内容物回声呈毛玻璃样。

CDFI于囊壁靠近卵巢侧可探及低速高阻力血流信号，RI=0.78。

子宫直肠窝可探及最大深度约2.5cm游离液体。

[超声提示诊断]：（1）子宫多发肌瘤，部分肌瘤位于浆膜下；（2）子宫腔内异常超声所见考虑内膜增生或息肉；（3）左卵巢单房囊性肿物，子宫内膜异位囊肿可能性大。

六、资料管理超声检查资料和存档于病历中的报告应长期保存。

所检查部位的正常与异常图像均打印图像或存储于磁盘中。

正常大小与变化应附测量数据。

超声图像应标注检查日期、仪器名称、患者年龄、末次月经时间、绝经史和图像定位。

第二部分产科李胜利谢红宁产科超声检查可分以下四个层次：第一个层次，暂称之为一般产科超声检查。

对于条件较差的基层医院，对胎儿进行粗略的生长发育评估，或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇，仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查，检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量，判断胎儿是否存活、胎盘位置及羊水情况等，这一层次的超声检查虽不是以检测胎儿畸形为目的超声检查，但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。

第二个层次，暂称之为产科常规超声检查。

除要求要完成第一个层次的检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内肝、肾、膀胱、肠管等脏器的观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查，例如卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18～24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、武生开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。

检查内容详见附录。

第三个层次，暂称之为系统胎儿超声检查。

此种检查要求较高，对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求，不是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的，这种类型超声检查，我们建议在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查，但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查，通过这种系统胎儿超声检查，可提高胎儿畸形的检出率，降低严重缺陷胎儿出生，提高我国人口素质。

这种检查使用的仪器要求分辨力高，图像清晰，我们推荐最好用高档彩超检查。

第四个层次，暂称之为针对性超声检查（包括胎儿超声心动图检查）。

此种检查通常要在前三种检查的基础上才能开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查。

胎儿超声心动图检查属此范畴。

由于所接受的检查层次不同，目的不同，收费不同，要求和内容也不一样，因此作为超声医师有必要在检查前让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解，像手术前签字一样，我们主张也要让患者在检查前签署一份“知情同意书”，这样既可加强医患之间的沟通，减少不必要的纠纷，也可让患者有所选择。

检查者根据自己的实际情况，明确告诉患者能做到哪种类型的检查，在患者接受的情况下，将规定的内容进行细致检查和观察。

报告书写一定强调实事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，均应详细记录，并清楚地告诉孕妇，比如，这次检查没有检查到胎儿唇部，报告中就应实事求是地注明胎儿唇部因什么原因（如胎位）显示不清。

有条件者应留存相应图片，以便下次复查比较。

以下我们对每一层次检查均予以具体举例说明。

一、一般产科超声检查（一）适应征1.无法开展后面三层次超声检查的基层医院，可只对胎儿进行粗略的生长发育评估，不对胎儿畸形进行筛查；2.已进行过系统超声检查的孕妇，仅了解胎盘、羊水及进行大致的生长发育评估。

（二）超声检查技术1.使用仪器一般实时黑白超声仪器或高档黑白超声仪器；2.检查方法通常采用3～5MHz凸阵或线阵探头经腹部扫查。

（三）观察内容与报告书写要求所观察内容详见附录。

报告书写应将所观察内容和测量数据所映在报告中，超声提示应明确报告胎儿是活胎还是死胎，是单胎妊娠还是多胎妊娠，胎盘羊水情况。

（四）具体报告书写规范胎儿测量：双顶径7.46cm，腹围25.6cm，股骨长5.50cm，羊水最大尝试５.0cm。

胎位：LOA。

胎头呈栯圆形，胎心搏动可见，胎盘附着前壁，胎盘I级，厚度约2.89 cm。

超声提示：宫内妊娠，单活胎，LOA。

二、常规超声检查（一）适应征1.适应于所有孕妇（包括低危孕妇和高危孕妇）；2.已进行过系统超声检查的孕妇，了解胎盘、羊水及进行胎儿生长发育评估；3.对胎儿畸形进行初筛，疑有异常者应建议孕妇进行系统胎儿超声检查；4.筛查卫生部规定的六种严重致死性畸形无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等，疑有异常者应建议孕妇去有产前诊断资格的医院确诊。

（二）超声检查技术1.使用仪器高档黑白超声仪器或彩色多普勒超声仪；2.检查方法通常采用3～5MHz凸阵或线阵探头经腹扫查。

（三）观察内容与报告书写要求所观察内容详见附录。

将所观察内容和所测量数据反映在报告中，同时报告书写还至少能反映卫生部规定的六种严重致死性畸形的脏器结构的描述，对所要求观察的内容不能明确者应建议至上级医院或专门的产前诊断机构进一步检查。

超声提示应明确告诉孕妇胎儿是活胎还是死胎，是单胎妊娠还是多胎妊娠，胎盘羊水情况等。

（四）具体报告书写示范具体病例报告示范：××医院常规超声检查报告（正常胎儿）1.胎儿超声测值：双顶径6.06cm，腹围20.44cm，股骨长4.48cm。

最大羊水暗区4.5cm；2.胎儿超声结构描述：增大的子宫切面内可见胎儿回声，胎位为LOA，颅骨呈圆形光环，脑中线居中，双侧脑室对称。

脊柱双光带平行排列，整齐连续；3.胎儿心脏：四腔心切面可显示，左、右房室大小基本对称。

胎儿心律145次/分，心律齐；4.胎儿四肢部分切面可见；5.胎儿腹部内脏：肝、胃、双肾、膀胱可见，胎儿双肾盂未见分离;6.胎儿脐带：脐动脉2条，胎儿颈部未见U形压迹；7.胎盘附着在子宫前壁，厚度2.13cm，胎盘0级；8.胎儿上唇连续。