有创诊疗操作规定 - 360文档中心

有创诊疗操作规范 (2)

概述 (1)有创诊疗操作管理制度 (2)有创操作准入管理制度 (3)有创操作资格申请表 (5)有创诊疗操作管理及流程 (6)手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准 (8)手术安全核查制度 (12)手术安全核查表 (15)一、应用静脉套管针注射的告知程序： (16)二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序： (17)三、应用静脉输液泵注射的告知程序： (18)四、应用动脉穿刺(血气)的告知程序： (19)五、应用吸氧的告知程序： (20)六、应用超声雾化吸入的告知程序： (21)七、应用鼻饲管的告知程序： (22)概述一、定义：有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。

二、分类：1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

2、特殊性操作：各类型手术。

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。

为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。

医院有创诊疗操作安全管理标准和措施

医院有创诊疗操作安全管理标准和措施标准：1．操作人员必须具有相应资格。

2．有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

3．病员及家属同意。

4．配备必要的抢救药品和设备。

5．消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

6．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

措施：1、操作前评估在操作前，应对患者进行全面的评估，包括病史、体征、实验室检查、影像学检查等方面的检查。

要明确操作的目的、必要性、可行性以及可能出现的风险和并发症。

同时，要充分告知患者操作的风险和注意事项，并获得患者的知情同意。

2、严格消毒在操作前，必须进行严格的消毒，以减少感染的风险。

要使用合格的消毒剂和规范的消毒程序，对医疗器械、操作区域和患者皮肤进行消毒。

同时，要关注消毒剂的配制、使用方法和保存，避免对环境和患者造成不良影响。

3、充足准备在进行有创诊疗操作前，应做好充分的准备工作。

包括但不限于：确定操作流程和步骤、准备必要的医疗器械和操作设备、安排足够的人力资源、确认患者的身份和操作部位、制定紧急处理预案等。

4、遵守规程在进行有创诊疗操作时，必须遵守相关的操作规程和规章制度。

要按照规定的程序和步骤进行操作，避免因操作不当而引起的意外和并发症。

同时，要尊重患者的权益和尊严，保护患者的隐私。

5、信息记录在进行有创诊疗操作时，必须进行详细的信息记录。

包括但不限于：操作时间、操作者姓名和职务、操作部位、操作过程、使用的医疗器械和设备、患者的反应和并发症等。

信息记录要真实、完整、准确，并按照规定进行保存和管理。

6、定期培训进行有创诊疗操作的医务人员必须接受定期的培训和教育。

培训内容包括但不限于：新的操作技术、医疗器械和设备的使用方法、消毒和防护知识、紧急处理技能等。

培训要按照计划和要求进行，确保医务人员具备必要的操作技能和知识。

7、合理风险评估在进行有创诊疗操作前，应对患者进行全面的风险评估。

要考虑到患者的年龄、体质、病情、合并症、过敏史等因素，以及操作的复杂程度、所需时间、并发症发生概率等因素。

有创诊疗操作规范

概述1有创诊疗操作管理制度 (2)有创操作准入管理制度 (3)有创操作资格申请表 (5)有创诊疗操作管理及流程 (6)手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准 (8)手术安全核查制度 (12)手术安全核查表 (15)一、应用静脉套管针注射的告知程序： (16)二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序： (18)三、应用静脉输液泵注射的告知程序： (19)四、应用动脉穿刺(血气)的告知程序： (20)五、应用吸氧的告知程序： (21)六、应用超声雾化吸入的告知程序： (22)七、应用鼻饲管的告知程序： (23)概述一、定义：有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。

二、分类：1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

2、特殊性操作：各类型手术。

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。

为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。

有创诊疗操作管理制度

1.目的为保证我院有创诊疗操作的质量和安全，最大限度维护患者利益，特制定本制度。

2.目标保障医疗质量和安全。

3.适用范围本制度适用于全院临床和医技科室及全体医护人员。

4.名词定义有创操作指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断及治疗性操作。

本管理制度所指的有创操作不包括在医院手术分级目录中的有创操作，也不包括介入类、内镜下及麻醉的有创操作。

主要指一般性的穿刺技术。

5.内容5.1范围本管理制度所指的有创操作不包括在医院手术分级目录中的有创操作，也不包括介入类、内镜下及麻醉的有创操作，主要指一般性的穿刺技术。

纳入医院手术分级目录的有创操作按《手术分级管理制度》进行管理；未纳入医院手术分级目录的介入类有创操作（如超声引导下的各类经皮的穿刺等）按《介入诊疗管理制度》进行管理；未纳入医院手术分级目录的内镜下有创操作按《消化内镜诊疗技术管理制度》、《呼吸内镜诊疗技术管理制度》进行管理；麻醉技术按《麻醉技术分级管理制度》进行管理。

5.2新有创诊疗操作技术准入新有创诊疗操作技术按医院《新技术新项目管理制度》进行准入，严格按有关程序进行评审后方可进行。

5.3操作资格准入管理5.3.1普通有创操作技术资格准入5.3.1.1普通有创操作技术指四大穿刺技术:胸腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术。

5.3.1.2普通有创操作技术实施科室准入管理，在我院注册的执业医师，即可填写《普通有创诊疗操作技术资格准入表》，经科主任审核后，授予普通有创操作权限资格，并向医务处报备。

5.3.2专科有创操作技术资格准入5.3.2.1各专科开展的有创操作，如心包穿刺、深静脉穿刺术等。

5.3.2.2在我院注册的高年资执业住院医师，入科后已在上级医师指导下开展相关有创操作10例及以上（特殊及少见手术由科室拟定例数，报医务审批），可填写《专科有创诊疗操作技术资格准入表》，经科主任审核同意后，上交医务处，由医务处负责人审核，授予专科有创操作权限资格。

有创诊疗操作管理制度

手术准入及有创操作管理制度根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准人制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本规定。

组织管理第一条成立手术准人管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准人制度及手术评价标准3、按准人制度及评价标准监督检查第二条医院成立手术准人专家组，由各科主任组成。

其职责如下：1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核2、负责外科手术、麻醉人员的手术准人升降级审定3、负责手术、麻醉人员准人申请范围界定4、负责外科手术评价5、负责介人手术的审定手术等级及对应术者级别第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：手术分级术者一级手术住院医师(高年资住院医师可申报二级)二级手术主治医师(高年资主治医师可申报三级)三级手术副主任医师四级手术主任医师或医院认可的副主任医师能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。

但不能担当高于该级别的手术。

手术申请对象第四条已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准人由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准人专家组”认定后，报医务科备案。

第五条已取得执业医师资格证的住院医师的手术准人其程序按第六条执行。

需申报上一等级手术者，其准人程序仍按第六条执行。

手术准入程序第六条手术(包括介人手术)及麻醉人员每1年认定一次。

操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准人专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准人管理小组”核准，医务科备案后执行。

手术范围的监督管理第七条手术准人范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。

凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。

一般性有创诊疗操作管理

一般性有创诊疗操作管理创伤诊疗操作管理是指在急危重症患者和创伤患者的救治过程中，合理安排和管理各项诊疗操作，以提高诊疗效果和患者生存率。

下面就一般性有创诊疗操作管理进行详细阐述。

一、准备工作1.确定操作需要在创伤患者的综合评估完成后，医生应根据患者的具体情况，决定需进行的有创诊疗操作。

如颅脑损伤需行颅内压监测，胸部创伤需行闭式胸腔引流等。

2.准备所需材料根据操作需要，医生应准备好所需的材料和设备。

要确保材料和设备的齐全、完好和消毒无菌。

3.患者安全检查在进行有创诊疗操作前，要对患者进行全面的安全检查，包括患者的身份核对、过敏史询问、术前禁食禁水安排等。

二、操作技术1.术前准备术前准备包括对患者进行解剖、生理和其他相关知识教育，如告知患者操作的目的、过程和可能的风险。

2.检查操作环境在进行有创诊疗操作时，要确保操作环境的整洁、安全和有序。

如手术室要保持无菌状态，ICU病房要保持安静和温暖等。

3.操作操作步骤根据具体的诊疗操作，按照规定的步骤进行操作。

要注意操作的顺序和方法，保持操作技术的规范和专业。

4.操作并发症的处理在进行有创诊疗操作时，要随时监测患者的生命体征，并及时处理和纠正出现的并发症。

如在行中心静脉导管置管时，可能发生气胸等并发症，需及时处理。

三、术后管理1.监测患者的生命体征术后要对患者的生命体征进行密切观察和监测，包括心率、呼吸、血压等指标，及时发现和处理一切异常情况。

2.操作部位的护理术后要对操作部位进行定期的护理和更换敷料，防止感染和其他并发症的发生。

3.配合其他治疗措施在术后管理中，要与其他治疗措施相配合，包括给药、物理治疗、康复训练等，以提高患者的治疗效果和生存率。

四、资料记录在进行有创诊疗操作时，要详细记录和保存相关的资料，包括手术操作记录、患者的生命体征变化、操作后的效果评估等。

五、安全质控1.进行操作的临床讨论和评估在进行有创诊疗操作前，要进行操作的临床讨论和评估，包括患者的风险评估、操作的适应症和禁忌症等。

有创诊疗操作项目准入管理办法

有创诊疗操作项目准入管理办法有创诊疗操作准入项目指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗。

常规情况下，未获得独立进行有创诊疗操作项目资格的医师不得单独从事该项操作；紧急情况下，为防止患者死亡或出现严重并发症，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。

有创诊疗项目准入适用于通过医师执业资格考试，获得医师执业证书的本院医师，每 2 年复评 1次。

1.有创诊疗操作准入项目范围:除“三基三严”基本操作可不做准入考评外，准入考评目录将根据医院实际工作需要定期更新。

2.资格准入备案:申请有创诊疗项目单独操作的医生，应提前 1 个月将有指导医师及科主任签名的书面报告送医务部备案。

3.罚则3.1 诊疗操作的准入实行动态管理，当出现下列情况时，则取消其进行操作的权限：A.严重违反或屡次违反操作规范者。

B.并发症发生率异常。

3.2 医师未经批准进行权限范围以外的操作，停止其操作权限，造成后果者按《中华人民共和国执业医师法》相关条款处罚。

4.考评与复评标准：4.1.一年内取得执业医师执照者必须在上级医师指导下进行操作；4.2.并发症（不危及生命的普通并发症）发生率＜10%；4.3.一年内要独立完成 5 例且一助要完成 15 例；4.4.因技术失误所引起的医疗纠纷每年发生不超过两例；4.5.资格授权：各级医师按规定申报相应有创操作疗技术资格，经科室、医院两级审核通过者，可获得相应有创操作诊疗技术资格操作权限。

5.资格授权复评：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为主操作者完成操作及治疗过程中达到考核指标者，可再次经评定获得资格授权。

6.发生以下情形者，经科室医疗质量与安全小组提出，上报医务部，经查实后立即终止有创操作诊疗技术资格：（1）发生严重手术安全事故者；（2）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

有创诊疗操作规范

概述 (1)有创诊疗操作管理制度 (2)有创操作准入管理制度 (3)有创操作资格申请表 (5)有创诊疗操作管理及流程 (6)手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准 (8)手术安全核查制度 (12)手术安全核查表 (15)一、应用静脉套管针注射的告知程序： (16)二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序： (18)三、应用静脉输液泵注射的告知程序： (19)四、应用动脉穿刺(血气)的告知程序： (20)五、应用吸氧的告知程序： (21)六、应用超声雾化吸入的告知程序： (22)七、应用鼻饲管的告知程序： (23)概述一、定义：有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。

二、分类：1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

2、特殊性操作：各类型手术。

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。

为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。