严重精神障碍社区随访管理工作制度
严重精神障碍患者随访服务工作制度
严重精神障碍患者随访服务工作制度一、引言精神健康是国民健康的重要组成部分，严重精神障碍患者作为特殊群体，其健康状况直接影响到家庭和社会的和谐稳定。
为进一步提高严重精神障碍患者的医疗服务水平，规范随访服务工作，确保患者得到及时、有效的治疗和管理，我国政府制定了一系列的随访服务工作制度。
本文将围绕这些制度进行详细介绍。
二、随访服务对象严重精神障碍患者随访服务对象主要包括以下几类：1. 在各级各类精神卫生机构就诊的严重精神障碍患者；2. 在社区、家庭中接受治疗和康复的严重精神障碍患者；3. 疑似严重精神障碍患者，经评估确需随访的患者。
三、随访服务内容1. 病情评估：了解患者病情变化，对患者的病情进行评估，以便及时调整治疗方案；2. 用药指导：指导患者正确服用药物，确保药物疗效；3. 康复指导：指导患者进行康复训练，提高患者的社会功能和生活质量；4. 心理支持：为患者提供心理疏导，缓解患者心理压力；5. 家庭护理指导：为患者家属提供护理指导，提高家庭护理水平；6. 政策宣传：向患者及家属宣传国家有关严重精神障碍患者的优惠政策，提高政策知晓度；7. 危机干预：对有自杀、自伤、伤人、毁物等危险行为的患者进行危机干预，确保患者安全。
四、随访服务流程1. 首次随访：在患者就诊后或转入社区康复时进行首次随访，了解患者基本情况，建立随访档案；2. 定期随访：根据患者病情及治疗需要，定期进行随访，了解患者病情变化，调整治疗方案；3. 特殊随访：对病情不稳定、有危险行为倾向的患者进行特殊随访，加强病情监测和干预；4. 出院随访：患者出院后进行出院随访，了解患者家庭护理情况，提供必要的指导和帮助；5. 终止随访：患者病情稳定，达到治疗目标，经评估可以终止随访服务。
五、随访服务要求1. 随访人员要求：随访人员应具备相关专业知识和技能，具备良好的职业道德和服务意识；2. 随访方式要求：根据患者实际情况，采取电话随访、上门随访、门诊随访等多种随访方式；3. 随访记录要求：随访人员应详细记录随访情况，及时更新患者档案，为患者提供连续、规范的医疗服务；4. 信息共享要求：随访人员应与患者家属、社区医疗机构、精神卫生机构等保持密切联系，实现信息共享，提高随访服务质量。
严重精神障碍患者随访服务工作制度
严重精神障碍患者随访服务工作制度严重精神障碍患者随访服务工作制度第一章总则第一条为加强对严重精神障碍患者的随访服务工作，提高患者的生活质量和社会功能，有效避免因病情复发导致的社会障碍，本制度制定。
第二条严重精神障碍患者随访服务工作是指对确诊为严重精神障碍患者进行全程、持续、个体化的随访服务，包括定期上门随访、电话回访、跟踪观察等内容。
第三条严重精神障碍患者随访服务工作的目标是帮助患者获得适当的康复，提高其生活质量和社会功能，降低复发概率，预防危害行为的发生。
第四条本制度适用于在精神卫生机构、居民社区、康复中心等单位从事严重精神障碍患者随访服务工作的医务人员、社工人员和志愿者等。
第五条基层精神卫生服务机构应当建立健全相应的机构管理制度，明确严重精神障碍患者随访服务工作的组织架构、人员配置和工作流程。
第六条随访服务工作应当遵循“随访至康复”的原则，重视患者的个体差异，采取多种形式和手段进行服务，注重工作结果的评估和反馈。
第七条严重精神障碍患者随访服务工作的单位和人员应当具备相关的专业知识和技能，经过培训合格后方可从事相关工作。
第八条严重精神障碍患者随访服务工作的单位和人员应当保护患者的隐私，确保工作的安全性和保密性。
第九条严重精神障碍患者随访服务工作应当与其他相关工作相互配合，形成协同合作的工作机制。
第二章随访服务工作内容第十条严重精神障碍患者随访服务工作的内容主要包括以下方面：（一）定期上门随访：根据患者的个体情况和病情的变化，制定定期上门随访计划，并按计划进行上门随访。
上门随访时，应当与患者进行沟通交流，了解其生活情况和康复进展，评估其心理和社会支持的需求，并进行相应的帮助和指导。
（二）电话回访：在不进行上门随访的情况下，通过电话与患者进行联系，了解其病情和康复情况，解答其疑问，提供相关的服务信息和指导。
（三）跟踪观察：对长期临床康复和有复发倾向的患者，应当进行跟踪观察，了解其病情的变化，及时采取相应的应对措施。
重性精神疾病管理、随访制度
重性精神疾病管理、随访制度一、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划。
二、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
三、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人规范诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
四、建立随访制度。
定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
五、指导监护人督促病人按时服药，观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
六、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
七、做好重性精神疾病的管理，防治肇事肇祸事件的发生。
八、对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。
一、要定期走访村（居）委会病人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变化情况，见面率达90%以上。
二、对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。
三、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
四、指导监护人督促病人按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加专业机构、村（社区）组织的康复活动。
五、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
六、入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。
严重精神障碍患者管理规范和随访注意事项
严重精神障碍患者管理规范和随访注意事项一、引言严重精神障碍是指精神活动严重受损导致对自身健康状况或者客观现实不能完整辨认，或者不能控制自身行为的精神疾病。
严重精神障碍患者由于其特殊性，需要得到及时、有效的管理和随访，以保障其身心健康和社会稳定。
本文将详细介绍。
二、严重精神障碍患者管理规范1. 患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
2. 随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
3. 用药管理严重精神障碍患者应按照医嘱规律用药，不得自行增减剂量或停药。
患者及家属应了解药物的适应症、禁忌症、不良反应等，并在随访过程中向医生反馈用药情况。
4. 社会支持严重精神障碍患者需要得到家庭、社会和医疗机构的支持。
家庭成员应积极参与患者的治疗和管理，为患者提供良好的生活环境和心理支持。
同时，医疗机构应与社区、残联、民政等部门合作，为患者提供康复训练、就业指导等服务。
5. 危机干预严重精神障碍患者在疾病发作或恶化时，可能出现自伤、自杀或攻击他人的危险行为。
此时，家属和医疗机构应立即采取措施，进行危机干预，保护患者及他人安全。
三、严重精神障碍患者随访注意事项1. 随访时间的安排严重精神障碍患者随访时间应根据病情和治疗方案进行合理安排。
对于病情稳定的患者，可以适当延长随访间隔；对于病情波动较大的患者，应缩短随访间隔，及时调整治疗方案。
2. 随访内容的选择在随访过程中，应根据患者的病情和需求选择适当的随访内容。
主要包括：评估患者的病情变化、用药情况、生活状况、社会功能等。
严重精神障碍患者随访服务工作制度
严重精神障碍患者随访服务工作制度严重精神障碍患者是指患有严重精神疾病的人，他们需要长期的治疗和关怀来提高生活质量和社会功能。
为了确保患者得到持续的关注和帮助，建立一套严格的随访服务工作制度是非常重要的。
一、随访服务的目标和原则：1.目标：通过提供定期、个性化的随访服务，促进患者康复，减轻患者家庭和社区的负担。
2.原则：关怀、治疗、预防和支持是随访服务的核心原则。
二、随访服务的内容：1.定期及个性化随访：根据患者的具体情况，制定个性化的随访计划，并确保按时进行定期随访。
2.治疗和用药管理：了解患者的治疗情况，包括用药情况、疗效评估等，并根据实际情况调整治疗方案。
3.心理支持和临床咨询：提供心理支持和咨询，帮助患者应对精神疾病所带来的压力和困难。
4.康复训练和社会融入：通过定期的康复训练和职业技能培训，帮助患者提高生活技能，并促进其社会融入。
5.家庭和社区支持：与患者的家庭和社区密切合作，提供必要的支持和指导，解决患者康复过程中的问题和困难。
三、随访服务的工作流程：1.制定个性化的随访计划：根据患者的病情和需求，制定个性化的随访计划，并与患者和家属共同商议和确定。
2.定期随访和评估：按照计划进行定期随访，评估患者的康复状况与治疗效果，并记录相关信息。
3.治疗调整和药物管理：根据随访结果，及时调整治疗方案，并对药物的使用进行管理和指导。
4.心理支持和咨询：为患者提供定期的心理支持和咨询服务，并指导其积极应对疾病和压力。
5.康复训练和社会融入：根据患者的康复需求，安排并组织康复训练活动，并帮助其融入社会。
6.家庭和社区支持：与患者的家庭和社区保持密切联系，提供必要的支持和指导，解决问题和困难。
四、随访服务的管理和评估：1.建立随访服务的数据管理系统，记录患者的基本信息、随访记录和评估结果等，以供随访服务的管理与评估。
2.定期进行对随访服务的质量评估和效果评价，收集患者和家属的反馈意见，及时调整随访服务的内容和方式。
严重精神障碍的管理制度和工作要求
严重精神障碍的管理制度和工作要求【原创版4篇】《严重精神障碍的管理制度和工作要求》篇1严重精神障碍的管理制度和工作要求包括以下几个方面：1. 建立患者档案和信息管理系统：医疗机构应当建立严重精神障碍患者的档案和信息管理系统，包括患者的个人信息、病历资料、治疗计划、药物处方等。
2. 制定治疗计划和方案：医疗机构应当根据患者的病情、年龄、性别、家庭情况等因素，制定个性化的治疗计划和方案，包括药物治疗、心理治疗、康复训练等。
3. 提供社区化服务：医疗机构应当提供社区化服务，帮助患者融入社区，提高患者的生活质量和社交能力。
4. 定期评估和治疗：医疗机构应当对患者进行定期评估和治疗，根据病情变化调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
5. 建立监护人制度：医疗机构应当建立监护人制度，帮助患者寻找监护人，并与监护人保持联系，及时了解患者的情况，以便及时调整治疗方案。
6. 加强安全管理：医疗机构应当加强安全管理，防止患者自杀、自伤、暴力行为等意外事件的发生。
7. 提供健康教育和咨询服务：医疗机构应当提供健康教育和咨询服务，帮助患者了解疾病的知识和治疗方法，提高患者的自我管理和康复能力。
《严重精神障碍的管理制度和工作要求》篇2严重精神障碍的管理制度和工作要求通常包括以下几个方面：1. 建立患者档案：医疗机构应当建立严重精神障碍患者的档案，包括患者的基本信息、病史、治疗情况、药物使用情况等。
2. 制定治疗计划：医疗机构应当根据患者的情况，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、心理治疗、康复训练等。
3. 实施药物治疗：医疗机构应当根据患者的病情和治疗计划，开具适量的药物，并指导患者正确使用药物。
4. 定期随访：医疗机构应当定期对患者进行随访，了解患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案。
5. 健康教育：医疗机构应当对患者和家属进行健康教育，包括疾病的危害、预防和治疗知识等，帮助患者和家属更好地了解疾病，提高治疗效果。
6. 保密原则：医疗机构应当遵守保密原则，不得泄露患者的病情和治疗信息。
基层医疗机构精神卫生防治工作随访工作制度
基层医疗机构精神卫生防治工作随访工作制度
1、对辖区的严重精神障碍患者在征得患者本人或监护人同意后，建档开展管理，努力做到应管尽管。
2、对管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，精神发育迟滞患者每年访视一次，每次随访应对患者进行危险性评估，判断病情分类干预。
3、随访前要了解患者家庭的基本情况，做好安全防护工作，入户随时不少于两人。
4、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
5、指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加社区组织的康复活动。
6、随访期间，发现因生活困难未得到及时治疗的患者，协助患者家属办理相关救助政策，使患者得到救治。
7、随访包括预约患者到门诊就诊、体检随访、电话追踪和家庭访视等访视。
8、精防人员随访后，完整填写随访表。
直报用户应对随访表进行质控后将随访信息及时录入国家重性精神疾病信息管理系统。
严重精神障碍患者服务随访制度
严重精神障碍患者服务随访制度随着社会的发展，精神健康问题日益受到关注。
在我国，严重精神障碍患者的治疗和管理已经成为公共卫生服务的重要内容。
为了提高严重精神障碍患者的生活质量，保障社会稳定和谐，建立一套科学、规范、有效的服务随访制度显得尤为重要。
本文将从严重精神障碍患者的特点、服务随访制度的重要性和内容、以及如何落实服务随访制度等方面进行探讨。
一、严重精神障碍患者的特点严重精神障碍患者是指那些患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等严重精神疾病的患者。
这些患者在病情发作时，可能出现幻觉、妄想、思维障碍、情感障碍、行为失控等症状，对自身、家庭和社会造成严重影响。
此外，严重精神障碍患者还存在以下特点：1. 病耻感：严重精神障碍患者及其家属往往对疾病存在病耻感，不愿向他人透露病情，导致患者无法得到及时、有效的治疗和管理。
2. 复发率高：严重精神障碍患者病情易反复，复发率高，给患者及其家庭带来沉重负担。
3. 社会功能受损：长期患病可能导致患者社会功能受损，如工作、学习、人际交往等方面受到严重影响。
4. 家庭负担重：严重精神障碍患者的治疗和管理需要家庭付出大量时间和精力，给家庭带来经济和精神负担。
二、服务随访制度的重要性和内容服务随访制度是指为严重精神障碍患者提供定期、持续的随访服务，以了解患者病情变化、用药情况、生活状况等，并及时给予干预和指导。
服务随访制度具有以下重要性：1. 提高患者治疗依从性：通过随访，了解患者用药情况，及时发现并解决患者在用药过程中遇到的问题，提高患者治疗依从性。
2. 预防病情复发：随访过程中，医护人员可以及时发现患者病情的变化，采取相应措施预防病情复发。
3. 提高患者生活质量：随访过程中，医护人员可以为患者提供心理疏导、健康教育、生活指导等服务，提高患者生活质量。
4. 减轻家庭负担：随访制度可以帮助患者家属了解患者的病情和治疗情况，提高家属的照护能力，减轻家庭负担。
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严重精神障碍患者社区随访服务工作制度社区随访是指社区精防医生定期通过上门、电话、短信、微信等方式，了解社区居住的严重精神障碍患者病情变化和用药情况，为患者提供风险评估、用药指导、康复教育、心理干预、复诊联络、转诊转介和应急处置等服务。
为做好本辖区的随访服务工作，结合实际，特制定本制度。
一、随访工作由社区卫生服务中心经过培训的精防工作人员承担。
二、随访对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神障碍患者。
三、随访周期：社区精防工作人员应依据患者的危险性评估等级和病情分类，确定随访周期，定期开展社区随访服务，并根据患者病情变化及时调整随访周期。
病情分类评估稳定患者，每3个月随访一次；基本稳定患者，每1个月随访一次；病情不稳定患者，每2周随访一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率率达50%以上，高风险患者要求季度面访率达100%，并按要求填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”。
四、随访方式：包括电话访视、短信微信、视频、当面访视、以及通过其他方式了解患者情况等。
访视以当面访视为主，随访地点包括患者家中、门诊、社区卫生中心、康复机构等。
对危险性评估1-5级的患者，由精神科医师和社区精防人员每季度共同对患者进行面访。
家属和患者拒绝面访的，社区精防人员可采用电话随访。
对于不能通
过面访和电话了解患者信息的，社区精防人员科通过社区工作站工作人员、残联专干、社区民警等了解患者信息。
五、开展访视工作前，应先确定访视患者名单，了解患者基本情况，通过电话预约患者，确定访视时间，并准备好访视用具用品。
同时提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。
六、访视内容：访视内容包括检查患者精神症状和自知力，了解患者用药情况及药物不良反应，评估患者危险性和社会功能恢复情况。
同时开展患者和家属健康教育、家庭康复和用药指导，督促专科复诊，提供心理支持和帮助，必要时转诊，协助应急医疗处置。
每年为患者提供至少一次健康体检。
七、访视时应根据患者精神症状、自知力状况、社会功能、用药情况及实验室检查结果，结合患者危险行为状况、是否存在药物不良反应和躯体疾病等，将患者分为病情稳定、基本稳定、不稳定三大类，进行分类干预。
八、随访期间发现患者生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，应协助患者申请免费药物治疗。
九、访视结束，应将访视了解情况及相关处置等做好记录，档案专人管理。
xxx医院
2016年8月5日。