群众满意度调查表
对群众满意度调查问卷模板
尊敬的市民朋友们：您好！为了更好地了解和掌握市民对政府部门及公共服务工作的满意度，提高政府服务质量和效率，我们特开展本次群众满意度调查。
您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ( ) 男- ( ) 女2. 您的年龄：- ( ) 18岁以下- ( ) 18-25岁- ( ) 26-35岁- ( ) 36-45岁- ( ) 46-55岁- ( ) 56岁以上3. 您的居住地：- ( ) 城区- ( ) 城郊- ( ) 乡村4. 您的职业：- ( ) 企事业单位员工- ( ) 公务员/事业单位工作人员- ( ) 自由职业者- ( ) 学生- ( ) 退休人员- ( ) 其他二、政府公共服务满意度5. 您对政府门户网站的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意6. 您对政府公开信息的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意7. 您对政府政务服务大厅的满意度： - ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意8. 您对政府便民服务的满意度：- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意三、政府工作满意度9. 您对政府工作人员服务态度的满意度： - ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意10. 您对政府政策落实情况的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意11. 您对政府社会管理工作的满意度：- ( ) 非常满意- ( ) 满意- ( ) 一般- ( ) 不满意四、其他意见和建议12. 您认为政府在哪些方面需要改进？- ( ) 信息公开- ( ) 政务服务- ( ) 社会管理- ( ) 政策落实- ( ) 其他（请具体说明）13. 您对本次调查问卷的意见和建议：- （请在此处填写）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】---注意：以上问卷模板仅供参考，实际使用时可根据具体调查目的和需求进行调整。
4-0108-39群众满意度调查表
具 体 评 价
测评内容
满 意
比较
满意
不 满 意
1
对本单位学习实践活动组织领导的评价
2
对本单位党员领导干部认真学习，提高认识的评价
3
对本单位领导班子认真查找问题，分析原因的评价
4
对本单位领导班子解决突出问题，完善相关制度的评价
5
对本单位学习实践活动坚持两抓、两不误、两促进的评价
6
对本单位以科学发展观为指导，提高教育质量，建设和谐校园、确保校园安全稳定工作的评价
总体评价
满 意
比较满意
不 满 意
（插注：本文档在此结束，上面内容您可自己进行修正更改，文档请勿出卖、传播、出租、分销、发布，禁止把作品纳入商标或服务标记，作品可以让第三方单独付费或共享免费下载，如带来不便请谅解。本段为需去除文字。）
居民满意度调查表
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（2分）
1.孕产妇
2.儿童家长
3.老年人或慢性病患者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分： 调查人： 调查时间： 年 月
通过入户、电话等形式，随机访谈接受过服务的常住居民10人，原则上应包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童家长。
居民满意度调查表（总分100分）
问卷序号
受访者基本资料
居民满意度（各项均为2分，每位受访者占10分，共100分）
总分
受访者类别
备注
姓名
联系方式
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（2分）
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（2分）
群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表一、您对医院行风状况的总体印象是（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差二、您对该院的便民服务措施是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意三、您对所接触的医生的服务态度是否满意？A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意四、您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意五、您认为所接触的医生的技术（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差六、您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？（）A、满意B、较满意C、基本满意D、不满意（）七、您对所接触的护士的服务态度是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意八、您认为接待或护理您的护士的技术（）A、好B、较好C、一般D、差E、很差九、您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十、您对药房工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十一、您对检验科工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十二、您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？（）A、满意B、较满意C、一般D、不满意E、很不满意F、未接触十三、医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？（） A、是 B、否十四、您对长泾医院的收费是否放心？（）A、放心B、尚不放心C、不放心十五、出院时医院有无费用明细帐单给您？（）A、无B、医院主动给的C、是您或家属索要才给的十六、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？（）A、否B、是（如“是”请继续回答下列问题：）(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是（）①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是（）①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？（）A、是B、否十七、您对小海卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？（）（）A、没有B、有C、满意D、较满意E、基本满意F、不满意。
妇幼保健院群众满意度调查表
XX市妇幼保健院
群众满意度调查表
尊敬的群众同志：
您好！为您提供优质的卫生保健服务是我们的宗旨，为了帮助我们及时发现不足，更好的改进工作。
我们设计该调查表，请您如实填写您的感受！（请在相应项目上打√）。
序号内容
分值
满意
（10分）
基本满意
（5分）
不满意
（0分）
1 您对医院管理印象如何?
2 您对医院的总印象如何?
3 您对医院医护人员服务态度是否满意？
4 您对医院提供的诊疗技术是否满意？
5 您对医院的就诊环境是否满意？
6 医院院务公开内容是否满意？
（如服务项目，入院须知，就诊指南，投诉电话等）
7 医院的医疗收费是否合理？
8 您是否及时收到医院为您提供规范的诊疗结果？
9 您或您的家人在诊疗过程中，医务人员无收“红包”
的情况
10 医务人员无收受药物回扣的情况
您最满意的医务人员：
您对我院工作的意见和建议：
群众签字：年月日科室：总分：满意度：。
群众满意度调查表和统计表
洞阳村卫生管理群众满意度调查表
姓名：住址：
您好！为了进一步了解您对我村创建卫生村的各项卫生工作满意程度及服务水平，及时反馈信息，敬请填写以下满意度调查表，以便逐步改善和提高我村卫生工作质量及服务水平。
（注：确定评价后请在以下“□”内打“√”）
1、您对村内主干道环境卫生：满意□一般□不满意□
2、您对村庄内街巷环境卫生：满意□一般□不满意□
3、您对村庄环境保护情况：满意□一般□不满意□
4、您对村内公共厕所卫生：满意□一般□不满意□
5、您对村内垃圾箱桶中转站卫生：满意□一般□不满意□
6、您对生活垃圾及时清运情况：满意□一般□不满意□
7、您对村内河道环境卫生：满意□一般□不满意□
8、您对村内绿化情况：满意□一般□不满意□
9、您对村内蚊蝇孳生地控制：满意□一般□不满意□
10、您对村内集贸市场卫生：满意□一般□不满意□
感谢您对我村“创建安徽省卫生村”工作的关心和支持！如有卫生问题请提宝贵意见及建议。
联系电话：，监督电话：
2014年9月
洞阳村卫生管理群众满意度调查统计表。
居民满意度调查表格
居民满意度调查1. 您对目前社区的总体满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）2. 您对社区的治安状况满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）3. 您对社区的环境卫生满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）4. 您对社区的公共服务设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）5. 您对社区的文化活动满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）6. 您对社区的物业管理满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）7. 您对社区的居委会工作满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）9. 您对社区的绿化和景观满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）10. 您对社区的公共设施维护满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）11. 您对社区的物业管理服务态度满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）12. 您对社区的垃圾处理和清洁满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）13. 您对社区的公共区域照明满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）14. 您对社区的健身和娱乐设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）15. 您对社区的儿童和青少年活动设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）17. 您对社区的居民互助和邻里关系满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）18. 您对社区的宠物管理和宠物设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）19. 您对社区的商业设施和服务满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）20. 您对社区的交通和公共交通站点满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）21. 您对社区的应急服务和安全响应满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）22. 您对社区的儿童和青少年教育设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）23. 您是否有任何其他意见或建议？24. 您对社区的未来发展有何期望和建议？请注意，这些问题旨在了解居民对社区各方面的看法和意见，以便更好地改进和规划社区服务和发展。
群众满意度查表
（7）对我单位办事程序、收费项目、收费标准的公示、公开情况满意度
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
（8）对群众举报、投诉问题给予及时解决解答情况满意度
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
（9）您对我单位业务和相关政策法规了解程序
□了解□一般了解□不了解
（10）对发证办理服务的意见或建议：
填表人签字：联系电话：
如果您在办证期间，发现有工作人员服务不到位，态度不够热情，有吃、拿、卡要等现象，您可向我处监察室进行举报，谢谢您的配合。
投诉电话：政策咨询电话：
（3）对我处工作人员行为规范满意度
（仪表/用语/态度，包括尊重群众，廉洁自律，敬业精神）
□很满意□满意□一般□不意□非常不满意
（4）对我处办事效率满意度
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
（5）是否有吃、拿、卡、要现象
□没有□个别现象□比较严重
（6）是否存在门难进、脸难看、事难办的衙门习气和官僚作风、
群众满意度查表
尊敬的顾客：
您好！首先衷心感谢您给予我单位的大力支持！
为了能够为您提供高效、快捷的服务，麻烦您填写以下表格，以帮助我们提高服务质量。
（1）工作人员态度是否热情、服务是否到位
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
（2）对我处工作人员专业知识、解决问题能力
□很满意□满意□一般□不满意□非常不满意
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群众满意度调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
凉亭镇卫生院群众健康服务满意度调查问卷
尊敬的村民：
您好！
感谢您对我们工作的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，
我们需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，说出您真实
想法，并提出宝贵意见！
村组：姓名：年龄：性别：填表时间：
1.您对我院临床医生的服务态度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
2.您对我院医院的辅助检查（X线检查,B超，化验，心电图检查等）医生态度
是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
3.您对我院医生的诊疗技术是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
4.您对我院医生用药、检查合理度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
5.您对我院收费室工作人员服务态度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
6.您对我院收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
7.您对我院药房工作人员服务态度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
8.您对我院药房工作人员及时性、准确性是否满意( )
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
9.您对我院护士的服务态度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
10.您对我院护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
11.您对我院就诊的过程、等候排队是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
12.您对我院现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
13.您对我院就医产生的费用报销后是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
14.您对我院预防保健（防保站人员）医生服务态度是否满意
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
15.您对我院的健康教育工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
16.您对我院预防接种（打预防针）工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
17.您对我院儿童健康服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
18.您对我院孕产妇服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
19.您对我院老年人健康服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
20.您对我院高血压、糖尿病患者健康服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
21.您对我院重性精神病患者服务工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
22.您对我院传染病及突发公共卫生事件服务是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
23.您对我院卫生监督协管服务（包括食品、饮用水安全报告，职业病卫生咨询
指导，学校卫生，打击非法行医工作是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
24.您对我院医务人员对政策（基本药物、新农合）宣传是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
25.您对我院病室被褥清洁度是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
26.您对我们医院的环境卫生是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
27.您对我们医院的总体评价是否满意（）
①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道
您最满意的医务人员：
您最不满意的医务人员：
您对卫生院提供更好的医疗服务有什么意见和要求？。