苏州市区社会基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程(试行)
苏州市人民政府令第138号——苏州市社会基本医疗保险管理办法-苏州市人民政府令第138号
苏州市人民政府令第138号——苏州市社会基本医疗保险管理办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------苏州市社会基本医疗保险管理办法第138号《苏州市社会基本医疗保险管理办法》已于2016年7月27日经市政府第56次常务会议讨论通过，现予公布，自2016年10月1日起施行。
市长2016年8月16日苏州市社会基本医疗保险管理办法第一章总则第一条为了规范社会基本医疗保险关系，保障参保人员享受社会基本医疗保险待遇的合法权益，统筹城乡医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》《江苏省社会保险基金监督条例》等有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内社会基本医疗保险参保、待遇享受、服务及其监督管理等行为。
第三条本办法所称社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助。
第四条本市社会基本医疗保险制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循多渠道筹资、保障水平与经济社会发展水平相适应、权利和义务相对应的原则，实行属地管理，逐步推进市级统筹。
第五条市、县级市（区）人民政府（管委会）将社会基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对社会基本医疗保险事业的投入。
市、县级市（区）人民政府（管委会）成立社会基本医疗保险政策咨询委员会，由人力资源和社会保障、发展和改革、民政、财政、卫生计生、食品药品监督管理、价格等部门负责人组成，对社会基本医疗保险发展目标、规划和各项政策制定提出咨询意见和建议。
第六条市社会保险行政部门负责全市社会基本医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及社会基本医疗保险基金的管理工作。
苏州区社会基本医疗保险定点
苏州市区社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表
申请单位：
申请时间：
填写说明
一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、零售药店提交本申请书时，要携带以下材料：
1.《药品经营企业许可证》、《营业执照》副本及复印件；
2.《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书复印件；
3.苏州市零售药店从业人员名册（附表1）；
4.零售药店从业人员有效期内的健康证明复印件；
5.执业或从业药师执业资格证书及注册证原件复印件；
6.经营药品品种、其他经营品种清单电子档（附表2、3上填写品种数量）及上一年度（经营不满一年的提供开业以来）业务收支情况，经营满一年的零售药店还需提供上年度药品收入情况的税务单据证明；
7.零售药店内部各项管理制度目录；
8.零售药店房屋权属证书或租房协议书；
9.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件（可至十梓街338号苏州市信用信息服务平台大厅查询）；
10.计算机及网络设备清单（附表4）
备注：上述材料均需加盖申请单位公章。
附表
表1：苏州市零售药店从业人员名册
单位名称（盖章）：申报时间年月日表2：苏州市零售药店经营药品品种清单
单位名称（盖章）：申报时间年月日表3：苏州市零售药店其他经营品种清单
单位名称（盖章）：申报时间年月日表4：苏州市零售药店计算机和网络设备清单
单位名称（盖章）：申报时间年月日。
苏州市人力资源和社会保障局关于2013年度苏州市区医疗保险定点单位考核情况的通报
苏州市人力资源和社会保障局关于2013年度苏州市区医疗保险定点单位考核情况的通报文章属性•【制定机关】苏州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2014.07.22•【字号】苏人保医[2014]15号•【施行日期】2014.07.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文苏州市人力资源和社会保障局关于2013年度苏州市区医疗保险定点单位考核情况的通报（苏人保医〔2014〕15号）各医疗保险定点单位：为进一步加强对医疗保险定点单位管理，规范医疗保险服务行为，促进医疗保险事业的健康发展，提高医疗保险基金使用效益，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第102号令）、《苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法》（苏人保规〔2012〕27号）规定和要求，市人力资源和社会保障局对市区医疗保险定点单位2013年度执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议情况进行了检查考核。
现将有关情况通报如下：一、基本情况2013年，社会保险管理部门加大了对各医保定点单位检查指导力度，在坚持“公开、公平、公正”原则下，依据新的政策要求和考核标准，对各定点单位医疗服务管理、配药服务管理、收费管理、医保网络信息管理几个方面，以及医疗保险服务协议执行情况进行了认真细致的检查。
全年市社保中心实地检查定点单位639家，查阅住院病历2274份，对零售药店和门诊类医疗机构远程监控累计47500余小时；吴中区社保中心检查医保定点单位459家，病历320份，处方6000余张，远程监控11700小时；相城区社保中心检查定点单位43家，病历100余份。
同时，各区根据工作安排进行了专项检查，会同卫生、物价、药监等部门进行了综合检查，对照新的考核评分标准，确定了各定点单位的年度考核得分。
在市区和吴中、相城医保定点的79家医院、439家门诊类医疗机构、408家零售药店和20家护理院（共计946家）中，90分以上的有931家，占98.41%，全额支付考核预留款；90分以下的有15家，占1.59%，根据规定除扣减年度考核预留款外，分别进行了书面告知和约谈。
苏州市人力资源和社会保障局关于2009年度苏州市区医疗保险定点单位考核情况的通报
苏州市人力资源和社会保障局关于2009年度苏州市区医疗保险定点单位考核情况的通报文章属性•【制定机关】苏州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.02.08•【字号】•【施行日期】2010.02.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文苏州市人力资源和社会保障局关于2009年度苏州市区医疗保险定点单位考核情况的通报市区各定点单位：为进一步加强对定点医疗机构、定点零售药店的管理，保障参保人员的基本医疗服务，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，促进定点单位稳定发展，根据《苏州市社会基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》的规定，市人力资源和社会保障行政部门对市区医疗保险定点单位进行了行政执法检查，市社会保险基金管理中心进行了日常检查，并结合卫生、药监、物价相关行政部门行政处罚情况，确定了市区医疗保险定点单位年度综合考核得分。
现将有关情况通报如下：一、基本情况截止2009年11月底，市区医保定点单位共有354家，其中定点医院50家、定点门诊医疗机构196家（含企业卫生所）、定点零售药店108家。
随着苏州医保的全覆盖，全民参保已成为现实，医保各项工作受到了全社会的关注。
各定点单位领导高度重视医保工作，将医保管理工作视作本单位发展的生命线，自觉执行和贯彻医保政策，努力提高服务质量。
据统计，1-12月，市区定点单位为参保人员提供服务858.41万人次，其中门诊848.1万人次，住院10.31万人次，零售配药243.31万人次，发生医疗费用共22.67亿元，其中，医院占74.08%，门诊医疗机构占11.38%，药店占10.51%，零星报销占4.01%，异地就医占0.02%。
从考核检查的情况来看，2009年度定点单位的工作主要有以下几方面的特点：1.主动加强内部管理，完善各项规章制度。
严格控制医保费用的增长，正确处理医院效益和医保政策的矛盾是2009年各定点医院医保工作的主旋律。
苏州市人力资源和社会保障局关于完善苏州市社会医疗保险定点护理院结算工作的通知
苏州市人力资源和社会保障局关于完善苏州市社会医疗保险定点护理院结算工作的通知文章属性•【制定机关】苏州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2013.03.18•【字号】苏人保医[2013]10号•【施行日期】2013.03.18•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文苏州市人力资源和社会保障局关于完善苏州市社会医疗保险定点护理院结算工作的通知（苏人保医〔2013〕10号）市各医疗保险定点护理院、市社会保险基金管理中心：根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，我们制定颁布了《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），已于2012年1月1日起实施。
为进一步规范护理院医保工作秩序，落实护理院等级管理，完善护理院医保结算，促进医疗护理事业健康发展，从2013年4月1日起，按各护理院等级进行医保结算。
现将有关事项通知如下：一、社会保险行政部门按《暂行办法》的规定确定定点护理院等级，并向社会公布。
根据医疗保险定点规划原则确定定点护理院等级比例，三个等级的护理院比例为一级占25%左右，二级占65%左右，三级占10%左右。
二、社会保险行政部门在各等级比例范围内，根据考核结果升降定点护理院等级，以便合理分配医疗护理资源：1. 一、二级定点护理院上年度年度考核得分在95分以上，且连续两年被评定为先进定点单位，当年度无较大违法违规行为，符合上一级护理院标准的可申请升级。
社会保险行政部门每年一次受理升级申请，结合年审并组织现场审核，对符合升级条件和规划要求的护理院准予升级，当年度定额标准按新确定的等级标准结付。
2. 二、三级定点护理院年度考核得分低于90分的，除对照《苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法》的规定，作出扣减年度考核款、暂停定点资格或取消定点资格等处理之外，当年度定额标准下调5%，护理院等级下降一级。
3. 一级定点护理院年度考核得分低于90分的，给予通报批评，并责令限期整改。
苏州人力资源和社会保障局文件
苏州市人力资源和社会保障局文件
苏人保医〔2016〕32号
关于印发苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核评分标准的通知
市社保中心、市区各定点医药机构：
为认真贯彻《关于印发苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法的通知》（苏人保医〔2016〕31号），我们根据各类定点医药机构的特点，分类制订了考核评分标准，现印发给你们，请遵照执行。
苏州市人力资源和社会保障局
2016年9月14日
抄送：苏州市财政局、卫生局、食品药品监督管理局、物价局。
苏州市社会基本医疗保险定点医药机构
检查考核评分标准
定点医院
定点护理院
定点门诊类医疗机构
定点零售药店。
苏州市人民政府办公室关于印发苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知
苏州市人民政府办公室关于印发苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知文章属性•【制定机关】苏州市人民政府办公室•【公布日期】2020.02.28•【字号】苏府办〔2020〕62号•【施行日期】2020.02.28•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险,生育保险正文市政府办公室关于印发苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会；市各委办局，各直属单位：《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》已经市政府第88次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
苏州市人民政府办公室2020年2月28日苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见加快提升基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，简称职工医保和居民医保，下同）和生育保险统筹层次，完善基金统筹制度，是深化医疗保障制度改革的重要任务，也是更好发挥基金统筹共济功能、实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展的迫切需要。
根据省政府办公厅《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办﹝2019﹞79号）精神，制定本实施意见。
一、主要目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入践行新发展理念，紧扣高质量发展走在全省前列的要求，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，从2020年1月1日起开始实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，经过2～3年过渡，在2022年12月31日前全面实现“六统一”。
二、基本原则——明晰职责权限。
按照有关法律法规的规定，形成统一的政策制度和管理办法，推进医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化。
——强化预算管理。
基本医疗保险基金和生育保险基金由市级统一预算，统一组织实施，市、县（市、区）两级政府、苏州工业园区管委会、苏州高新区管委会分别按规定落实居民医保财政补助、基金监管等责任，确保基金平稳运行。
苏州市人力资源和社会保障局关于印发《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》的通知
苏州市人力资源和社会保障局关于印发《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】苏州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2011.11.23•【字号】苏人保规[2011]29号•【施行日期】2012.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文苏州市人力资源和社会保障局关于印发《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》的通知（苏人保规〔2011〕29号）各市、区人力资源和社会保障局（劳动和社会保障局）、市社保中心、各定点护理院：为了促进医疗护理事业健康发展，加强和规范社会医疗保险定点护理院的管理，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）以及相关政策规定，我们制定了《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），现印发你们。
同时将有关事项通知如下：一、各地社会保险行政部门要充分认识贯彻《暂行办法》的重要性，认真组织落实。
各统筹区社会保险行政部门可在坚持《暂行办法》规定的基本操作规则的前提下，结合本地实际，研究制订贯彻意见，明确目标，落实责任，并按“五统一”要求逐步推进，以促进我市社会医疗保险定点护理院管理的进一步规范，推动我市医疗护理事业健康发展。
二、各医保定点护理院，应当严格执行《暂行办法》。
（一）从《暂行办法》印发之日起，各医保定点护理院要抓紧做好准备，从2012年1月1日起，应当按《暂行办法》要求，认真做好参保人员入院评估、住院阶段评价、执行国际疾病分类编码（ICD-10）、护理院等级评定申请等项工作。
（二）各定点护理院要认真对照《暂行办法》管理要求，对护理院人员配备、科室设置、设备完善等方面情况组织自查自纠，按要求落实，并在2012年6月30日前完成。
2012年7月1日起，我们将按照《暂行办法》的规定开展监督检查，并将相关指标纳入年度考核。
（三）各统筹区今后新增的定点护理院，应当严格按《暂行办法》规定执行。
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第十一条领导小组办公室要建立申请受理、评估制度，向社会公布受理方式和受理部门。根据定点医药机构布局规划的设置，结合实际需求，合理确定每批次新增定点医药机构区域范围和数量。原则上每年集中安排1到2次申请受理，每次受理前，提前10天通过市人社局网站、市社保中心网站等媒体发布受理通知。对符合《苏州市社会医疗保险定点医药机构管理办法》规定的一级及以上综合或专科医院（含护理院）和公立的社区卫生服务中心（站），可适度增加受理次数。
主要工作职责是：
(一)拟定年度集中受理协议管理工作方案；
(二)制定协议受理通知内容、协议指标；
(三)明确评估方式，制定评估方案，指导和督查评估实施过程；
(四)组织对第三方评估机构的考核；
(五)向领导小组提出新增协议管理定点医药机构公示名单的建议；
(六)向领导小组提出新增协议管理定点医药机构名单的建议；
第十二条自愿申请的医药机构应按照通知的要求，在规定的时间内向辖区社会保险经办机构提交《苏州市区社会基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表》、《苏州市区社会基本医疗保险定点医药机构自评表》以及规定的相关材料。相关申请登记表式可通过市社保中心网站下载。
社会保险经办机构工作人员应及时对医药机构申报的材料进行登记和初步书面评审，对材料齐全的，在规定的时间内下达受理通知书；申请材料不齐全的，应在规定时间内一次性告知申请人需要补正的材料及时限；不符合条件的，应在规定的时间内告知申请人不予受理的理由。
(七)向领导小组提出终止（退出）协议管理定点医药机构名单的建议；
(八)建立健全由人力资源和社会保障、财政、卫生计生、食品药品监督管理、价格、行业协会人员组成的评审专家库；
(九)召集商议定点医药机构管理的其它事宜。
第七条受理定点医药机构申请流程包括发布通知、申请递交、材料受理、综合评估、公示名单、结果公布、协议签订等主要环节。
社会基本医疗保险服务协议是指社会保险经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。
第四条社会基本医疗保险定点医药机构协议管理按照合理布局、择优竞争、公开透明、动态管理的原则确定。
第五条定点医药机构协议管理工作在定点医药机构协议管理领导小组领导下展开。领导小组由市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）主要领导任组长、分管领导任副组长，市人社局相关职能处室、市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）负责人为组员组成。
第二条本规程适用于苏州市区（不含吴江区）范围内社会基本医疗保险定点医药机构协议管理的申请、评估及服务协议的签订、履行、变更、暂停和终止。
第三条本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与社会保险经办机构签订社会基本医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与社会保险经办机构签订社会基本医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。
(三)按照《苏州市区社会基本医疗保险定点医药机构自评表》自评分低于60分的；
(四)申请协议管理的医药机构未按规定参加各类社会保险的；或提交申请前12个月内有2次及以上未按时足额缴纳各类社会保险费的；
(五)因违法违规致终止（退出）服务协议未满36个月的；
(六)近36个月以内发生重大、特大医疗质量安全事件的；
(七)医药机构的法定代表人（或主要负责人），如同时在本规程适用区域内担任其他定点医药机构的法定代表人（或主要负责人），且该医药机构处于被暂停或被解除医保服务协议期间的；
(八)属连锁药店新增门店，该连锁零售药店公司旗下任意一家门店在申请前36个月因违法违规致解除服务协议的，或者申请上年度该连锁企业超过半数或5家以上的协议门店年度考核得分低于90分的；
主要工作职责是：
(一)负责协议管理定点工作的决策部署；
(二)确定新增协议管理的医药机构公示名单；
(三)确定新增协议管理的医药机构名单；
(四)决定协议管理的定点医药机构的终止（退出）。
第六条定点医药机构协议管理日常工作由定点医药机构协议管理领导小组办公室（以下简称领导小组办公室）牵头组织实施。
领导小组办公室由市、区社会保险经办机构相关领导和部门负责人组成。领导小组办公室设在市社保中心。
苏州市区社会基本：第一条为进一步加强基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，规范定点医药机构为参保人员提供合理、必要的医疗服务行为，更好地满足参保人员的医疗需求并促进医疗保险事业的健康发展，根据《省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》（苏人社发〔2016〕103号）、《苏州市区医疗保险定点医药机构设置规划（2016-2020）》（苏人保医〔2016〕23号）、《苏州市社会医疗保险定点医药机构管理办法》（苏人保医〔2016〕22号）、《苏州市医疗保险定点医药机构协议管理标准》（苏人保医〔2016〕21号）等文件，结合本市实际，制定本规程。
第二章申请受理
第八条依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，符合申请条件的，可向辖区社会保险经办机构提出申请，其中一级及以上综合或专科医院（含护理院）以及高新区、姑苏区辖区内的医疗机构统一向市社保中心提出申请。
第九条依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》、符合申请条件的零售药店，可向辖区社会保险经办机构提出申请。其中高新区、姑苏区辖区内的零售药店统一向市社保中心提出申请。
社会保险经办机构应及时将受理的材料集中提交至市社保中心，市社保中心应加强对受理材料的复审。
第十三条社会保险经办机构可通过资料审查、函询相关部门意见等形式对医药机构申报材料和信息进行审核。有下列情形之一的，不予受理医药机构定点协议管理申请。
(一)不符合医疗保险定点医药机构设置规划和协议管理原则的；
(二)达不到本市医疗保险定点医药机构协议管理标准的；