斜桥镇社区卫生服务需求调查表
城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷
城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解城镇居民对医疗卫生服务的需求和意见，提高医疗卫生服务质量和水平，我们特开展此次调查。
您的回答将对我们的研究和相关政策的制定提供重要的参考依据。
请您放心，本次调查将严格遵守保密原则，您所提供的信息仅用于统计和分析目的。
感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18-30 岁C 31-50 岁D 51 岁及以上3、您的婚姻状况：A 未婚B 已婚C 离异D 丧偶4、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专E 本科及以上5、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业职工C 个体经营者D 自由职业者E 退休人员F 学生G 其他（请注明）＿____6、您的家庭人均月收入：A 2000 元以下B 2001-5000 元C 5001-8000 元D 8001-12000 元E 12000 元以上二、健康状况与医疗服务利用1、您认为自己的健康状况如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差2、过去一年中，您是否生过病或受过伤？A 是B 否如果是，您采取的主要治疗方式是：A 自行买药治疗B 社区卫生服务中心/站治疗C 综合医院治疗D 专科医院治疗E 其他（请注明）＿____3、过去一年中，您住院的次数为：A 0 次B 1 次C 2 次D 3 次及以上4、您选择医疗机构时最看重的因素是什么？（可多选）A 医疗技术水平B 医疗设备条件C 服务态度D 距离远近E 费用高低F 医院知名度G 其他（请注明）＿____三、医疗卫生服务满意度1、您对所在社区的医疗卫生服务总体满意度如何？A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意E 非常不满意2、您对社区卫生服务中心/站的医疗技术水平评价如何？A 非常高B 较高C 一般D 较低E 非常低3、您对社区卫生服务中心/站的服务态度评价如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差4、您对社区卫生服务中心/站的医疗费用评价如何？A 非常合理B 合理C 基本合理D 不合理E 非常不合理5、您认为社区卫生服务中心/站最需要改进的方面是什么？（可多选）A 增加医疗设备B 提高医疗技术水平C 改善服务态度D 降低医疗费用E 增加服务项目F 其他（请注明）＿____四、医疗保险与费用负担1、您是否参加了医疗保险？A 是（请注明具体类型：城镇职工医保、城镇居民医保、商业保险等）＿____B 否2、您对医疗保险的报销政策了解程度如何？A 非常了解B 比较了解C 一般D 不太了解E 完全不了解3、过去一年中，您的医疗费用个人自付比例大约为：A 10%以下B 11%－30%C 31%－50%D 51%－70%E 70%以上4、您认为目前的医疗费用负担是否合理？A 非常合理B 合理C 基本合理D 不合理E 非常不合理5、如果医疗费用过高，您会采取以下哪些措施？（可多选）A 减少医疗服务的使用B 向亲戚朋友借钱C 申请医疗救助D 放弃治疗E 其他（请注明）＿____五、预防保健与健康教育1、您是否定期进行体检？A 是，每年一次B 是，每两年一次C 是，不定期D 否2、您获取健康知识的主要途径是什么？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 其他（请注明）＿____3、您是否参加过社区组织的健康教育活动？A 是B 否如果是，您对活动的效果评价如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差4、您认为社区在预防保健和健康教育方面最需要加强的工作是什么？（可多选）A 提供更多的健康知识讲座B 开展健康咨询服务C 组织健身活动D 加强环境卫生管理E 其他（请注明）＿____六、对医疗卫生服务的期望与建议1、您希望未来医疗卫生服务在哪些方面得到改进？（可多选）A 提高医疗技术水平B 优化医疗服务流程C 加强医患沟通D 改善就医环境E 增加医疗资源供给F 其他（请注明）＿____2、对于医疗卫生服务的发展，您有哪些具体的建议？（请简要阐述）＿_______________________________________________________再次感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！我们将认真对待您的意见和建议，为改善城镇居民的医疗卫生服务而努力！调查单位：＿____调查时间：＿____。
宁波市城乡社区卫生服务现状调查表
附件1：宁波市城乡社区卫生服务现状调查表（县市区填写）填报单位（章）：填报人：联系电话：一、社区卫生服务网络体系1、辖区服务人口数________万人，其中户籍人口数________万人，常住人口数________万人，流动人口数_______万人，户籍人口中60岁以上_____人，占户籍人口______%。
2、辖区街道数________个，乡镇______个，居委会_____个，行政村______个。
3、2007年GDP总值________万元，财政支出________万元，卫生事业费________万元，其中上级下拨________万元。
当地居民（农民）人均收入______元/年。
4、网络建设情况（截止至2008年4月）生服务站建筑面积150平方米以上的有________家，服务站用房建设合格率______%。
6、辖区医疗机构核定病床______张，实际开放______张；其中，社区卫生服务机构核定病床________张，实际开放病床________张。
7、辖区内医疗机构情况：市级公立医院______家，区级公立医院______家，民营医疗机构______家。
二、设备设施配置情况三、手术室及产科情况四、人才队伍建设情况注：1、④=⑤+⑦+⑨+⑩+⑾+⑿+⒀+⒁；2、医、药、护、技等人员中兼职人员填在主要岗位，不重复填报不同岗位。
2、卫技人员学历、职称、年龄情况注：1、①=②+③+④+⑤+⑥=⑦+⑧+⑨+⑩+⑾+⑿+⒀=⒂+⒃+⒄；2、未定级指正规医学专业毕业参加工作还未取得职称人员，无职称指无法取得专业技术职称人员。
本表统计人员为2007年底所有在岗人员，包括在编与非在编人员。
五、服务功能提供情况（二）基本医疗项目（四）健康档案与信息化建设项目1、健康档案建档情况2、健康档案信息化建设情况六、机构财务收支情况和政策保障情况注：1.4=1.1+1.2+1.3， 2.5=2.1+2.2+2.3+2.4，3.3=1.4-2.5，4.3=1.3-2.5（二）政府投入情况（单位：万元）（二）社区卫生服务机构用房情况调查规划设置的社区卫生服务站中（指中心延伸下设），目前租赁经营的_______个，自主产权的________个，街道社区免费提供_________个。
社区卫生服务状况调查问卷-居民 20150427
社区卫生服务状况调查问卷-居民您好：为了全面了解栖霞区社区卫生服务的情况，并就如何进一步提高我区社区卫生服务的服务水平及时向有关部门提出建议，我们组织这次对社区居民社区内就医等情况的调查。
希望能得到您的支持和协助。
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。
您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。
您的回答将对改善我去社区卫生服务水平提供帮助。
衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！2015年04月1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄： 10岁—20岁（） 20岁—60岁（） 60岁以上（）3．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:满意（）基本不满意（）非常不满意（）环境情况：环境好（）环境一般（）环境太差（）便捷程度：很近，很方便，（）有点远（）太远了，不方便（）医务人员态度：态度和蔼（）态度一般（）态度恶劣( )设备配备：医疗设备齐全先进（）设备设施一般（）设备太差很多项目不全（）服务能力：很强（）一般（）很差很多疾病看不了（）其他（）4.您生病时，你愿意第一时间选择就近的社区卫生服务机构作为自己的首诊机构吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）5. 您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）取药（）接受公共卫生服务（）其他（如中医诊疗等等）6.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）7.你觉得社区卫生服务机构的药品配备和项目收费看法如何配备齐全、收费合理（）药品不全，比较合理（）药品少，收费不合理（）8.您了解您所在的社区卫生服务机构提供的医疗保健服务具体有哪些：门诊诊疗（）举办健康知识讲座(常见疾病预防等) （）健康咨询（）计划免疫接种（）妇女儿童保健（）产妇及新生儿的家庭访视（）慢性病人上门出诊、随访（）传染病防治（）健康体检（）其他（请注明）9.您或您的家人是否有签约的家庭医生,您信任他们吗：有（）非常信任（）不信任（）；没有/不清楚（）10.目前您期望家庭医生提供哪些服务：①健康咨询②健康指导③健康体检④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他卫生服务建议：2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议3.与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心（站）的服务质量在哪些方面变化？调查到此结束，再次谢谢您的支持与合作！。
吉林省社区卫生服务情况调查表
1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
□/□/□/□
1 无 有：2 化学品
3 毒物
4 射线
□
1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病
8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他 疾病
既
□确诊时间
年 月/□确诊时间
往
□确诊时间
年 月/□确诊时间
年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间
吉林省社区卫生服务 情况调查表
吉林省社区卫生服务管理办公室 付洪博 联系电话:1
1
发展社区卫生服务是城市医药卫 生体制综合改革的交汇点，是建立基 本医疗卫生制度的基础性工作，也是 解决群众看病就医问题、切实改善民 生的重大举措。为及时、准确地了解 各地社区卫生工作进展情况，查找薄 弱环节，研究解决办法，促进各项重 点工作任务的落实，决定进行吉林省 社区卫生服务中心运行情况和建设情 况调查。
重
慢性病病人
点
管 理 人
育龄期、更 年期妇女
群
老年人
更新年检表
更 新 长 期 性 问 题 目 录
更 新 暂 时 性 问 题 目 录
25
确定建档对象
到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康
服务
咨询、指导等）的本社区常住居民
对象
分类
社区卫生 本社区常住中老年人、育龄
服务重点 期和更年期妇女、孕产妇、
管理人群 0～3岁儿童、高血压及糖尿
连续性 可用性
17
二 社区居民健康档案的建立
18
概念与内涵
社 区
个人
内涵
一个人从出生到死亡的整个过程中，其 健康状况的发展变化情况以及所接受的 各项卫生服务记录的总和
社区卫生调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了全面了解我社区公共卫生服务现状，掌握居民健康需求，改进服务模式，提升社区卫生服务水平，我们特组织此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有极大的帮助。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住时间：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上二、社区卫生服务认知4. 您是否了解社区卫生服务中心的基本职能？（1）非常了解（2）了解（3）不太了解（4）不了解5. 您是否知道社区卫生服务中心提供的服务项目？（1）非常清楚（2）清楚（3）不太清楚（4）不清楚三、社区卫生服务满意度6. 您对社区卫生服务中心的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对以下社区卫生服务中心的服务项目满意度如何？（1）预防保健（2）慢性病管理（3）健康教育（4）计划生育（5）公共卫生应急处理（6）其他（请注明）：________8. 您认为社区卫生服务中心在以下方面有哪些不足？（1）服务态度（2）服务质量（3）服务设施（4）服务流程（5）其他（请注明）：________四、居民健康需求9. 您认为社区卫生服务中心在哪些方面需要加强服务？（1）健康教育（2）慢性病管理（3）孕产妇保健（4）儿童保健（5）其他（请注明）：________10. 您希望社区卫生服务中心增加哪些服务项目？（1）心理健康咨询（2）营养咨询（3）中医养生（4）其他（请注明）：________五、其他建议11. 您对社区卫生服务中心的其他意见和建议：_____________________________________________________________再次感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，并留下您的联系方式，以便我们及时与您沟通。
社区健康服务需求调查问卷
社区健康服务需求调查问卷
背景
本问卷旨在了解社区居民对健康服务的需求和期望，以便我们能更好地满足社区的健康需求。
请您根据个人情况如实填写以下问题。
个人信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 居住地址：
健康状况
5. 在过去一年内，您是否有长期慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
- 是
- 否
6. 您是否经常进行体检？
- 是
- 否
7. 您最近是否因疾病或医疗问题就诊过？
- 是
- 否
社区健康服务需求
8. 您对社区健康服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
9. 您认为社区健康服务应该提供以下哪些服务？（可多选）- 健康咨询
- 健康体检
- 慢性病管理
- 疫苗接种
- 心理健康咨询
- 康复治疗
- 其他（请具体描述）：
10. 您对社区健康服务的期望是什么？
11. 您认为社区健康服务应该在以下哪些方面加强？（可多选）
- 医疗设备和药品配备
- 专业医护人员队伍建设
- 诊疗技术水平提升
- 社区健康知识普及
- 健康服务的便捷性和灵活性
- 其他（请具体描述）：
12. 您认为对于改善社区居民的健康水平，我们还可以做些什么？
13. 您对社区健康服务的费用承受能力如何？
- 承受能力较强
- 承受能力一般
- 承受能力较弱
感谢您的参与，您的回答将有助于改善社区健康服务。
如果您愿意参加后续的深入访谈，可在本问卷末尾留下您的联系方式。
社区卫生服务满意度调查设计表
5.病人
四、研究方法
1.文献法;
2.访谈法（个别面谈，小组讨论和电话访谈）；
3.问卷法（面对面调查，信函调查和网络调查注：在开展正式现场调查前，需要预调查）。
五、资料录入和分析方法
毕业论文（设计）工作计划
时间
工作内容
预期结果
六、经费预算：
七、课题组织：
二级学院
专业
班级
学生姓名
学号
年月日
调查题目
社区卫生服务满意度调查
一、研究目的和意义
为进一步推进社区卫生服务工作，提高市民对社区卫生服务工作水平和工作质量的认同，达到合理分流轻症患者到基层卫生机构就诊的目的，政府职能部门决定开展居民社区卫生服务满意度基线调查，为制定有针对性的，切实可行的社区卫生服务政策措施提供依据。
二、研究内容（具体研究/设计内容，重点解决的问题，预期结果）：
1.查明社区卫生问题及其范围与严重程度；
2.确定应优先解决的社区卫生问题；
3.明确目标人群有关特征；
4.查明优先解决问题的必需和辅助原因；
5.明确社区可利用的资源；
6.社区可动员的潜力。
三、研究对象和范围
1.健康人群；
2.亚健康人群；
3.高危人群（高危家庭的成员和具有明显危险因素的人群）；
满意度调查表对社区卫生服务满意度的调查评价
满意度调查表对社区卫生服务满意度的调查评价满意度调查表对社区卫生服务满意度的调查评价对社区卫生服务满意度的调查评价天津市汉沽中医医院（*****）杨峰由于社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康的要求也越来越高。
随着国家医疗体制的改革，医院将主要分为大型的、专业性强的医院和规模小、普及性强的社区医院。
将来，城市居民80％以上的医疗问题应在社区解决。
所以，加强社区卫生能力、提高社区服务水平势在必行。
卫生服务的满意度通常包括对服务态度、医疗技术、环境设备以及服务价格等满意情况，居民对社区卫生服务满意度的高低，是考核社区卫生服务效果的重要指标。
研究对象与方法1、研究对象本次调查采用患者拦截调查的方式，对汉沽社区医院5个社区卫生服务站，汉沽区中医医院5个社区卫生服务站，汉沽盐场医院2个社区卫生服务站，共计抽取12社区卫生服务站，每个社区卫生服务站拦截10名患者进行满意度调查。
2、调查内容包括调查对象的一般情况和社区卫生服务满意度主要包括服务态度、医疗设备、就诊程序、服务技术、服务内容、服务价格、就诊环境等七个方面。
3、满意率计算社区健康服务满意度是一个主观指标，它可以反映出服务对象对服务态度、内容、设备、费用、程序和环境等方面的感受及满意程度，本次调查依据被调查者对各条目评价结果，对很不满意、不太满意、一般、比较满意、很满意进行分别赋值后，其中选择比较满意和很满意均按对社区卫生服务站满意处理，数据进行百分制转换，分别求出七个方面满意率。
满意率＝（满意题数/调查总题数）×100%。
4、评价方法采用TOPSIS法进行社区卫生服务满意度评价与分析。
5、数据分析采用统计分析软件SPSS11.0。
结果与分析1、居民的社区服务的满意率从总体评价来看，居民的社区服务的满意率为71.0%，居民对服务态度的满意率为80%，居民对就诊程序满意率为95.8%，这一结果体现了社区服务方便、可及的特点。
但居民对服务技术、服务内容、服务价格、医疗设备以及就诊环境的满意率不高，分别为64.2%、55.0%、59.2%、58.3%和78.3%。
居民对社区卫生服务机构满意度调查表(健康教育定稿).pdf
居民对社区卫生服务机构满意度调查表市县(区) 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）一、一般资料及情况1．性别：①男②女2．年龄：周岁3．文化程度：①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥本科及以上4．职业：①无业或家务人员②工人③教育科研人员④行政管理人员⑤商人⑥学生⑦退休职工⑧其他5. 您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？①知道②不知道（如选此答案，结束调查）6. 您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目的？（可多选）①报纸②电视广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤医生入户宣传⑥宣传单或宣传册⑦亲戚朋友邻居提起⑧其他7. 您知道基本公共卫生服务项目包括哪些内容吗？（可多选）①建立居民健康档案②健康教育③老年人管理④糖尿病/高血压等慢性病管理⑤孕产妇保健⑥儿童保健⑦预防接种⑧传染病和突发公共卫生事件报告和处置8. 您免费享受过哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）：①健康体检②随访③宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）二、服务对象综合满意度1. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务态度，按满分100分计算，你能打分。
2.社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的方便程度，按满分100分计算，你能打分。
3. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务质量，按满分100分计算，你能打分。
4. 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务项目的整体满意程度，按满分 100 分计算，你能打分。
调查员：调查日期：年月日。
诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站调查表
诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站调查表_______年表号：卫统6表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□-□批准文号：国统函[2002] 5号机构名称(签章) 有效期至：2004年___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一、一般情况1.1 经济类型代码□□1.2 卫生机构类别代码□□□□1.3 机构分类管理代码□1.4 设置/主办单位□□1政府2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织６个人1.5 房屋建筑面积(平方米) □□□二、人员数（人）2.1 总人员□□2.1.1 执业医师□□2.1.1.1 内：中医执业医师□□2.1.2 执业助理医师□□2.1.2.1 内：中医执业助理医师□□2.1.3 注册护士□□2.1.4 药剂人员□□2.1.5 检验人员□□2.1.6 其他卫生技术人员□□三、年总收入与支出(万元)3.1 总收入□□□3.1.1 其中：上级补助收入□□□3.1.2 业务收入□□□3.2 总支出□□□3.2.1 其中：人员经费□□□3.2.2 药品支出□□□四、诊疗人次数4.1 诊疗人次数□□□4.1.1 其中：出诊人次数□□□单位负责人填表人报出日期年月日《诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站调查表》说明一．调查目的：了解诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务站的资源配置及业务工作情况，为制订卫生政策和管理此类机构提供依据。
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斜桥镇社区卫生服务需求调查表
被调查者住址：年龄：文化程度：职业：一、您生病后一般去什么地方就诊？
⑴村卫生室⑵镇医院⑶市医院
⑷药店买药治疗⑸未采取措施⑹其它（请注明）
二、您认为现在我镇的医疗卫生服务机构能否方便、满足您平时就诊的需要。
⑴能⑵否
三、您对村卫生室人员的业务水平、技术是否放心。
⑴是⑵否
四、您对斜桥医院人员的业务水平、技术是否放心。
⑴能⑵否
五、您是否曾经接受过村卫生室提供的医疗保健服务？
⑴是⑵否
六、您对现在的社区卫生服务满意吗？
⑴满意⑵不满意⑶说不清
如果不满意，最主要原因是什么？
⑴附近没有社区卫生服务机构⑵服务项目少⑶技术水平低
⑷设备条件差台⑸服务态度差⑹药品种类少⑺收费不合理⑻主动服务性差⑼其它
七、您希望社区卫生服务机构为您提供何种医疗卫生或预防保健服务？
八、您参加了何种类型的医疗保险
⑴合作医疗⑵城镇职工医疗⑶商业保险⑷未参加⑸其它（请注明）
九、您知道一般常见病、多发病的预防保健知识吗？
⑴知道⑵知道一点点⑶不知道
十、您对我镇村卫生室或斜桥医院有什么意见或建议。