医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策
医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策
医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策摘要：医保定点医疗机构是医保体系中的重要组成部分，承担着为参保人提供医疗服务、管理医保资金的重要职责。
然而，当前医保定点医疗机构在医保管理中面临着一系列困难，如医保资金不足、医保支付方式不合理、医保数据管理不规范等。
本文围绕这些问题展开讨论，并提出相应的对策，以期为优化医保管理、提高医保服务质量和效率提供参考。
关键字：医保定点医疗机构、医保管理、困难、对策引言：医保定点医疗机构作为医保体系的基础单位，其管理问题直接影响着医保制度的稳健运行和参保人的医疗保障水平。
然而，随着医疗服务日益复杂化和医保参保人数增加，医保定点医疗机构在医保管理方面面临着一系列困难。
本文将重点探讨医保定点医疗机构在医保管理中所面临的主要困难，并提出针对性的对策，以期优化医保管理，提高医保服务水平。
一、医保资金不足及对策（一）困难描述医保资金不足一直是医保定点医疗机构面临的主要困难之一。
随着人口老龄化和慢性病患者数量的增加，医疗服务需求持续上升，导致医保资金的压力日益加大。
同时，新技术、新药物的引进和医疗成本的不断攀升也对医保资金的可持续使用带来挑战。
医保资金短缺导致部分医保定点医疗机构难以提供足够的医疗服务，影响了参保人的就医体验和医疗保障水平。
（二）对策建议1. 加强财政拨款支持：政府应加大对医保资金的财政拨款力度，确保医保资金的充足供给。
通过增加医保预算，提高医保基金收入，保障医保金的可持续使用，从而更好地满足医保参保人的医疗需求。
2. 引入社会资本投入：鼓励引入社会资本参与医保定点医疗机构的建设和运营，通过公私合作的模式增加医保资金来源。
这将有助于提高医疗资源配置效率，改善医保服务质量，同时减轻政府财政负担。
3. 推进综合医保制度：建立综合医保制度，整合不同层级医保资金，统一管理和使用医保资金。
通过综合医保制度的实施，可以更好地优化医保资源配置，实现医保资金的合理利用。
4. 提高医疗服务效率：鼓励医保定点医疗机构提高医疗服务效率，减少医疗资源浪费。
关于进一步加强乐山市定点医疗机构医保基金使用监管的对策建议
关于进一步加强乐山市定点医疗机构医保基金使用监管的对策建
议
随着医疗技术的不断进步和医疗需求的增加，乐山市定点医疗机构的医保基金使用监管成为了一个亟待解决的问题。
为了保证医保基金的合理使用，防止医疗机构滥用医保基金，进一步完善医疗保障制度，本文将就进一步加强乐山市定点医疗机构医保基金使用监管提出一些对策建议。
一、建立健全的监管机制
乐山市应当建立健全的医保基金使用监管机制，明确监管职责，将医保基金监管工作纳入医疗卫生管理部门的日常监管范畴。
建立医保基金使用监管专门机构，加强对医保基金使用的监督和管理。
二、加强医保基金使用的信息披露
医疗机构应当公开医保基金的使用情况，包括医保基金的收入情况、使用情况、结余情况等，向社会公开透明。
加强对医保基金使用的审计监督，及时发现异常情况，及时纠正。
三、建立严格的医保基金使用审核制度
对医疗机构的医保基金使用应当建立严格的审核制度，确保医保基金使用符合规定，合理有效。
加强对医保基金使用的资金流向审查，防止医疗机构滥用医保基金。
对涉嫌违规使用医保基金的医疗机构，应当依法进行严肃处理。
四、加强对医疗机构的监督管理
加强对医疗机构的日常监督管理，定期对医疗机构进行评估和监督检查，发现问题及时纠正。
对医疗机构的违规行为，应当根据相关法律法规严肃查处，保护医保基金的安全。
加强对医疗机构和公众的医保基金使用相关法律法规宣传，增强大家对医保基金使用的认识和了解，提高社会监督能力，共同维护医保基金的安全。
对违法使用医保基金的医疗机构及相关责任人应当加大处罚力度，依法依规进行严厉惩处，使违法成本增加，有效遏制医疗机构滥用医保基金的行为。
医保定点医疗机构管理存在的问题及对策
医保定点医疗机构管理存在的问题及对策医保定点医疗机构管理存在的问题及对策完善医保定点医疗机构管理的思考县自建立基本医疗保险制度以来,初步建立了以基本医疗保险为主体,大病医疗保险、补充医疗保险等为补充的多层次医疗保险体系。
截止目前,城镇职工、城镇居民医保覆盖率已达90%以上,遍布城乡28家定点医院和17家定点药店形成的医疗服务网络为全县8万多名参保人员提供了不同层次的医疗服务,基金运行比较平稳,保持了收支平衡、略有节余的良好势头。
随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗保障覆盖面的不断扩大,如何强化定点医疗机构医疗服务管理,确保基金安全运行,是摆在医保部门面前的一道重要课题。
一、当前定点医疗机构管理中存在的主要问题及原因医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的。
近年来,我们发现少数定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策。
主要表现为分解住院、放宽入院指征、挂床住院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品、转嫁收费等现象,加重了患者自费负担,加大了医保基金支付压力。
产生上述问题的主要原因是：一是受经济利益驱使。
定点医疗机构为了增加本单位的经济收入,与医护人员自身的工资、奖金直接挂钩,而损害参保人员的合理医疗需求,误导消费,增加医保人员的经济负担。
二是由于参保人员不完全了解掌握目前的医保政策、用药范围等相关规定,很难对医院形成一定的群众监督机制,给上述情况的产生造成可乘之机。
二、提高定点医疗机构监管质量的措施通过对定点医疗机构管理存在问题及原因的分析,根据医保改革的具体实践,在定点医疗机构的管理上必须采取以下措施：（一）规范医疗行为,严把协议关。
医保部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范定点医疗机构医保服务行为,落实基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录,具有法律效力的文本：一是细化管理项目。
明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求,从医疗服务项目设施范围、诊疗项目管理到用药管理,服务质量到费用控制,费用支付到争议处理等都要细化,并明确界定,保证协议执行。
医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策
医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策摘要：我国的医疗保险改革对于我国的城镇职工具有重大意义，但是在我国的医疗保险定点医疗机构监管当中还存在着很多的问题，对于定点医疗机构应该怎样加以管理，才能够有效避免统筹基金的流失，这是一个值得深究的问题。
笔者在本文中就将针对医疗保险定点医疗机构监管当中的问题和对策方面的相关内容做出简要的分析和探讨，希望所得结果可以引起大家的关注和重视，也希望这篇文章能够为相关领域提供可行的参考。
关键词：医疗保险；定点医疗机构；监管引言：当今社会，要想更好地健全社保制度，我们必须要加快对医疗保障制度的改革，只有保证了城镇职工的最基本医疗需求，才能够促进整个城镇的发展，进而存进整个社会的发展。
我国在1994年开始在两江实行医疗保障制度的改革试点工作，到了1998年就开始在全国的范围内正式启动城镇职工的医疗保险制度，并且在同年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，到现在为止，经过了十几年的发展和努力，我国的医疗保障制度也在不断地趋于完善。
然而最近几年，我国基本医疗保险的参保人数在不断地增加，这使医疗保障基金管理部门的压力重大。
因此，在保障所有参保人员利益的前提下，避免各种违规行为出现将是一个重要的问题。
1.医疗保险定点医疗机构管理当中存在的问题1.1伪造虚假信息的诚实信誉问题在这里主要提及的有冒名住院、挂床住院、伪造病历和医嘱等情况。
所谓冒名住院就是说一些非参保人员以参保人员的名义住院的，并且违反规则享受参保人员的待遇，从而达到套取统筹基金的目的[2]。
而有些医院为了争夺病源增加收益，即使发现了非参保人员冒充参保人员就医的，也会视而不见；所谓挂床住院就是说患者本人办理了住院手续，但是患者本人却不会一直呆在医院，等到治疗结束以后，患者再直接回家或继续上班。
这一类患者多半都是病情较轻的患者，而病癥也完全可以在门诊部门进行治疗；所谓伪造病例和医嘱，就是说参保人员和定点医疗机构的相关人员联合在一起，利用医保卡办理虚假的住院信息，并且编造出虚假病例，以达到诈取医疗保险基金的目的，这是一个性质比较严重的问题。
关于加强医保定点医疗机构监管的思考
关于加强医保定点医疗机构监管的思考医疗保障是关乎民生福祉的重要事业，医保定点医疗机构作为医疗服务的提供者，在保障人民群众健康权益方面发挥着关键作用。
然而，在实际运行中，部分医保定点医疗机构存在着一些违规行为，如过度医疗、虚假诊疗、套取医保基金等，这不仅损害了医保基金的安全，也影响了医疗保障制度的可持续发展和广大参保人员的切身利益。
因此，加强对医保定点医疗机构的监管，成为当前医疗保障工作中的一项重要任务。
一、医保定点医疗机构监管的现状目前，我国对医保定点医疗机构的监管已经取得了一定的成效。
各级医保部门通过建立监管制度、开展日常检查、实施飞行检查等方式，对定点医疗机构的医疗服务行为进行监督和管理。
同时，借助信息化手段，实现了对医保数据的实时监控和分析，提高了监管的效率和准确性。
然而，监管工作仍面临着诸多挑战。
一方面，医保定点医疗机构数量众多，分布广泛，监管力量相对不足，难以实现全面、及时的监管。
另一方面，部分医疗机构的违规行为越来越隐蔽，手段不断翻新，给监管工作带来了很大的难度。
此外，监管法律法规还不够完善，对一些违规行为的处罚力度不够，难以形成有效的威慑。
二、医保定点医疗机构违规行为的表现及危害（一）过度医疗过度医疗是指医疗机构或医务人员在诊疗过程中，违背临床医学规范和伦理准则，提供了超出患者病情实际需要的检查、治疗和用药等医疗服务。
例如，为患者进行不必要的大型检查、开具高价药品、延长住院时间等。
过度医疗不仅增加了患者的经济负担，还可能对患者的身体造成不必要的损害，同时浪费了宝贵的医疗资源和医保基金。
（二）虚假诊疗虚假诊疗是指医疗机构通过虚构医疗服务项目、伪造医疗文书等手段，骗取医保基金的行为。
比如，编造患者的病历、检查报告，或者将非医保范围内的诊疗项目篡改为医保范围内的项目进行报销。
这种行为严重违反了法律法规，损害了医保基金的安全和公平性。
（三）套取医保基金套取医保基金是指医疗机构通过各种不正当手段，将医保基金违规套取到自己手中。
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策
浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策定点医疗机构处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过定点医疗机构的贯彻落实，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的。
医保政策自实施以来经过定点医疗机构、医保经办机构和参保人群三方的共同努力，医保的各项政策得到了较好的落实。
但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策的不断出台，作为医疗服务提供方的定点医疗机构在医保管理过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。
究其主要原因，医保监督的缺失首当其则。
一、医疗保险监督管理工作的运行情况（以笔者所在县区江西省瑞昌市为例）1.1、医疗保险监督管理的政策依据。
目前,瑞昌市医疗保险执行的医疗保险监督管理依据的相关政策主要以国家、省、地及县级各级政府制定的医疗保险政策为依据。
1.2、按照协议管理定点机构医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。
每年根据工作需要对协议进行必要的修改。
1.3、根据结算方式实施监管目前,瑞昌市医疗保险统筹基金的结算方式主要为及时结算及总额控制结算，对个人帐户的结算为按实结算，门诊慢性病为限额结算。
1.4、监督管理流程。
瑞昌市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模式。
监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。
（1）网上复核。
对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。
（2）网上监控。
要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。
（3）实地检查。
检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。
医院医疗保险管理中的问题及改善策略
医院医疗保险管理中的问题及改善策略
医院医疗保险管理中存在的问题主要包括：信息不对称、费用高昂、报销流程繁琐、医保卡使用不便、保险范围限制。
为了改善这些问题，需要采取以下策略：
1. 信息共享与透明化：建立医院与保险公司的信息共享平台，定期更新医保政策、费用标准以及就诊流程等信息，提高患者对医保政策的理解与认知，增强信息透明度。
2. 降低医疗费用：医院应与保险公司进行谈判，争取降低医疗费用标准，合理制定医疗服务价格。
医院应加强内部成本控制、优化资源配置，降低医疗服务的成本，减轻患者的经济压力。
3. 简化报销流程：医院应通过信息化技术手段，建立方便快捷的电子报销系统，实现患者在线提交报销材料、自动审核和快速报销。
医院与保险公司可以加强合作，提前预付部分费用，提高报销效率。
4. 优化医保卡使用：医院应提供方便的医保卡刷卡终端，并加强对医保卡使用的培训与宣传，帮助患者熟悉医保卡的使用方法，提高医保卡的使用便利性。
5. 扩大保险范围：医院与保险公司可以协商调整保险范围，加大保险对新型疾病、昂贵药品和高技术医疗的覆盖，增加患者的保险保障，提高医疗服务的公平性和可及性。
医院医疗保险管理中的问题需要通过信息共享与透明化、降低医疗费用、简化报销流程、优化医保卡使用以及扩大保险范围等策略来改善。
这些策略旨在提高医保政策的执行效率、降低患者负担、增强医疗保险的覆盖范围，为广大患者提供更好的医保服务。
医院医疗保险管理中的问题及改善策略
医院医疗保险管理中的问题及改善策略随着医疗水平的不断提升，医院医疗保险管理也成为了医院管理工作中不可忽视的重要部分。
随之而来的问题也日益凸显，如保险金发放不及时、医疗费用不合理等，这些问题严重影响了医院的正常运行和对患者的服务质量。
有必要从保险管理的角度对医院进行合理而全面的改善。
本文将就医院医疗保险管理中存在的问题进行论述，并提出相关的改善策略。
一、医院医疗保险管理中存在的问题1. 保险金发放不及时在医院医疗保险管理中，保险金发放不及时是一个普遍存在的问题。
患者在住院治疗后，需要通过医院向保险公司申领医疗保险金，由于医院内部的流程复杂或者人为因素的干扰，保险金的发放往往会存在滞后的情况，使得患者的合法权益无法得到及时保障。
2. 医疗费用不合理另外一个常见的问题是医疗费用不合理。
在医院医疗保险管理中，一些医院或医生可能会对患者进行不必要的检查、治疗，导致医疗费用过高甚至超出保险范围，给患者带来了不必要的经济负担。
3. 信息管理不规范医院医疗保险管理中存在信息管理不规范的问题。
这主要表现在医院内部的信息采集、存储、传递环节不够规范和安全，容易出现信息泄露、丢失等问题，从而造成医疗保险管理的混乱和不安全。
4. 绩效考核不公平医院医疗保险管理中还存在着绩效考核不公平的情况。
一些医院可能会根据医生的实际收入来进行绩效考核，这样就容易造成医生为了获得更高的收入而进行不必要的治疗，从而影响了医疗的公正性和合理性。
1. 加强流程优化为了解决医院医疗保险管理中保险金发放不及时的问题，医院可以加强流程优化，建立完善的保险金申领和发放流程，明确责任人和时间节点，并加快审批和发放速度，确保患者的合法权益得到及时保障。
2. 强化医疗成本控制对于医疗费用不合理的问题，医院可以加强医疗成本控制，建立合理的医疗费用管理制度，严格控制医疗费用的开支，避免不必要的检查和治疗，并对医疗费用进行透明公开，让患者和保险公司都能够清楚医疗费用的结构和构成。
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医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对
策
摘要：我国的医疗保险改革对于我国的城镇职工具有重大意义，但是在我国的医疗保险定点医疗机构监管当中还存在着很多的问题，对于定点医疗机构应该怎样加以管理，才能够有效避免统筹基金的流失，这是一个值得深究的问题。
笔者在本文中就将针对医疗保险定点医疗机构监管当中的问题和对策方面的相关内容做出简要的分析和探讨，希望所得结果可以引起大家的关注和重视，也希望这篇文章能够为相关领域提供可行的参考。
关键词：医疗保险；定点医疗机构；监管
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2013）-12-0006-01
引言：
当今社会，要想更好地健全社保制度，我们必须要加快对医疗保障制度的改革，只有保证了城镇职工的最基本医疗需求，才能够促进整个城镇的发展，进而存进整个社会的发展。
我国在1994年开始在两江实行医疗保障制度的改革试点工作，到了1998年就开始在全国的范围内正式启动城镇职工的医疗保险制度，并且在同年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，到现在为止，经过
了十几年的发展和努力，我国的医疗保障制度也在不断地趋于完善。
然而最近几年，我国基本医疗保险的参保人数在不断地增加，这使医疗保障基金管理部门的压力重大。
因此，在保障所有参保人员利益的前提下，避免各种违规行为出现将是一个重要的问题。
1.医疗保险定点医疗机构管理当中存在的问题
1.1伪造虚假信息的诚实信誉问题
在这里主要提及的有冒名住院、挂床住院、伪造病历和医嘱等情况。
所谓冒名住院就是说一些非参保人员以参保人员的名义住院的，并且违反规则享受参保人员的待遇，从而达到套取统筹基金的目的[2]。
而有些医院为了争夺病源增加收益，即使发现了非参保人员冒充参保人员就医的，也会视而不见；所谓挂床住院就是说患者本人办理了住院手续，但是患者本人却不会一直呆在医院，等到治疗结束以后，患者再直接回家或继续上班。
这一类患者多半都是病情较轻的患者，而病症也完全可以在门诊部门进行治疗；所谓伪造病例和医嘱，就是说参保人员和定点医疗机构的相关人员联合在一起，利用医保卡办理虚假的住院信息，并且编造出虚假病例，以达到诈取医疗保险基金的目的，这是一个性质比较严重的问题。
1.2通过“以药易药”的方式变通记账
当前，有很多家定点医疗机构不遵守医疗保险政策，
将不属于医疗保险范围之内的药品当做是医疗保险范围内的药品应用，以此来套取医疗保险的统筹基金，这既是我们所说的“以药易药”。
有很多参保人员都有这样的心理，既想使用昂贵的药物和高新的医疗项目，又想少花钱，而一些医院为了吸收这一类的参保患者，从而加大自身的收益，就会做出一些满足他们不合理要求的决定，因此就出现了以药易药的现象[2]。
1.3过度的医疗服务
目前有很多家定点医疗机构为医保住院患者提供过度的医疗服务，以此来为医保患者记上更多的账目。
分析来看，我国当前有很多家医院都把自家医院医生的收入和其所作的业务相挂钩，这就为很多工作人员记假账提供了便利。
然而医生和患者之间的信息不能相互协调，很多患者对于自身的病情都并不了解，只是知道住院费用将通过医保基金来支付，因此就会产生一种不用花自己的钱的负面心理。
而那些对参保患者提供过度医疗服务的定点医疗机构则“大展身手”，只要患者一入院，无论是否相关，各种检测和治疗便应用到了患者的身上，以此来增加医院的经济效益。
2.医疗保险定点医疗机构监管的对策
2.1将医保定点服务搬进社区
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》当中的第五条原则，加强医疗服务管理，笔者认为，
为了进一步强化医疗管理服务，可以将医保定点服务搬进社区。
因为在我国社区卫生服务相对来说比较落后，很多医务人员的医务水平有限，因此不能够更好地服务患者，也不能更好地实现双向转诊[3]。
因此，医疗保险监管部门需要从以人为本的角度出发，不要将目光仅仅局限在基金的管理和医疗行为的监管上，而是要更多地考虑社区门诊和社区服务站的建设。
同时再通过行政政策的有效干预等相关途径，提高社区服务站医务工作者的水平，这样就能够吸引参保人员到社区卫生院就医，也就可以缓解参保人员就医贵的情况，还能够将病人进行合理分流，一举多得。
2.2完善费用的结算办法，控制费用的支出
对于医疗保险管理而言，医疗费用的结算办法是重要的管理手段。
合理有效的结算办法能够将医疗机构的工作积极性调动起来，这样才能够让医保基金发挥出其最大的效益。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的第四条原则规定，要健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。
因此，笔者认为需要对当前的费用结算办法进行完善，以此来控制费用的支出情况。
比如，医院可以规定，按照病种付费，或者按照住院的人次定额付费，也可以重复住院减免付费。
总之，总结出合理的办法来对待医、保、患者三者之间的关系，才是最重要的。
2.3对社保诚信体系的建立
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的第七条原则规定：要加强组织领导工作。
笔者认为建立起社保诚信体系需要各个监管部门的共同努力，是加强组织领导工作的具体表现。
基本医疗保险制度是一种互助共济的人道主义，更是我国传递社会主义精神文明的一扇窗口，对于社会保险诚信体系的建立具有重要意义，因此决不能允许欺诈行为的践踏。
诚信体系的建立可以有效预防欺诈行为的发生，对于医疗保险定点医疗机构的完善具有重要意义。
3.结语
本研究主要针对医疗保险定点医疗机构监管中的问题和对策方面的相关问题做出了简要的分析和探讨，并且，笔者在文中也适当地提及了一些自己的主观看法。
笔者认为在定点医疗机构当中，监管工作是非常重要的，因此建立一套完善的监管体制，不断完善监管条理对于整个定点医疗机构具有十分重要的意义，而这些则还需要更多的工作人员付出更多的努力才能实现。
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