临床特点ABO溶血病Rh溶血病
ABO血型与RH血型的比较
ABO 血型与 RH 血型的比较摘要阐述了ABO血型与Rh血型在分型，血型抗原的化学本质、产生方式、种类数量及分布，控制抗原合成的基因座位数量和位置，血型抗体种类，血型鉴定方法，血型不合所导致的溶血性输血反应和新生儿溶血病发生时机等方面的差异。
关键词 ABO血型 Rh血型比较ABO血型与Rh血型最易引起溶血性输血反应和新生儿溶血病，是最具有临床意义的两个血型。
《临床输血技术规范》中规定输血前必须鉴定供血者和受血者的ABO血型与Rh血型。
但两种血型在诸多方面存在很大的差异。
1分型不同ABO血型根据红细胞膜上A和B抗原的有无，分为4种类型：只含A抗原者为A型，只含B抗原者为B型，含A与B两种抗原者为AB型，A和B抗原均不含者为O型。
Rh血型依据红细胞膜上D抗原的有无，划分为两种类型：含D抗原者为Rh阳性，不含D抗原者为Rh阴性。
2血型抗原的化学本质及产生方式不同ABO血型抗原是糖链，Rh血型抗原是蛋白质。
蛋白质抗原直接由血型基因控制产生；糖链抗原，先由血型基因控制产生糖基转移酶，再由糖基转移酶催化产生。
3血型抗原的种类数量与分布不同ABO血型抗原有4种，其中最具临床意义的是A、B抗原。
Rh血型抗原有52种，其中临床意义较大的有C、c、D、E、e等五种。
在这五种抗原中，又以D抗原的临床意义最大。
由于在所有血型系统中，Rh血型系统的抗原种类数量最多，所以Rh血型系统是目前已知的最复杂的血型系统。
ABO血型抗原除分布在红细胞上，还分布在白细胞、血小板、上皮细胞、分泌液中，而Rh血型抗原只分布在红细胞上，是红细胞的专属抗原[1]。
4控制抗原合成的基因座位数量和位置不同基因在染色体上的位置称为基因座位。
控制ABO血型抗原合成的基因位于第9号染色体的单一基因座位上，控制Rh血型抗原合成的基因位于第1号染色体的两个紧密连锁的基因座位上。
5抗体种类不同ABO血型抗体既具有天然抗体，也具有免疫抗体，而Rh血型抗体主要是免疫抗体，天然抗体极少[2]。
新生儿溶血病实验室诊断及换血治疗
疑问
• 母亲D？ • 患儿母亲为弱D， • 误检为D阳性
• 治疗
D抗原分类
• D：常见的D抗原，普通抗-D血清、盐水法即可检出
• 弱D：D抗原数量减少或D抗原部分抗原表位缺失， 需用不同厂家的抗D血清，用盐水法和抗人球蛋白 法确认
• Ddel:需用吸收放散的方法确认
• 增强D
弱D检测
• 人类红细胞血型系统：30种不同的血型抗原 系统，240个以上的血型抗原
•
效价上升且>1:32
• 羊水胆红素测定：
•
妊娠28-30周抽羊水测定胆红素，在450nm处OD >0.15
• B超：胎儿及胎盘有无水肿
新生儿期诊断
• 临床表现：贫血、黄疸、水肿、肝脾肿大、
•
胆红素脑病等
• 外周血检测： • Hb、Ret、Hct、TBIL\DBIL、血型、Rh因子
• 脐血/新生儿血型抗体检测
谢谢 聆听
AB型(Rh+/-)血浆
ABO+Rh溶血 Rh血型同母亲的O型洗涤RBC
AB型(Rh+/-)血浆
* 情况紧急或血源困难时，也可采用ABO血型同患儿的Rh阳性血
HDN换血者用血质量要求
• 供血者两年内所有病原微生物检查阴性 • 要求用CMV（-）血
• 除粒细胞制剂外，所有成分血都应去除白细 胞
病例
Hb(g/L)
119
108
195
TB(mmol/L)
372
314
238
DB(mmol/L)
354
289
232
治疗
• 光疗、白蛋白、丙种球蛋白
• 换血： • O型RhD阴性洗涤红细胞 4U • +AB型RhD阴性冰冻血浆 250ml
ABO溶血症
什么是ABO溶血症?咨——新生儿溶血症是指因母、婴血型不合而引起的同族免疫性溶血。
在我国以ABO血型不合者占多数，Rh血型不合者较少，其他如MN、Kell血型系统等少见。
简介新生儿ABO溶血病又称母婴血型不合溶血病，新生儿溶血病，是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血，仅见于胎儿、新生儿期。
在该病防治方面的进展已使该病的严重性和预后有了明显改善，但它仍是新生儿期黄疸和贫血的重要原因。
约占新生儿溶血性疾病的2/3，为Rh溶的2倍。
ABO与Rh溶血的主要区别是溶血的程度较轻，有时与新生儿生理性黄疸难以区别，少见严重的高胆红素血症。
其病理生理过程与Rh疾病相同。
引起红细胞破坏的抗体是IgG，因IgM和IgA不可能通过胎盘。
ABO溶血最多见于母亲为O型，患儿为A型或B型。
极少见于患儿与A型或B型的母亲血型不合。
其原因是O型母亲可自发地产生抗A和抗B的IgG抗体，而A或B型的母亲产生的抗B或抗A凝集素主要为IgM，此种IgM 抗体可与进入母体的胎儿红细胞上的A或B抗原结合使红细胞迅速破坏，使具有A型或B 型血型的母亲很少有同种致敏的机会。
内容来源北京华博医院ABO溶血病发病原因ABO溶血病是母婴血型不合溶血病中最常见的一种，主要发生在母亲O型，胎儿A型或B型，其他血型极少见。
本病是由于胎儿接受了母体的(通过胎盘)同族免疫抗体而发病，其发病条件是母体曾接受异种抗原刺激，产生相应的免疫抗体，母体所产生的抗体通过胎盘进入胎儿，胎儿对此抗体具有免疫敏感性而得病。
发病机制发病者的母亲多数为O型，具有免疫性抗A及抗B抗体;婴儿多数是A型，特别多见于A1其次为A2，及B型。
多见于O型母亲，是由于母亲其抗A、抗B抗体除了属于IgM的天然抗体外，同时还有IgG的免疫性抗体。
A(B)型血清中则主要是抗B(A)IgM，极少有抗B(A)IgG，而IgM抗体是不能通过胎盘的。
免疫性抗A或抗B抗体(IgG)则可通过胎盘，抗体进入胎儿体内后，附着于胎儿相应红细胞膜上，与其抗原发生免疫反应而溶血。
溶血病的临床表现
溶血病的临床表现溶血病的临床表现1、皮肤与巩膜发黄溶血症婴儿皮肤和巩膜(俗称白眼珠)明显发黄，常于出生后24小时内或第2天出现，48小时内迅速加重，血清胆红素浓度急剧上升超过12～15mg/dl，甚至达20mg/dl以上。
2、贫血患儿均有轻重不等贫血，严重者可引起心力衰竭，全身浮肿。
3、肝脾肿大轻症无明显增大，重症胎儿水肿时有明显肝脾增大4、神经症状出现嗜睡、拒奶、四肢松软，继而抽搐，表现为两眼凝视、眨服、四肢阵阵发硬伸直，或全身角弓反张，有时尖叫等表现即称核黄疸或胆红素脑病，常于血清胆红素达20mg/dl以上时发生，是由于间接胆红素进入脑组织中，损伤脑细胞所致。
5、发热溶血症患儿常伴有发热。
怎样减少溶血病的发生1、有可能怀母儿血型不合溶血病的妈妈，如在孕前被查出血型抗体效价高者可在孕前先进行中药治疗来降低抗体，预防怀孕后宝宝患ABO溶血病。
2、孕后定期查抗体效价，第一次孕16周开始查抗体，第二次孕28～30周，以后2～4周查一次，自抗体效价增高时开始予孕妇口服中药，每日一剂至分娩。
3、孕期诊断为血型不合溶血病者，在24、30、33周各进行10天的综合治疗，以提高胎儿抵抗力。
4、自预产期前2周开始口服肝酶诱导剂，可加强胎肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素的结合能力，从而减少新生儿胆红素脑病的发生怎样治疗溶血病一、新生宝宝刚出生时就要做好各项工作a.分娩时，就要做好新生儿的抢救准备。
b.胎儿娩出立即断脐，减少抗体进入宝宝体内。
c.保留脐带，以备严重溶血病患儿换血用。
二、对小宝宝的治疗ABO溶血病患儿主要表现为黄疸、肝脾肿大、贫血。
临床症状轻重差别很大，轻者常与新生儿生理性黄疸相似，严重者可有明显的症状。
新生儿出生后要严密观察黄疸出现时间，一般第2～3天，严重者24小时内就出现黄疸，并要注意黄疸加深速度，如胆红素浓度过高，不及时处理可引起胆红素脑病，以后影响智力，所以ABO溶血病要及早治疗。
a.光照疗法光照疗法是治疗新生儿黄疸最简便有效的方法，它的优点是退黄疸快，副作用少，皮肤黄疸接受光照后胆红素可分解成水溶性，从肠道、尿中排出体外，从而降低血中胆红素浓度，可避免胆红素脑病的发生。
新生儿溶血症的临床表现有哪些 如何诊断
新生儿溶血症的临床表现有哪些如何诊断*导读：新生儿溶血症的临床表现有哪些，如何诊断？症状有黄疸，贫血，核黄疸。
……新生儿溶血病是一种儿科疾病，指母体血型为Rh血型或ABO 血型，与胎儿血型不合引起的同族免疫性溶血性贫血。
我国以ABO血型不合引起新生儿溶血病的病例最多，Rh血型不合引起新生儿溶血病的病例少。
当母体存在与胎儿血型不合Ig抗体时，即可能引起新生儿溶血病。
新生儿溶血症的临床表现有哪些，如何诊断？*生理性黄疸许植之专家表示，生理性黄疸症状于生后2-3天出现，进展缓慢，一般情况良好，不伴贫血及肝脾肿大。
黄疸在一周左右消退，早产儿可延至2周。
*败血症许植之专家表示，黄疸可以是败血症的唯一证候，因临床有黄疸、贫血、肝脾肿大、白细胞计数增高，易与新生儿溶血相混，黄疸发生时间比新生儿溶血迟，常伴中毒症状及体温改变，血培养阳性可助鉴别，本例黄疸逐渐加重，口腔黏膜破溃，且有抽搐，血培养表皮有葡萄球菌，故败血症及中枢神经感染不能除外。
*宫内TORCH感染许植之专家表示，胎儿被弓形体毒浆原虫、风疹、巨细胞包涵体、单纯疱疹病毒、疟原虫等感染后，出生后早期即可有黄疸、贫血、肝脾肿大、血小板减少等表现，与Rh溶血病，宫内严重感染可致眼及颅内畸形病变，且血清IgM特异抗体身高。
*其它原因先天溶血病许植之专家表示，多种原因可致新生儿溶血，其中球形红细胞、椭圆形红细胞增多症、红细胞6-磷酸脱氢酶缺乏丙酮酸及己糖激酶缺乏以及自身免疫性溶血性贫血，在新生儿期均可发病，可由母子抗人球蛋白试验，异形红细胞形态及每活性检查鉴别。
新生儿溶血症的临床表现有哪些，如何诊断，相信大家已经有所了解。
如有相关疑问，欢迎咨询专业医院的医生，医生会根据多年临床经验告知答案。
祝患者早日恢复健康，治愈疾病。
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执业护士-习题-第8章-新生儿和新生儿疾病的护理
A.下肢一臀部一面颊一上肢一全身
B.臀部一面颊一下肢一上肢一全身
C.上肢一臀部一面颊一下肢一全身
D.面颊一臀部一上肢一下肢一全身
E.面颊一下肢一臀部一上肢一全身
【正确答案】：A
【答案解析】：依据体温及皮肤硬肿范围可分为轻度：体温30℃—35℃，皮肤硬肿范围＜50％，重度：体温＜30℃、皮肤硬肿范围＞50％，常伴有关器官功能障碍，应与新生儿水肿其新生儿皮下坏疽相鉴别。皮下组织不能挪移，按之似橡皮样感，呈暗红色或者青紫色，伴水肿者有指压凹陷，硬肿常呈对称分布，其发生顺序挨次为：下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿面积按可头颈部20％、双上肢18％、前胸及腹部14％，背部及腰骶部14％、臀部8％及双下肢26％计算，严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致呼吸困难。
B.20％~30％
C.25％~30％
D.40％~50％
E.50％~60％
【正确答案】：C
【答案解析】：普通足月儿的氧流量为0.5~
1.0l/min，氧浓度为30%~40%，早产儿及低体重儿氧流量为0.3~0.5l/min，氧浓度为25%~30%为宜。
此题选C.25%~30%
3、为预防新生儿出血，维生素K1的正确使用方法是
A.赋予白蛋白注射液
B.赋予光照疗法
C.多晒太阳，减轻黄疸
D.注意保暖，多穿衣服
E.增加喂养次数，促进胎便排出
【正确答案】：E
【答案解析】：生理性黄疸不需治疗，注意新生儿的保暖，适当提早喂养，供给足够的水分和热能，及早排出胎便，减少胆红素的肠肝循环，可以减轻生理性黄疸的程度。4、患儿女，生后7天，近日来，巩膜、皮肤黄染明显，来医院就诊。查体：T36.8℃、P132次／
新生儿溶血症症状
新生儿溶血症症状
患新生儿溶血症的宝宝会出现各种症状，主要表现为黄疸、肝脾肿大、贫血等，症状轻重与溶血程度基本一致。
多数ABO 溶血病患者除引起黄疸外，其他改变不明显。
Rh溶血病症状较重，可造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭、严重者死亡等后果。
1、黄疸：大多数Rh溶血病患者患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病在第2-3天出现。
血清胆红素以未结合型为主，但如溶血严重、造成胆汁淤积，结合胆红素也可升高。
2、贫血：程度不一。
重症Rh溶血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭，部分患儿因其抗体持续存在，也可于生后3-6周发生晚期贫血。
3、肝脾肿大：Rh溶血病患儿多有不同程度的敢比增大，ABO 溶血病患儿则不明显。
4、并发症：胆红素脑病
血中胆红素水平过高时会损伤脑细胞，引起胆红素脑病，这是溶血病最严重的并发症。
一般发生在分娩后4-7天，表现为黄疸加重，患儿出现神经系统症状，如嗜睡、喂养困难、双眼凝视、惊厥等。
如不及时治疗，可致死亡或有运动功能障碍、智能落后等后遗症。
ABO和Rh等不合的溶血症状基本相同只是轻重程度有所
不同，前者轻、病情进展较慢;后者重病情进展快。
轻型者：出生时与正常新生儿无异，1-2天后逐渐出现黄疸和贫血、程度日益加深或稍有嗜睡拒食，这种病例甚易误诊为主生理性黄疸。
重型者：因胎儿红细胞大量破坏出现贫血、全身水肿、胸腹腔积液肝脾肿大致成死胎、流产或早产。
有的出生时因贫血水肿、心力衰竭而死亡。
新生儿abo溶血症
新生儿ABO溶血症ABO溶血病的*些轻型病例，可能早期病症不重，但到生后2～6周发生晚期贫血，或到生后8～12周"生理性贫血〞时期贫血表现得特别严重，这是因为抗体持续存在，发生慢性溶血所致。
血型抗体可使红细胞寿命缩短。
据报道，这类小儿红细胞的寿命仅35天左右，每天血红蛋白下降值约为同期正常小儿的4倍，红细胞破坏增加，而这时骨髓造血功能生理性低下，不能有效地代偿，终致发生新生儿晚期贫血(neonatal late anemia)。
2.生后诊断(1)临床表现：观察新生儿有无贫血、水肿、黄疸和肝脾大等溶血病症，假设有应考虑新生儿溶血病。
(2)实验室检查：对于出生时有水肿、贫血、出生后24h内出现黄疸及母亲为Rh阴性的新生儿应考虑新生儿溶血病，需做血常规、母婴血型、血清胆红素和Coombs试验。
新生儿ABO溶血病应该做哪些检查？1.血液学检查红细胞及血红蛋白多数在正常范围，血红蛋白在100g/L 以下者仅占5%左右，网织红细胞常增多，重型病例有核红细胞可达10%以上。
红细胞形态特点是出现球形红细胞，而且红细胞盐水渗透脆性和自溶性都增加。
2.血清学检查(1)胆红素测定：由于ABO溶血病的程度差异较大，故血清胆红素增高的程度也不一致，血清总胆红素超过342"mol/L(20mg/dl)以上约占1/4。
总之，ABO溶血病的黄疸程度较轻。
有人统计86例AO溶血病新生儿胆红素值，其平均值为(131.7±83.8)"mol/L[(7.7±4.9)mg/dl];BO溶血病新生儿66例，其平均胆红素值为(126.5±71.8)"mol/L[(7.4±4.2)mg/dl]。
在血清胆红素中，以未结合胆红素增高为主。
(2)抗体测定：在新生儿红细胞或血清中查出对抗其自身红细胞的血型抗体，是诊断ABO溶血病的主要实验根据。
一般进展3种试验：第一是改良Coombs试验，这是用"最适稀释度〞的抗人球蛋白的血清查出附着在患儿红细胞上的抗体;第二是抗体释放试验，这是用加热的方法，使患儿红细胞上的抗体释放出来，再检查释放液中的抗体。
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目录
第一节 新生儿概述
第二节 正常足月儿和早产儿特点及护理 第三节 新生儿黄疸
第四节 新生儿溶血病
第五节 新生儿窒息 第六节 新生儿缺氧缺血性脑病
第七节 新生儿颅内出血
第八节 新生儿呼吸窘迫综合征 第九节 新生儿感染性肺炎
第十节 新生儿败血症
第十一节 新生儿寒冷损伤综合征
胎儿血中胆红素↑
胎盘
母亲肝脏 娩出时黄疸不明显
新生儿处理胆红素↓ 8 新生儿黄疸
8
血清UCB过高 胆红素脑病
血脑屏障
临床表现
ABO溶血病与Rh溶血病的特点
临床特点 发生频率 发生的母子血型 发生胎次 下一胎情况 常见 母O型，胎儿A型/B型 第一胎可发病 不一定 ABO溶血病 不常见 母Rh阴性，胎儿Rh阳性 一般发生在第二胎；第一胎也可发病 大多数更严重 Rh溶血病
Rh血型不合：妊娠16周时开始检测血Rh抗体，效价逐渐升
高，提示可能溶血
18
18
诊断
产后诊断
母婴血型不合 新生儿早期出现黄疸且进行性加重
血清特异性抗体检测
-- Rh溶血病：改良Coombs（+）
--ABO溶血病：改良Coombs（+）
19
改良Coombs（-） →抗体释放试验（+）
10
10
并发症
胆红素脑病
急性胆红素脑病—脑病急性期表现，生后1周内
慢性胆红素脑病—慢性永久性后遗症，核黄疸
11
11
并发症
胆红素脑病-发生机理
UCB水平明显增高 血-脑屏障功能状态异常 --屏障开放（病理状态） --新生儿（早产儿、生后前几天） 血-脑屏障未成熟
早产、低体重、严重
感染、酸中毒等情况下， 即使UCB不高，亦可导
占新生儿溶血病比例 ABO溶血病 Rh溶血病 MN溶血病
6
85.3% 14.6% 0.1%
6
病因与发病机制
胎儿血循环中红细胞
致敏
胎盘
胎儿或新生儿发生
胎盘
母体产生抗A-IgG/抗
抗原抗体反应
B-IgG或抗Rh-IgG
7
7
病因与发病机制
ABO溶血
胎儿红细胞溶血轻
Rh溶血
胎儿红细胞溶血重 胎儿重度贫血 低蛋白血症 胎儿全身水肿 肝脾肿大 髓外造血↑
第四节
新生儿溶血病
目录
病因和发病机制
临床表现 并发症-胆红素脑病
辅助检查 诊断 治疗 预防
重点难点
新生儿溶血病的病因、发病机制和临床表现
胆红素脑病的临床特点和分期 新生儿溶血病产后诊断的要点 新生儿溶血病的主要治疗措施
概述
母、婴血型不合引起的胎儿或新生儿的同族免疫性溶血 均伴有不同程度的高非结合胆红素血症和贫血 胆红素脑病为其最严重的并发症
游离抗体试验
--估计是否溶血，评价换血效果
16
16
辅助检查
脑干听觉诱发电位
生物电反应—耳蜗听神经＋脑干听觉中枢
可早期预测核黄疸和感音神经性听力损害
观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的波峰潜伏期和峰间潜伏期
17
17
诊断
产前诊断
既往所生新生儿有重度黄疸史或有死胎、流产史：夫妻查血型
↓
ABO血型不合：孕妇血清IgG 抗A或抗B效价＞1：64提示 可能溶血
24
指征
24
治疗
新生儿治疗-光疗
发热、腹泻、皮疹
核黄素（维生素B2）缺乏 青铜症
副作用
DCB＞2mg/dl（34.2umol/L）、存在明显肝功能异常
或有大量黑色素痣者禁止光疗
25
25
治疗
新生儿治疗-药物治疗
白蛋白
静脉用免疫球蛋白
抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞 早期应用效果好
致胆红素脑病
12
胆红素的细胞毒性
神经元的易感性
12
并发症
胆红素脑病-临床表现
分期 警告期 表现 嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张 力减低 痉挛期 抽搐、角弓反张和发热 轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手 12～48小时 持续时间 12～24小时
紧握、双臂伸直内旋、角弓反张
溶血检查
RBC 和Hb 减少 网织红细胞增高（>6%） 血涂片有核红细胞增多（>10/100个白细胞）
15 血清总胆红素和非结合胆红素明显增高
15
辅助检查
致敏红细胞和血型抗体测定
改良直接抗人球蛋白实验（改良Coombs试验）
--确诊试验，Rh溶血病阳性率高
抗体释放试验 --确诊试验，ABO和Rh溶血病阳性率均高
19
治疗
产前治疗
提前分娩：羊水胆红素增高且胎肺已成熟
血浆置换 胎儿宫内输血 孕妇口服肝酶诱导剂 孕妇静脉注射免疫球蛋白
20
20
治疗
新生儿治疗-光疗
在光的作用下，UCB转变成水溶性异构体，经胆汁 和尿液排出
原理
波长425～475nm的蓝光
作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 胆红素正常
增加与UCB的联结 每次1g/kg， 1～2次
1g/kg一次性给予
26
26
治疗
新生儿治疗-药物治疗
增加UDPGT的生成，提高肝脏摄取UCB能力；苯巴比妥口服
肝酶诱导剂
碱化血液
提高血pH值，促进UCB与白蛋白联结；5%碳酸氢钠液输注
27
肠道益生菌
21
21
治疗
新生儿治疗-光疗
光疗箱、光疗灯和光疗毯等 双面光优于单面光 间断或持续性照射 光照距离：上40cm，下20cm
22
设备和方法
黑色眼罩保护双眼，尿布或纸尿裤遮盖会阴、肛门部，其
余裸露愈多效果愈好
22
单面光疗暖箱
23
移动光疗灯
双面光疗暖箱
23
治疗
新生儿治疗-光疗
足月儿：任何原因引起的TSB＞205 µmol/L (12mg/d1) 早产儿：放宽指征 高危新生儿：放宽指征 极低与超低出生体重儿：预防性光疗
临床表现 黄疸
贫血 肝脾大 晚期贫血
较轻 生后第1～2天出现
轻 很少发生 很少发生
较重，严重者甚至死胎 24小时内出现并迅速加重
9
可有严重贫血或伴心力衰竭 多有 可发生，持续至生后数周至数月
9
并发症
胆红素脑病
见于高非结合胆红素血症
新生儿高胆红素血症最严重的并发症
死亡率高，存活者多留有后遗症 病变部位：基底神经节、下丘脑、海马区神经核
恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，呼吸好转，角弓 反张渐消失，肌张力渐恢复
13
2周
后遗症期
手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育
不良四联症，癫痫、智能落后、脑瘫等
13
并发症
胆红素脑病-头颅MRI表现
双侧苍白球对称性T1高信号
14
14
辅助检查
血型检查
母婴ABO和Rh血型不合