登革热登革出血热个案调查表样表
流行性出血热流行病学个案调查表
2008年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王春付1.2 性别（1）男（2）女 1 口 1.3 年龄（岁） 24 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ）1.7 详细地址肇州县（市、区）托古镇（乡）新华村（街道）火炬窝棚＿号1.8 发病日期 2008 年 05 月 23 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 05 月 28 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3）2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 6 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名流行性出血热疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型Ｖ(4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 6 月 5 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2008 年＿5月 30＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名张继忠1.2 性别（1）男（2）女 1 口 1.3 年龄（岁） 25 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ）1.7 详细地址肇州县（市、区）朝阳镇（乡）振兴村（街道）1.8 发病日期 2008 年 05 月 21 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 05 月 29 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 38.52.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（2）（3）2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（3）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 2 :2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（3）2.15 第 6 病日白细胞计数最高最高数量×109／L 2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名流行性出血热疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 06 月 9 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口（2）3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2008 年＿5月 30＿日2009年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王艳东1.2 性别（1）男（2）女 1 口1.3 年龄（岁） 24 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）兴城镇（乡）大可村村（街道）＿号1.8 发病日期 2009 年 02 月 03 日1.9 发病地点肇州县（市、区）兴城镇（乡）大可村村（街道）＿号1.10 确诊日期 2009 年 02 月 07 日1.11 确诊单位黑龙江大庆市第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 1 :2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 4 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 02 月 15 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2009 年＿2月 15＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王丽瑛1.2 性别（1）男（2）女（2）1.3 年龄（岁） 43 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）双发镇（乡）双跃村（街道） 1.8 发病日期 2009 年 02 月 14 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2009 年 02 月 22 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第四医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 22.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 8 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 2 月 24 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2009 年＿2月 22＿日2010年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名赵凤喜1.2 性别（1）男（2）女（1）口1.3 年龄（岁） 45 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）丰乐镇（乡）幸福村（街道）1.8 发病日期 2010 年 01 月 01 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2010 年 01 月 05 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 7 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2010 年 01 月 05 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2010 年＿1月 5＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名周亚之1.2 性别（1）男（2）女（1）1.3 年龄（岁） 50 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）朝阳镇（乡）向阳村（街道）1.8 发病日期 2008 年 06 月 01 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 06 月 07 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第一医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 7 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2010 年 06 月 08 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2010 年＿6月 8日。
登革热调查表格
1登革热病例个案调查表一、根本情况1.患者：联系：如患者年龄<14岁，则家长：联系：2. 性别：〔1〕男〔2〕女3. 年龄：岁4. 民族：1汉族，2壮族，3傣族，4其他少数民族5. 职业：〔1〕幼托儿童〔2〕散居儿童〔3〕学生〔4〕教师〔5〕保育保姆〔6〕饮食从业人员〔7〕商业效劳〔8〕医务人员〔9〕工人〔10〕民工〔11〕农民〔12〕牧民〔13〕渔〔船〕民〔14〕干部职员〔15〕离退人员〔16〕家务待业〔17〕其他6．工作单位：7．家庭住址：省〔自治区/直辖市〕市县〔市/区〕____________________乡〔镇/街道〕村〔居委会〕二、发病就诊情况1.发病日期：年月日2.是否为重症病例：〔1〕是〔2〕否3.就诊情况4. 转归：〔1〕痊愈〔2〕死亡〔死亡日期：年月日〕三、临床表现及一般实验室检查1、起病急：〔1〕是，〔2〕否2、乏力：〔1〕有，〔2〕无3、发热：〔1〕有，〔2〕无如有，则热型为：〔1〕双峰热，〔2〕稽留热，〔3〕驰热，〔4〕其他最高温度为：℃4、头痛：〔1〕有，〔2〕无5、颜面潮红：〔1〕有，〔2〕无6、眶后痛：〔1〕有，〔2〕无7、肌痛：〔1〕有，〔2〕无8、关节痛：〔1〕有，〔2〕无9、胸红：〔1〕有，〔2〕无10、结膜出血：〔1〕有，〔2〕无11、鼻衄：〔1〕有，〔2〕无12、牙龈出血：〔1〕有，〔2〕无13、呕血：〔1〕有，〔2〕无14、便血：〔1〕有，〔2〕无15、血尿：〔1〕有，〔2〕无16、呕吐：〔1〕有，〔2〕无17、结膜充血：〔1〕有，〔2〕无18、眼睑浮肿：〔1〕有，〔2〕无19、黄疸：〔1〕有，〔2〕无20、皮肤出血点：〔1〕有，〔2〕无如有，则出血点为：〔1〕散在，〔2〕条/线状，〔3〕簇状，〔4〕其他21、皮疹：〔1〕有，〔2〕无如有，则皮疹为：〔1〕斑丘疹，〔2〕麻疹样皮疹条/线状，〔3〕猩红热样皮疹簇状，〔4〕红斑疹，〔5〕其他皮疹位置：〔1〕全身，〔2〕四肢，〔3〕躯干，〔4〕面部22、烦躁：〔1〕有，〔2〕无23、昏迷：〔1〕有，〔2〕无24、休克：〔1〕有，〔2〕无25、肝大：〔1〕有，〔2〕无26、脾大：〔1〕有，〔2〕无27、淋巴结肿大：〔1〕有，〔2〕无28、束臂试验：〔1〕阳性，〔2〕阴性，〔3〕未开展，〔4〕不详29、白细胞计数：〔1〕正常，〔2〕增多，〔3〕减少，〔4〕未开展30、中性粒细胞〔%〕：31、淋巴细胞〔%〕：32、血小板减少：〔1〕有，〔2〕无，〔3〕未开展33、红细胞压积：34、出血时间：〔1〕正常，〔2〕延长，〔3〕缩短，〔4〕未开展，〔5〕不详35、凝血时间：〔1〕正常，〔2〕延长，〔3〕缩短，〔4〕未开展，〔5〕不详36、脑脊液：〔1〕正常，〔2〕异常，〔3〕未开展37、尿常规：〔1〕正常，〔2〕异常，〔3〕未开展38、肝功能：〔1〕正常，〔2〕异常，〔3〕未开展四、血清学及病原学检测结果五、发病前后活动情况〔一〕发病前外出史：1. 发病前14天是否有外出〔离开本市县及出境旅游〕史：〔1〕是〔2〕否如果否，跳至“〔二〕发病前后外出活动情况〞如是，地点1：国/地区〔适用境外〕或省市〔州〕县〔区〕〔适用境〕，日期：年月日至年月日地点2：国/地区〔适用境外〕或省市〔州〕县〔区〕〔适用境〕，日期：年月日至年月日地点3：国/地区〔适用境外〕或省市〔州〕县〔区〕〔适用境〕，日期：年月日至年月日返回时间(或入境时间)：____年____月____日2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：〔1〕是〔2〕否如是，则叮咬地点为：地点1：国/地区〔适用境外〕或省市〔州〕县〔区〕〔适用境〕地点2：国/地区〔适用境外〕或省市〔州〕县〔区〕〔适用境〕地点3：国/地区〔适用境外〕或省市〔州〕县〔区〕〔适用境〕3. 是否随旅行团出行？〔1〕是，同行团队名称〔或旅行社名称〕：，团队人数：人。
登革热暴发流行病人个案调查表
登革热暴发流行病人个案调查表
编号：
一、一般情况调查：
姓名性别年龄职业
户籍所在地县（市）乡（镇）村
住址县（市）乡（镇）村
发病地点县（市）乡（镇）村
发病日期年月日
初诊日期：年月日
初诊医疗单位
临床诊断：①登革热②疑似登革热③不明发热④其他
血检日期年月日
血清学诊断结果：①登革热
其他方法检查结果（请注明何种方法）
诊断为登革热的依据：①临床诊断②实验室诊断（血清学诊断、脑脊液中Ig-M抗体检测等）
本次发病：①第1次感染②第2次感染并发症：①无②有（何种并发症）
二、传染源及传播途径调查
1．发病前10~30天内外出史：①无②有（天前到省市县）
外出原因：，住天
住地防蚊措施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗） 2．近一月内家中及邻居亲友来访：①无②有（来自省市县），住宿天
3．病家防蚊设施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
患者蚊帐使用情况：①无②有
患者露宿情况：①无②有
4．病家成员一个月内发热史：①无②有
5．本次发病的感染分类
①本地人口本地感染②本地人口本省外地感染③本地人口外省感染④本省外地人口本地感染⑤外省人口本地感染⑥外省人口外地感染本地发病
三、本次治疗情况
住院治疗：①无②有
治疗手段：
转归：①痊愈②好转③死亡
调查单位（包括市、县）
调查者调查日期：年月日
２。
13登革热
登革热（登革出血热）个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详口1.5父母姓名单位住址单位住址1.6发病时间年月日1.7发病地点1.8初诊日期年月日1.9初诊单位1.10住院日期年月日1.11出院日期年月日1.12住院单位1.13诊断1.14痊愈（1）是（2）否口1.15死亡日期年月日1.16病程天2.临床表现2.1发热、头痛、颜面潮红（1）是（2）否口2.2疼痛（1）眼眶痛（2）肌痛（3）关节痛口2.3出血症状（1）鼻出血（2）呕血（3）血尿口2.4皮疹、出血点（1）有（2）无口2.5精神状况（1）烦躁（2）昏迷（3）休克口2.6体征（1）肝、脾大（2）淋巴结大口3.实验室检查3.1血小板减少（低于100×109／L）（1）是（2）否口3.2白细胞减少（1）是（2）否口3.3淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多（1）是（2）否口3.4血细胞比容增加20％以上（1）是（2）否口3.5血清特异性抗体IgG阳性或4倍增长（1）是（2）否口3.6血清特异性抗体IgM阳性（1）是（2）否口3.7从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原（1）是（2）否口4.既往史4.1是否患过登革热或乙型脑炎（1）是（2）否口4.2预防接种史4.2.1乙脑疫苗注射时间年月日4.2.2乙脑疫苗注射次数次口口4.3过去健康状况（1）优（2）良（3）差口5.流行病学调查5.1患者发病前两周是否外出（1）是（2）否口5.2去过或来自疫区（1）是（2）否口5.3病家及院内人口口口5.4家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热）（1）有（2）无口5.5发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处（1）有（2）无口5.6防蚊设施：蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他（1）有（2）无口5.7其他调查调查者单位调查者审耷者调查时间年月日。
登革热应急处置技术方案
登革热应急处置技术方案(总10页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One 1■CAL■本页仅作为文档封面，使用请直接删除十登革热应急处置技术方案（试行）1背景登革热是一种曲登革热病毒引起、通过蚊媒传播的急性传染病，主要流行于东南亚、西太平洋、非洲、美洲、东地中海地区的100多个国家，东南亚和西太平洋地区的疫情尤为严重。
近30年，登革热已成为一个全球性的严重公共卫生问题。
在我国，20世纪初就有本病传入，解放前曾造成长江中下游、华东和华南地区登革热的多次流行。
1928-1929年，疫情波及浙江省，在杭州和'宁波形成流行。
此后，浙江省的登革热疫情进入静熄期。
但随着近年来国际往来日益增多，我市2004年以来，每年都有从东南亚、南亚、南美洲等登革热流行区输入的登革热疫情。
我市的自然环境和气候条件非常适合作为登革热传播媒介之一的口纹伊蚊生长繁殖，其分布广泛，而且在一些地区蚊密度较高。
我市作为沿海经济发达市，国内外交流频繁，境外旅游蓬勃发展，相当一部分入境人员来自东南亚等登革热流行区，一旦疫情输入，条件合适时就可能引起登革热的暴发流行，不仅严重危害人民的身体健康，而且严重影响当地经济、贸易、旅游等事业的发展。
1.1编制目的为规范全市疾病预防控制机构的登革热预防控制技术，有效防制登革热疫情，防止输入疫情扩散蔓延，保障我市人民群众的身体健康和社会经济的发展。
1. 2工作原则登革热突发疫情的应急处理工作，应贯彻预防为主的方针，坚持统一指挥、依法管理、分级负责、科学应对、快速反应原则。
1. 3编制依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《登革热诊断标准及处理原则》（卫生部行业标准，WS216-2001）、《登革热防治手册》、《登革热疫情现场调查处理规范》、《全国登革热监测方案》等。
1.4适用范围本技术方案适用于本市区域范圉内涉及登革热暴发、流行的预防与控制的各项工作。
登革热(登革出血热)个案调查表(2008年监测方案)
第二十二节登革热和登革出血热登革热（Dengue fever，简称DF）和登革出血热（Dengue hemorrhagic fever，简称DHF）是由4个血清型病毒引起的两种不同临床类型的急性传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊传播。
广泛流行于全球热带和亚热带地区，是分布广、发病多、危害较大的一种虫媒病毒性疾病。
临床上，登革热以高热、头痛、肌痛和关节痛为主，可伴有皮疹、淋巴腺肿大和白血球减少。
此类型传播迅速，可引起大规模流行，但病死率很低。
登革出血热以高热、出血、休克和高病死率为特征，是较为严重的临床类型。
本病流行受自然与社会因素影响较大，无明显的周期性。
但一般地区发生登革热流行后3～5年有可能发生登革出血热的危险，应引起高度重视。
全年均可发病，但流行高峰往往与当地的雨季相吻合。
我国海南流行高峰在4～6月，广东为8月。
任何年龄均可发病，我国以儿童和青壮年患病率较高。
性别与职业分布无明显差异。
当前全球气候有变暖趋势，对虫媒疾病的发生和流行会有一定影响，因此对本病应引起高度警惕。
附表1 登革热（登革出血热）个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2. 性别： 1男，2女□3. 年龄：_____岁□□□4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5. 职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1. 发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2. 就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3. 发病地点：_________________________________________4. 住院医院：____________________5. 住院号：_____________________ □□□□□□6. 住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7. 出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8. 入院诊断：□1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10. 出院诊断：□1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他□12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是， 0否□2. 乏力： 1有， 0无□3. 发热： 1有， 0无□如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他□4. 头痛： 1有， 0无□5. 颜面潮红： 1有， 0无□6. 眶后痛：1有， 0无□7. 肌痛： 1有， 0无□8. 关节痛： 1有， 2无□9. 胸红： 1有， 0无□10. 结膜出血：1有， 2无□11. 鼻衄： 1有， 2无□12. 牙龈出血： 1有， 2无□13. 呕血： 1有， 2无□14. 便血： 1有， 2无□15. 血尿： 1有， 2无□16. 呕吐： 1有， 2无□17. 结膜充血： 1有， 2无□18. 眼睑浮肿：1有， 2无□19. 黄疸： 1有， 2无□20. 皮肤出血点：1有， 2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ □21. 皮疹：1有， 2无□如有，则皮疹为：1斑丘疹、，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹，5其它_________ □皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部□22. 烦躁： 1有， 2无□23. 昏迷： 1有， 2无□24. 休克： 1有， 2无□25. 肝大： 1有， 2无□26. 脾大： 1有， 2无□27. 淋巴结大：1有， 2无□28. 束臂试验: 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□29.白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查□30. 中性粒细胞（％）：□31.淋巴细胞（％）：□32.血小板减少： 1有，2无，3未做此项检查□33. 红细胞压积：□34. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□35. 凝血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□36. 脑脊液： 1正常，2异常，3未做此项检查□37. 尿常规： 1正常，2异常，3未做此项检查□38. 肝功能： 1正常，2异常，3未做此项检查□四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果IgG登革抗体IgM登革病毒分离登革病毒抗原五、病例分类1. 是否首例：1是，2否□2. 病例类别：1输入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例□3. 病例分类：1疑似病例，2，临床诊断病例，3实验室诊断病例□六、既往史1. 过去身体是否健康： 1是，2否□2. 既往是否患过登革热或“乙脑”： 1是，2否□3. 乙脑疫苗接种： 1是，2否□七、接触史及有关因素调查1. 发病前2周内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否□如是，到何地：___________；外出时间：天□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2. 发病后到过何处：____________________；停留时间：________天□□3. 病家及院内人口：3.1 0～4岁________人□3.2 5～9岁________人□3.3 10～19岁______人□3.4 20～29岁______人□3.5 30～39岁______人□3.6 40～49岁______人□3.7 50～59岁______人□3.8 60岁及以上____人□4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□5. 发病处院内或周围环境：5.1 积水容器数：__________个□5.2 阳性容器数：__________个5.3 积水容器类型：1花瓶，2瓦盆，3铁罐，4碗碟缸5池塘，6树洞，7竹桩，8假山，9盆景，10其它________ □6. 防蚊设备：1蚊帐，2蚊香，3纱门，4灭蚊剂，5其它：____________ □（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：年月__ _日调查地点：调查者：。
诊断登革热及登革出血热
诊断登革热及登革出血热*导读：诊断登革热及登革出血热？应根据流行病学、临床表现及实验室检查等进行综合分析，凡在流行区或到过流行区，在流行季节有突然起病、发热、剧烈肌肉、骨关节痛、颜面潮红、相对缓脉、浅表淋巴结肿大、热后两天出现皮疹、白细胞和血小板减少等症状者，应考虑为登革热。
……诊断登革热及登革出血热？应根据流行病学、临床表现及实验室检查等进行综合分析，凡在流行区或到过流行区，在流行季节有突然起病、发热、剧烈肌肉、骨关节痛、颜面潮红、相对缓脉、浅表淋巴结肿大、热后两天出现皮疹、白细胞和血小板减少等症状者，应考虑为登革热。
早期面部及四肢出现明显瘀点或瘀斑，束臂试验阳性并迅速出现休克，有明显出血者对登革出血热的诊断有重要参考价值。
病毒分离和血清学检测为确诊的主要依据。
以往未患过b组病毒疾病，血清学试验抗体效价较高，血凝抑制试验〉1∶640，补体结合试验〉1∶32，或恢复期抗体效价有4倍以上升高者，均有助于诊断。
辅助检查（一）一般常规检查1、周围血象登革热患者的白细胞总数起病时即有减少，至出疹期尤为明显；中性粒细胞百分比也见降低，并有明显核左移现象，有异常淋巴细胞，退热后1周血象恢复正常。
登革出血热患者的白细胞总数正常或增多，后者见于严重病例及有继发感染者，一般在1万/mm3以上。
血小板减少，最低可达1万/mm3以下。
2、尿常规可有少量蛋白、红细胞、白细胞，有时有管型。
（二）病毒分离取早期病人血液，接种于白纹伊蚊细胞株（c6/36）、分离病毒后须经型特异性中和试验或血凝抑制试验加以鉴定。
（三）血清免疫学检查取双份血清作补体结合试验、中和试验或血凝抑制试验，以血凝抑制试验的灵敏性较高，而以补结合试验最具特异性。
恢复期单份标本补体结合抗体效价达到1∶32以上有诊断意义；双份血清效价递升4倍以上可确诊。
（四）其他在登革出血热病例中尚可血液浓缩，出、凝血时间延长，血清谷草转氨酶升高，凝血酶原时间延长，电解质紊乱，血白蛋白降低，代谢性酸中毒等。
流行性出血热调查表
杭州市流行性出血热病例个案调查访视表病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20出院时间：年月日□□□□□□□□2.临床表现：2.1主要症状体征2.1.1 起病⑴急⑵缓□ 2.1.2 畏寒⑴有⑵无□2.1.3 发热⑴有⑵无□如有则2.1.3.1 体温℃2.1.3.2 发热持续天 2.1.4 头痛⑴有⑵无□2.1.5 眼眶痛⑴有⑵无□ 2.1.6 腰痛⑴有⑵无□2.1.7 食欲减退⑴有⑵无□ 2.1.8 厌食⑴有⑵无□2.1.9 恶心呕吐⑴有⑵无□ 2.1.10酒醉貌⑴有⑵无□2.1.11球结膜水肿⑴有⑵无□ 2.1.12软腭出血点⑴有⑵无□2.1.13皮肤出血点⑴有⑵无□如有则2.1.13.1分布部位2.1.14鼻衄⑴有⑵无□ 2.1.15咯血⑴有⑵无□2.1.16便血⑴有⑵无□ 2.1.17尿血⑴有⑵无□2.1.18低血压⑴有⑵无□ 2.1.18.1血压 MMHg2.1.18.2第病日开始 2.1.18.3持续天2.1.19少尿⑴有⑵无□ 2.1.19.1尿量 ml/24小时2.1.19.2持续天2.2实验室检查2.3.1 血白细胞/L 2.3.2 血小板/L2.3.3 异形淋巴细胞 % 2.3.4 血肌酐 mg/2.3.5二氧化碳结合力% 2.3.6 出血热抗体滴度2.3.7尿蛋白 2.3.8 尿红细胞2.3.9 尿管型 2.3.10尿内膜状物⑴有⑵无□2.3.11非蛋白氮3.临床分型：□□（以下为备选内容）A典型：A1轻型、A2中型、A3重型、A4危重型；B非典型4.流行病学调查：4.1既往出血热病史⑴有⑵无□如有，则4.1.1发病时间年月日□□□□□□□□本次发病前两个月的工作、生活、活动情况：4.2.2是否来自外地⑴是⑵否如是则4.2.2.1来杭时间年月日□□□□□□□□ 4.2.2.2该地是否有同类病人⑴有⑵无□4.3.1从事工种 4.3.2工作场所4.3.3工作场所鼠：A多、B少、C无□4.4是否接触鼠类⑴是⑵否□如是则4.4.1接触方式：A 打鼠 B 抓鼠 C 剪鼠尾 D 挖鼠洞□4.4.2接触时间年月日□□□□□□□□4.4.3接触方式：□□A 野外B 室内（B1 家中，B2单位，B3学校，B4其他）4.5是否吃过被鼠排泄物污染的食物⑴是⑵否□如是则4.5.1食用时间年月日□□□□□□□□4.5.2食物名称4.6与确诊出血热病人接触史⑴有⑵无□如有，则4.6.1 病人姓名 4.6.2与病人关系4.6.3 该病人发病日期年月日□□□□□□□□4.6.4 接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护□4.7.1居室情况：A 瓦房 B 棚户房 C 茅草房 D楼房，第层）□4.7.2室内卫生：A 好 B 一般 C 差□4.7.3鼠洞：⑴有⑵无□4.7.4室内鼠：A多 B少 C无□4.7.5周围环境：A谷物 B食堂 C仓库 D其他□4.8野外住宿：⑴有⑵无□如有则4.8.1地点4.8.2时间年月日□□□□□□□□4.8.3事由4.8.4该处鼠：A多 B少 C无□5.调查结论及疫点处理：5.1.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□5.1.2报告单位：；5.1.3报告人：5.2初访日期年月日□□□□□□□□密切接触者处理：5.3.1病家采血份， 5.3.2其中阳性份5.4.1单位采血份， 5.4.2其中阳性份5.6第二次访视日期年月日□□□□□□□□5.7有无续发病人⑴有⑵无□；5.8.1病人第二次采血时间年月日□□□□□□□□5.8.2抗体滴度5.9病人转归：A 痊愈 B 未愈 C 死亡□如死亡则5.9.1死亡日期年月日□□□□□□□□5.9.2死亡原因5.10结案日期年月日□□□□□□□□5.11该病例系：⑴本地发生⑵外地输入□5.12感染地点可能5.13疫源地处理：5.13.1开展灭鼠情况：5.13.2开展灭螨情况：5.13.3其他：调查访视单位：访视者签名：欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
流行性出血热流行病学个案调查表
流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名1.2 性别（1）男（2）女口 1.3 年龄（岁）口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族口1.5 工作单位1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详口1.7 详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）＿号1.8 发病日期年月日1.9 发病地点省市县乡（镇）村（街）1.10 确诊日期年月日1.11 确诊单位2. 主要症状体征2.1 发热天数口口2.2 最高体温（℃）口口. 口2.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛口口口2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐口口口2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸口口2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无口口口口2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他口口口2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他口口口2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔口口口口2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血口口2.11 低血压天数2.12 最低血压 mgHg2.13 少尿天数 :2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口2.15 第病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院年月日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断可能的传染源可能的感染场所可能的传播途径调查者单位: 调查者:审查者: 调查时间: ＿年＿月＿日。
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登革热（登革出血热）个案调查表样表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）
1.一般情况
1.1病人姓名
1.2性别（1）男（2）女口
1.3年龄（岁）口口
1.4职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员
（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详口
1.5父母姓名单位住址
单位住址
1.6发病时间年月日
1.7发病地点
1.8初诊日期年月日
1.9初诊单位
1.10住院日期年月日
1.11出院日期年月日
1.12住院单位
1.13诊断
1.14痊愈（1）是（2）否口
1.15死亡日期年月日
1.16病程天
2.临床表现
2.1发热、头痛、颜面潮红（1）是（2）否口
2.2疼痛（1）眼眶痛（2）肌痛（3）关节痛口
2.3出血症状（1）鼻出血（2）呕血（3）血尿口
2.4皮疹、出血点（1）有（2）无口
2.5精神状况（1）烦躁（2）昏迷（3）休克口
2.6体征（1）肝、脾大（2）淋巴结大口
3.实验室检查
3.1血小板减少（低于100×109／L）（1）是（2）否口
3.2白细胞减少（1）是（2）否口
3.3淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多（1）是（2）否口3.4血细胞比容增加20％以上（1）是（2）否口
3.5血清特异性抗体IgG阳性或4倍增长（1）是（2）否口
3.6血清特异性抗体IgM阳性（1）是（2）否口
3.7从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原
（1）是（2）否口
4.既往史
4.1是否患过登革热或乙型脑炎（1）是（2）否口
4.2预防接种史
4.2.1乙脑疫苗注射时间年月日
4.2.2乙脑疫苗注射次数次口口
4.3过去健康状况（1）优（2）良（3）差口
5.流行病学调查
5.1患者发病前两周是否外出（1）是（2）否口
5.2去过或来自疫区（1）是（2）否口
5.3病家及院内人口口口
5.4家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热）（1）有（2）无
口
5.5发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处（1）有（2）无口
5.6防蚊设施：蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他（1）有（2）无
口
5.7其他调查
调查者单位调查者
审耷者调查时间年月
日。