【骨科小技巧】?股骨髁间骨折的入路
【骨科小技巧】股骨髁间骨折的入路
操作方式
手术标准
•关节面解剖复位；
•内固定足够牢固而不需外固定；
•固定允许膝关节早期主动活动；
•皮肤和软组织适于承受大手术。
入路选择
•Swashbuckler入路（改良的前侧入路）
•髌骨旁入路；
•入路优点：改善显露；不损伤股四头肌肌腹；手术瘢痕不妨碍以后的全膝关节置换；
Swashbuckler入路技巧
•患者仰卧位，最好用可透视手术台。
•仅在需要时使用消毒的止血带以避免股四头肌内侧牵拉。
•膝下垫一圆枕或三角枕。在骨折上方做一个正中切口，向外侧经过髌骨。
▲纵向切开股四头肌表面的筋膜，向外侧掀起离开下面的肌肉
•向下加深切口到股四头肌筋膜，沿皮肤切口切开股四头肌筋膜，向外侧锐性分开股外侧肌表面的股四头肌筋膜，至筋膜与髂胫束融合处。
•向外牵开髂胫束和筋膜，继续向下分离至粗线。
•切开外侧髌旁支持带，将其与股外侧肌分开。
▲进一步向外，股四头肌表面的筋膜与髂胫束会合，切开外侧髌骨旁关节囊,在股外侧肌和膝外侧支持带之间向近侧切开关节。
•切开外侧髌旁关节囊显露股骨髁。
•在股外侧肌和股内侧肌下放置拉钩，显露股骨远端，使髌骨向内侧移位。
▲ 从外侧肌间隔向近侧松解股外侧肌纤维，以便进一步游离股四头肌，可电灼穿支血管。
•结扎穿支血管，掀起股外侧肌，显露整个股骨远端。
•按需要进行内固定。
•原位缝合筋膜，关闭切口。
内容来源医贰叁云课堂！
股骨髁间骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案
股骨髁间骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案 【概述】股骨髁间骨折是关节内骨折，其对膝关节的影响有二：一为骨折错位关节面不平滑，可招致创伤性关节炎；二为内外髁不均衡取膝内翻或外翻，是下肢轴线失去正常。因此对其处理原则是，解剖复位，牢固内固定，早期活动，防止关节粘连僵硬。 【诊断标准】 1.诊断依据 （1）外伤史直接暴力、间接暴力皆可致股骨髁间骨折。 （2）伤部症状伤后膝关节不能活动，关节内积血。 （3）X线检查可显示髁部骨折移位情况。 2.分类诊断 （1）单髁骨折股骨的內髁或外髁全髁骨折，另一半髁保持在原位，与胫骨的解剖关系不变。单髁的后部可以为单独骨折，即髁的部分骨折成为一块游离骨块向上移位，常因膝部砸伤所致。 （2）髁间骨折为双髁骨折。骨折线呈“Y”形或“T”
行，亦可为粉碎型；其骨折机理多系沿骨折纵轴的直向暴力，向下压股骨髁部，遭受胫骨髁间嵴部的向上反力，如一个楔子致股骨内外髁骨折并向两侧分离。 【治疗方案】对于有移位的股骨髁间骨折要求是，早期采用手术解剖复位，清楚关节内积血及碎骨片，行坚强内固定，恢复完整的关节面及正常关节关系。术后负压吸引，防止关节内积血，早期开始关节活动练习，防止粘连及僵硬。治疗方法分以下几种。 1.对无移位骨折，可行牵引治疗或石膏固定治疗 行牵引治疗者应该将患肢置于托马架上，在牵引中活动膝关节。行石膏长腿固定治疗者，固定时间不可长于4周。去石膏后练习活动膝关节。 2.单髁骨折的治疗 內髁或外髁单髁移位骨折，选用膝前内侧或外侧切口。选择2枚适当长度的松质骨螺丝钉，自髁的侧面关节外部分向另一髁拧紧固定。对单髁后部骨折，切口远端应向后转，显露骨折块后，直视下复位，自后向前或相反以松质骨螺丝固定。术后以石膏托固定膝关节与伸直2周，拆线后进行膝关节伸屈活动练习，直至骨折愈合前，患肢不能负重。
股骨骨折诊疗指南
股骨颈骨折 股骨颈骨折多数为关节囊内骨折,是50岁以上老年人最常见的骨折,尤以女性或骨质疏松者多见;致残和病死率较高,严重危害老年人生活质量;中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起;由于局部血供因素,常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症; 临床表现多见于老年女性,多有绊倒、扭伤或其他外伤病史,暴力有时不剧烈,可因疏忽而延误诊治; 诊断 1．症状 1外伤后引起髋部疼痛; 2髋关节主动活动受限; 3除少数外展嵌顿型骨折以外,多数患者伤后站立、行走功能明显受限; 2．体征 1患者髋部轻度屈曲、内收位; 2下肢450～600外旋、短缩畸形; 3髋关节被动活动感觉疼痛; 4腹股沟中点压痛; 5大转子上移并有叩痛; 6下肢纵向叩击痛阳性; 3．辅助检查髋关节X线正侧位片可明确诊断,注意有无骨质疏松;按骨折线移位程度Garden分类可分为： 1不完全骨折,外展嵌顿型; 2无移位的完全骨折; 3部分移位的完全骨折; 4完全移位的完全骨折;
如早期X线片阴性,而临床症状明显,怀疑有骨折可能,应卧床休息,穿防旋鞋制动,相隔2～3周后再次摄片,以排除骨折; 治疗原则 1．无移位Garden工、Ⅱ或外展嵌顿型骨折对于老年人,如条件允许,可行简单内固定治疗,稳定性骨折端,减少再移位可能,亦便于护理,减少并发症;如无条件,可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位;鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动; 2．有移位 GardenⅢ、Ⅳ骨折明确诊断后,检查和调节全身状况,除外手术禁忌,择期手术;手术治疗方案应根据患者具体情况,包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件,选择下列手术： 1闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定,如3枚加压空心螺钉内固定; 2人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择; 3．年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者,如骨折无移位,可做下肢皮肤或骨牵引;牵引时下肢外展、中立位,在抬高床脚的同时患者取半卧位,加强护理,避免并发症的发生;如骨折已有移位,则不可能通过牵引使骨折愈合,可放弃骨折治疗,早期坐起,有条件时即离床用双拐或轮椅活动; 4．儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、细圆针或螺纹钉内固定,应推迟开始负重时间; 股骨转子间骨折 股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折,
骨科精读详解10种Hoffa骨折手术入路，图文结合轻松掌握！
骨科精读详解10种Hoffa骨折手术入路，图文结合轻松掌 握！ 股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折。 早在1869年，柏林医生Friedrich Busch (1844-1916)就对这类少见骨折有过描述。但直到1904年，Albert Hoffa(1859-1907)首次正式报道了这种骨折，故称Hoffa骨折。 Hoffa骨折属于比较少见的骨折类型，单纯Hoffa骨折占整个股骨骨折的0.65%；占全部股骨远端骨折的8.7%~13%。外髁Hoffa较内髁、双髁Hoffa多，占整个Hoffa骨折的78-85%。股骨髁上、髁间骨折合并Hoffa骨折者占38.1%。 01Hoffa骨折的解剖 股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。 外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，内外侧髁间深凹为髁间窝，上有2个切迹，膝交叉韧带附着其上。前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。 因此，发生Hoffa骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。外侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着。 02Hoffa骨折的损伤机制 高能量损伤 Hoffa骨折多为高能量损伤，青壮年多见。损伤机制多为膝关节屈曲时，轴向剪力作用于股骨髁后部所致。 屈膝内翻或外翻情况下紧急制动，自股骨近端传导的轴向暴力作用于股骨髁，同时来自胫骨远端的暴力传导至胫骨平台，使股骨髁与胫骨平台之间产生巨大的剪切力，从而导致Hoffa骨折。
常见于车祸伤（尤其摩托车交通事故，占80.5%）、高处坠落伤占9.1%。 当高能量暴力作用于股骨远端时，由于股骨远端存在外翻角的解剖特点，往往首先作用于外侧髁，因此，外髁Hoffa骨折明显多于内髁Hoffa骨折。 低能量损伤骨质疏松患者，在摔倒等低能量损伤时，也可能发生Hoffa骨折。 医源性损伤医源性Hoffa骨折见于膝关节ACL重建术。如果骨隧道位置太靠后或较小的股骨放置较粗的韧带，则有导致Hoffa骨折的潜在危险。 03Hoffa骨折的临床诊断 症状/体征：膝关节肿、痛、活动受限；浮髌试验阳性；可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性体征。 影像诊断：部分Hoffa骨折X线片不能提供明确的诊断，漏诊率较高。需要CT或MRI检查，并根据患者的病史、查体及影像学检查予以确诊。 部分Hoffa骨折普通X光片易漏诊 CT扫描在矢状位、轴位容易发现骨折及骨折线的走形方向 MRI不但可发现隐匿性骨折，还可发现合并的软组织损伤 04Hoffa骨折的分型 Hoffa骨折属AO-B3。但该分型对治疗及预后没有指导意义 Letenneur分型 Letenneur等(1978)根据骨折线的位置分为3型： Ⅰ型：累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折，Ⅱ型：与
股骨颈骨折闭合或切开复位内固定术
非移位和外翻型骨折可以通过经皮原位固定的治疗。 头下、经颈和基 底型正常股骨颈颈干角 110-140，平均127.27度， 股骨颈参照股骨髁平面 有15度前倾。 Pauwels分型：Pauwels角， 股骨颈骨折线与股骨干 垂线的交角。 骨折分型如图所示： 低能量损伤股骨颈骨折，骨质疏松患者站立位跌倒发生 高能量损伤股骨颈骨折，高速机动车事故或超过3m高坠落伤引起股骨颈位于关节内，骨折后直接暴露于滑膜液内，滑液内的酶溶解血
凝块，使骨折愈合延迟。 股骨颈骨折体征：肢体短缩，大转子上移，下肢外旋畸形（一般不超过45度），局部肿胀不明显，无明显皮下瘀斑，活动时髋部疼痛。 鉴别诊断：粗隆间骨折；骨盆前环骨折；髋关节脱位；股骨头骨折；病理性损伤（肿瘤thume和感染infection）；关节炎；缺血性骨坏死；挫伤；肌劳损 非手术治疗：无法行走者，神经失能，濒死或临终患者；外翻型嵌插亦可使用，但有移位风险，应力性骨折早期（骨折线尚未波及张力侧或股骨颈上方）可以使用， 手术治疗： 原位经皮固定技术：非移位型骨折，老年外翻型骨折或运动员应力性骨折 术前评估： 手术体位：双髋外展，健侧外展便于透视，避免健侧半截石位（避免骨筋膜室综合症），消毒铺单前确认正侧位复位良好。一般内旋牵引可获得复位，注意动作勿粗暴。若复位不满意需切开。 入路：经皮固定标准侧方入路；切开复位需显示股骨颈前方，使用Smith-Peterson或Watson-Jones入路 闭合复位经皮固定手术步骤： 1.经皮沿股骨颈轴线置入空心钉导针，确保导针平行 2.标准放置螺钉为倒三角形 3.螺钉位于股骨颈四周，特别是后侧及下方，避免低于小转子方向
股骨外侧入路----闭合复位固定入路
1、指征 The lateral approach is used for insertion of fixation devices after closed reduction of a proximal femoral fracture. Reduction of a displaced fracture is usually done with a fracture table, or alternatively a large distractor spanning the hip joint. After satisfactory reduction is confirmed by image intensifier, the lateral approach can be used for insertion of a sliding hip screw or multiple screws. The approach provides limited access to the lateral surface of the femur sufficient for hardware placement. The incision can be extended proximally to accommodate a trochanteric stabilizing plate (TSP), or even anteriorly so that it becomes an anterolateral approach with direct, although limited, access to the femoral neck. 外侧入路多用来在闭合复位股骨近端骨折后安装固定装置，复位骨折通常使用牵引床来进行。 CB证实复位满意后，外侧入路可以用来安装DHS或空心钉。此入路提供有限显露股骨外侧，对于安装内固定来说足够了。 此入路可以向近端扩大以适用TSP（大粗隆稳定钢板）或甚至可直接变成前外侧入路，以便显露股骨颈。
骨科精读小儿肱骨髁上骨折的复位及手术技巧，建议收藏！
骨科精读小儿肱骨髁上骨折的复位及手术技巧，建议收藏！ 小儿肱骨髁上骨折重要性 1 肘内翻发生率很高 2 严重病残Vokmann缺血挛缩时有发生〔 0.5%〕 3 小儿肘关节骨折，髁上骨折70% 发病率 小儿肘关节骨折的70% 好发年龄5~8Y 男>女 损伤机制〔伸直型〕 跌倒手撑地 肘关节过伸 身体前倾 髁上薄弱 鹰咀顶压 损伤机制〔屈曲型〕 跌倒肘部着地 髁上剪切骨折 肱二头肌收缩 远端骨折块向上移位 肱骨髁上骨折分类 伸直型〔97%〕 屈曲型〔3%〕 Gartland分类 一度 •无移位或轻微移位 •肱骨皮质骨前缘线通过外髁 •骨化中心 二度
•中度移位 •后方骨皮质 •保持接触 三度 •严重移位 •骨折块不接触 病理 A 尸体试验证实，Gartland三度后方骨膜相连。闭合、开放复位不要损伤它。 B 有时闭合复位时骨膜纠缠在骨块间，与旋转畸形不易区别 肘内翻发生机制和预测 1 过去认为骨骺生长障碍 2 现在认为骨折复位不良造成 预防方法:尽可能解剖复位 实际问题 •伸直型骨折复位后，肘关节屈曲，X线正位 •很难判断内或外翻，侧位投照容易。 •1 有问题x线片发现不了，片子质量不好 •2 有问题x片没有能力认识 •3 治疗过程再移位 解决问题 •X线正位投照方法 •肘关节最大屈曲 •片盒放在肘关节下 •球管90度针对片盒 Baumann角 A 肱骨干中线a B 作a的垂线b C 通过外髁骺线 ∠A,原始Baumann角
∠B ,现在Baumann角 正常72度[64~81]，81度以内，不会发生肘关节内翻 肘外翻 1 比较肘内翻，不是问题，因为正常肘关节有5~10度外翻，稍增加，外观无妨 2 严重肘外翻不仅外观不雅，可能发生延迟性尺N麻痹 鉴别诊断 肱骨髁上骨折临床表现 1 畸形 2 肿胀 3 疼痛 4 功能障碍 5 血循环障碍 N损伤，多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。 屈曲型髁上骨折易损伤尺N •随着骨折复位，桡A搏动常常恢复 •N功能也慢慢恢复 •如果肱A功能不恢复，应该急诊手术探查 治疗方法 1 小儿肱骨髁上骨折应该急诊处理，半夜来诊也不得推迟 2 肿胀严重，应该过头牵引 治疗 GartlandⅠ度 •石膏夹板固定，消肿后改成石膏管型 移位骨折〔Ⅱ、Ⅲ度〕 •手法复位，经皮克氏针内固定 方法 A 患者麻醉后仰卧于手术台边肩关节外展90度c臂x线机在床头
常见的骨折复位外固定
常见的骨折复位外固定 It was last revised on January 2, 2021
往往手法复位后，外固定体位比如旋前，旋后等特殊体位对于固定后的稳定是很重要的。自己总结了一些，希望有用，主要是抛砖引玉，大家一起补充一下。 一. 2.上尺桡关节旋前时方形韧带的后部纤维紧张；旋后时方形韧带的前部纤维紧张。 3.下尺桡关节旋前时下尺桡后韧带紧张；旋后时下尺桡前韧带紧张。 4.桡骨头在上尺桡关节处做“自转”运动；桡骨远端在下尺桡关节处做“公转”运动。 5.尺骨近端在前臂旋转运动中做着轻度伸展及向桡侧的摆动。 二.几个常见骨折脱位外固定位置： 1.孟氏骨折：旋后位复位并维持6~8周。 2.下尺桡关节脱位（尺骨头向背侧脱位）：旋后位前臂石膏托固定6周。 3.下尺桡关节脱位（尺骨头向掌侧脱位）：旋前位前臂石膏托固定6周。 4.桡骨头脱位：屈肘、旋后位外固定3周。 几个解剖关系： 1.前臂中部及远侧，骨间距离在轻度旋后位最大，继续旋前或旋后时反而松弛；前臂近侧则以完全旋后时骨间距离最大，旋前时逐渐放松。 肱骨髁上骨折复位后外固定 1当有外翻畸形（向外倾斜，向内成角）时，前臂应固定于旋后位， 2内翻畸形时前臂固定于旋前位。 3成角不明显时至于中立位 肱骨内上髁骨折 如移位不明显常固定于屈肘屈腕，前臂旋前7-10天 青枝骨折 1对于骨折向后移位（掌侧成角）石膏固定于旋前位。 2对于骨折向前移位（背侧成角）石膏固定于旋后位。 3四周后改为中立位石膏固定。 前臂骨折手法复位与固定 在前臂上1/3骨折时保持前臂旋后位牵引，这样骨折容易复位，当然石膏应固定前臂于旋后位； 在前臂中1/3骨折时保持前臂中立位牵引，这样骨折容易复位，当然石膏也应固定前臂于中立位； 在前臂下1/3骨折时保持前臂旋前位牵引，这样骨折容易复位，当然石膏也应固定前臂于旋前位；对于colles骨折还应保持掌屈尺偏位，smith骨折则应保持背伸尺偏位。 中节指骨骨折固定体位
『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定
『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定 股骨髁上骨折治疗技巧要求较高，需要对变形力、并发症、内植物局限性以及外科技术有非常透彻的了解。采用髓内钉固定时，远端螺钉的选择变化较多，它是提供足够稳定性的关键因素。今天，就来全面了解一下股骨髁上骨折的手术治疗技巧。 适应证 •移位/无法复位的骨折 •不稳定/粉碎性骨折 •关节内骨折(部分或完全性) •开放性骨折(分级 ) •病理性骨折 •双侧股骨骨折 •同侧胫骨骨折 •血管损伤(可能被分级了) •伴随膝关节韧带损伤 检查/影像 •诊断要明显的临床化 •至少需要高质量的前后位和侧位平片 •牵引和夹板固定可为术前准备提供很大帮助 •术前健侧的股骨/膝关节影像同样有很大帮助 •通常不需要CT扫描，除非骨折累及关节面 外科解剖 •有风险的最重要结构是股浅动脉，其在膝关节近端约10cm处穿行大收肌进入腘窝(特别要注意内侧入路)。 •软组织 •前部的股四头肌(股直肌，股内侧肌，股中间肌和股外侧肌)通过内、外侧肌间隔与后间室(腿后肌)分离，这些肌肉使骨折短缩移位，在复位中必须克服它们的力量。
•腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力。这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形。 ▲腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力，这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形 •骨 •股骨远端有很多独特的特性，这些特性对于理解复位和固定术至
关重要。 •干骺端在股骨干的末端增宽，并且支持股骨髁。在其前部的髁突之间有一个浅的关节凹槽，此凹槽为髌骨提供一个接触面。股骨髁后面髁间窝将髁突分离开来，并为交叉韧带提供附着点。 •在侧位片中可以看到，股骨干与股骨髁的前半部在一条直线上。 ▲ 示意图 •股骨外侧髁前后径比内侧踝要大并且有一个平的外侧面。而内侧髁的后面较宽，从股骨远端向上看形成了一个梯形的平面，这对于放置固定器，避免错误的器械放置和复位不良(例如股骨内上髁平移)是极为重要的。
易漏诊的胫骨髁间嵴骨折，这样处理就对了！
易漏诊的胫骨髁间嵴骨折，这样处理就对了！ 胫骨髁间嵴骨折于1875年被首次报道。胫骨嵴撕脱曾被认为是儿童特有，等同于成人前交叉韧带（ACL）损伤。但近来发现成人患者也越来越多。据报道，4%～10%的ACL损伤中伴发胫骨髁间棘骨折。损伤机制通常是摩托车车祸事故直接伤及膝关节，自行车跌倒时膝关节过伸旋转或滑雪事故中屈曲旋转外力导致。 分型 此类骨折采用改良Meyers和McKeever分类法（图1）： I型无移位。 II型骨折块的前缘移位翘起，后方骨皮质尚连续，呈鸟嘴样。 III型完全移位，骨折块游离： IIIA型只涉及ACL止点； IIIB型涉及整个胫骨髁间隆凸。 IV型胫骨髁间隆凸粉碎性骨折（Zaricznyj于1977年添加此型）。 图1 胫骨髁间嵴骨折的分类。I型，前缘无移位或轻度移位;II型，
前1/3至1/2骨折移位;IIIA型，骨折完全移位;IIIB型，骨折完全移位和头端旋转;IV型，粉碎骨折。 影像 通常可见股骨髁间切迹处存在小骨片影，而临近的胫骨髁间隆凸骨皮质不规则（图2A和B）。核磁共振（MR）可明确骨折块是否来源于胫骨，并评估ACL是否完整（图3）。 图2 A和B ACL撕脱患者的膝关节侧位和正位片
图3 上图同一名患者的MRI，显示了ACL附着处的撕脱骨块 治疗选择 I型可行非手术保守治疗。长腿管型石膏或支具保持膝关节伸直位固定4周。然后更换为可屈伸活动的支具，逐渐开始膝关节屈曲和肌肉收缩锻炼，经过6～8周后恢复至正常活动。 II、III和IV型骨折常规行内固定手术治疗。手术可在关节镜下或小切口操作。手术医生要根据自身情况选择手术方式，不必一味追求微创，良好的小切口内固定手术的功能恢复要优于拙劣的关节镜手术！内固定方式有多种。螺钉或U型钉可用于移位不明显的较大撕脱骨块。如果骨块粉碎或移位，则缝合更佳。 手术治疗 患者取仰卧位，大腿外侧安放挡板、下方垫沙袋，以保持膝关节
骨伤科手术学
肩关节手术入路 一、肩关节前上内方切口（肩前内侧入路） （一）适应症 1、肩关节病灶清除术、融合术 2、肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位切开复位术 3、陈旧性肩关节脱位切开复位术 4、习惯性肩关节脱位修补术 5、人工肱骨头置换术 6、肱二头肌长、短头腱断裂修补术 （二）麻醉：插管全麻 （三）体位：仰卧、患肩后部垫高 （四）手术步骤 1、切口：起自肩锁关节前侧，沿锁骨外1/3前缘向内，再沿三角肌前缘延伸至中下1/3交界处。 2、显露头静脉：牵开皮瓣后，于三角胸肌沟中找寻并分离（头静脉可行于深部或缺如）。 3、切断三角肌锁骨头：沿锁骨切，断段牵向外方，显露胸肩峰动脉，远侧显露胸大肌抵止腱。 4、显露喙突：结扎或牵动脉向上方，切断胸大肌上部抵止腱，将三角肌、胸大肌牵向两侧，显露喙突及肱二短、喙肱腱。 5、显露肩胛下肌：（距喙突尖1cm处）切断喙肱、肱二短腱并翻向下方，即可显露。 6、显露关节囊：切断肩胛下肌并牵向内，外旋上臂，显露关节囊。 7、显露关节腔：穿刺抽吸无误后，“十”字切开关节囊。 （五）术中注意点 1、切口定位准确，锁骨段勿过短或过长，以绕过喙突为宜。 2、胸、三交界处应成弯弧，不能成直角或锐角。 3、锁骨、头静脉、喙突是术中的重要标志。 4、三角肌不应切口过低，避免影响显露喙突。 5、喙肱肌、肱二短头应在腱质部切断，太低恐伤深面的血管神经。 6、肩胛下肌位肩关节前下方，喙肱肌深面。 二、肩上方弧形入路（军刀状切口） （一）适应症 1、肩锁关节手术 2、肩袖及肩峰下滑囊手术 3、肩关节后部或肩关节后脱位手术 （二）麻醉：气管内麻醉 （三）体位：侧卧，术侧在上（胸背部垫沙袋） 1、切口：呈倒U形。以肩锁关节为中心，向前沿三角肌前1/3延长6cm；向后沿三角肌后1/3延长6cm。 2、显露肩峰、肩锁关节：将皮瓣向上、下牵开即可。如欲行肩锁关节手术，皮瓣向上多剥离；如欲行肩峰手术，皮瓣向下多剥离。 3、显露肩峰下滑囊：沿肩峰、锁骨、肩胛岗切断三角肌并翻向下。 4、显露肩袖：切除肩峰下滑囊，充分向下翻开三角肌。 5、显露关节：横切肩袖及关节囊，显露关节腔、肱二长腱。 三、肩关节前方弧形切口
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢 靠！ （1）肩部前方入路 1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。 •前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。 •腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。 2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。 3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。 肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。 显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。 2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。 3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。体位及术前准备：同前。切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。
4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维 （2）后方入路 1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间 3.注意事项 •牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。 •在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌） 2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。 2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）和冈下肌（肩胛上神经支配）之间进入。简化的肩关节后方入路（King，Brodsky） （3）上方入路 1）单纯肩峰骨折的上方入路1.沿肩峰作切口，骨膜下剥离显露肩峰上侧面，直视下解剖复位骨折肩峰上方入路 2）肩胛骨上方入路1.切口：皮肤切口位于锁骨与肩胛骨正中，劈开斜方肌纤维，根据骨折块的位置将冈上肌向前或后牵开。 2.注意事项：仔细辨认肩胛上切迹，不要损伤肩胛上神经。 （4）肱骨干外侧入路（Henry）入路1.切口
股骨髁上牵引操作规程
股骨髁上牵引操作规程 [概述] 于股骨髁上穿针牵引以复位骨盆骨折、脱位及股骨颈、转子间骨折或临时固定。 [适应症] 1、有移位的股骨骨折，骨盆骨折。 2、髋关节中心脱位，和陈旧性髋关节后脱位。 3、胫骨结节牵引过久，牵引钉松动或感染，必须换钉继续牵引时。 [禁忌症] 局部感染，肿瘤，血友病，局部骨折，骨质疏松者，小儿或老年不能耐受牵引者。[操作前打算] 向家属及病人交代牵引的目的和可能出现的情况，打算牵引工具，麻药等。 [操作程序] 1、将损伤的下肢放在布朗牵引支架上。 2、自髌骨上缘近侧1cm内画一条与股骨垂直的横线，再沿腓骨小头前缘与股骨内髁隆起最 高点，各作一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的两点作为标志，即克氏针出点。 3、常规消毒，戴无菌手套，用2％利多卡因局部浸润麻醉皮肤，皮下，接着穿入骨膜下， 注入足量麻药。 4、穿针前应用11＃刀片预先再大腿内侧标记点做一个小切口，刺入克氏针，用手摇转转透 至对侧骨皮质，而后敲击针尾使其穿出外侧皮肤标记点，使两侧牵引针外露局部等长。 安装牵引弓，再牵引架上进行牵引。 5、牵引重量，成人按体重的1/7或1/8计算。在牵引的一周到两周内经常测量肢体长度或 X线检查，争取在一到；两周内调整好。 [考前须知] 1、术前征得患者同意，签手术知情同意术。术中应紧密观察患者，如有头晕、心悸、恶心、 气短、脉搏增快及面色苍白等，应马上停止操作，并作适当处理。 2、熟悉穿针部位的神经血管走行，总是在重要结构的一侧穿针以防血管神经损伤。 3、严格无菌操作预防感染。 4、尽量使用手摇钻而不是电钻。 5、穿刺针最好位于干骺，预防骺板损伤。 6、不要破坏骨折血肿，尽量不要将穿刺针通过骨折的血肿。 7、不要穿入关节内，否则会造成化脓性关节炎的发生，不要穿入到髌上囊。 8、其他，在穿刺中针不要弯曲；选择适宜的牵引弓；牵引的力线于骨折端近端的纵轴一致。
股骨手术技巧
股骨手术技巧 一、术前评估 在进行股骨手术前，需要对患者的病情、身体状况、年龄、性别等进行全面评估，以便制定合适的手术方案。 二、手术入路 股骨手术通常采用以下几种入路方式： 前外侧入路：适用于股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的手术治疗。该入路损伤小，手术操作简便。 后外侧入路：适用于股骨髁上骨折、股骨髁间骨折等手术治疗。该入路能够充分暴露手术区域，便于操作。 内侧入路：适用于股骨近端骨折、股骨干骨折等手术治疗。该入路能够较好地保护神经血管，减少并发症的发生。 三、复位与固定 股骨骨折的复位与固定是手术的关键步骤，根据不同部位和类型的骨折，可采用不同的复位与固定方法。常用的固定方法包括钢板固定、髓内钉固定等。在固定时，应确保骨折端稳定，并保持良好的对位对线。 四、软组织的处理 在手术过程中，要特别注意软组织的保护和处理。要避免不必要的损伤和过度剥离，以免影响骨折愈合和术后功能恢复。同时，要彻底止血，防止术后血肿形成。 五、血管神经保护
股骨周围有许多重要的血管和神经，手术时应特别注意保护这些组织。要避免损伤血管和神经，以免引起严重的并发症。在手术过程中，应密切观察患者的生命体征和肢体感觉运动情况。 六、引流与缝合 手术后，通常需要放置引流管，以便排出手术部位的渗血和渗液。在缝合伤口前，应确保引流管已拔除，并对伤口进行适当的清洗和处理。最后，对伤口进行逐层缝合，确保伤口严密对合，预防感染。 七、术后康复指导 手术后，应根据患者的具体情况制定个性化的康复计划。在康复过程中，应遵循医生的指导，逐步进行功能锻炼和康复训练，促进骨折愈合和肢体功能的恢复。同时，应定期进行复查，以便及时调整康复计划和评估治疗效果。
股骨髁骨折临床路径(标准住院流程+表单)
股骨髁骨折临床路径 （2019年版） 一、股骨髁骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为闭合性股骨髁骨折（ICD-10：S72.401）。 行股骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.55/79.35/ 79.15）。 （二）诊断依据 《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。 1.病史：外伤史。 2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。 3.辅助检查：X线检查发现股骨髁骨折。 （三）选择治疗方案的依据 《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.年龄在14岁以上。 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。 4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。 （四）标准住院日为≤16天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.401股骨髁骨折疾病编码。 2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨髁骨折。 3.除外病理性骨折。 4.除外合并其他部位的骨折和损伤。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0～7天 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+镜检；
（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）骨科X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢XX。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第1～7天 1.麻醉方式：椎管内麻醉和（或）全身麻醉。 2.手术方式：股骨髁骨折内固定术。 3.手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内钉（开放骨折可
骨科基本操作技术
骨科基本操作技术 骨折手法复位技术 骨折手法复位(manipulativereduction)是利用力学的三点固定原则和杠杆的原理，整复骨折端。在骨折复位前必须先了解外力的性质、大小、方向、局部软组织损伤程度及肌对骨折段的牵拉作用，弄清骨折移位时所经过的途径，而后选择合适的手法，将移位的骨折断端沿着原来的移位途径倒返回来，骨折就会顺利地得到复位。某些骨折用手法复位，可取得满意的效果。 (一)手法复位的时机 1．一般伤后1～4小时局部肿胀不严重，软组织弹性较好，手法操作容易，有利于骨折复位。 2．当病人有休克、昏迷等情况时，须待全身情况稳定后，才能作手法复位。
3．当伤肢出现严重的肿胀或水疱时，可待肿胀减轻后，再行手法复位。 (二)手法复位方法 1．解除疼痛应用麻醉可以消除疼痛、解除肌痉挛。最好用局部麻醉或神经阻滞麻醉，儿童可用全身麻醉。 2．肌松弛位待麻醉完成后，将患肢各关节置于肌松弛的位置，以减少肌对骨折段的牵引力，有利于复位。 3．对准方向将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。因近侧骨折段的位置不易改变，而远侧骨折段因已失去连续，故可使之移动。 4．拔伸牵引即加以适当的牵引力及对抗牵引力。在伤肢远端，沿其纵轴施行牵引，矫正骨折移位。牵引时，必须同时有对抗牵引，并稳定近折端。根据骨折移位情况施行不同拔伸手法，以矫正短缩移位、成角移位或旋转移位。 5．手摸心会在拔伸牵引后，术者参考X线片所示的移位，
用两手触摸骨折部，体会骨折局部情况，以决定复位手法。6．反折、回旋横骨折具有较锐的尖齿时，单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位，可用反折手法。术者两拇指抵压于突出的骨折端，其余两手四指重叠环抱下陷的另一骨折端，先加大其原有成角，两拇指再用力向下挤压突出的骨折端，待两拇指感到两断端已在同一平面时，即可反折伸直，使端端对正。 回旋手法可用于背向移位，又称背靠背的斜骨折(即两骨折面因旋转移位而反叠)。须先判定发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋手法，循原路回旋复位(图74-17)。 图74-17反折、回旋手法 7．端提、捺正前臂骨折短缩、成角及旋转移位矫正后，要矫正背、掌侧方移位，可用端提手法。操作时在持续手力牵引下，术者两手拇指压住突出的远端，其余四指捏住近侧骨折端，向上端提。内、外侧方移位，可用捺正手法，使陷者