饮用水调查表

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饮用水调查问卷

饮用水调查问卷

饮用水市场调查问卷姓名性别年龄1.性别A男B女2.年龄段A18岁以下 B 19-29岁C30-39岁 D 40-49岁 E 50-59岁F 60-69岁G 70岁以上3.关于瓶装水-单选您平时是否喝瓶装矿泉水?*A从不B偶尔 C 有时 D 经常 E 总是4.关于瓶装水-如果让你去买一瓶饮用水,你会去买哪个牌子的?*A 农夫山泉B 益力-依云C 雀巢D 乐百氏E其他5.关于桶装水-平时您是否有喝桶装水的习惯?*A 从不B偶尔 C 有时 D 经常 E 总是6.关于桶装水-请你从下述水中选出你更容易接受(更加倾向于购买和长期饮用)的一种:*A矿泉水B纯净水 C 矿物质水D 山泉水E 其他种类7.平时会选择在什么地点买瓶装水?*A 超市B 士多C 便利店D 报刊亭E 其他8.选择1瓶388ml矿泉水的时候您比较注重哪个方面?*A 口感B 价格C 水的来源 E 水质证明 F 功能9.您购买饮料的动机是什么?*A时尚或地位的体现 B 解渴C 健康营养D包装精致E其他,10.您是从何处获得所选购饮料的相关信息的?*A 朋友告知B 电视广告C 网络D 其它11.您通常选择什么价位的饮料?*A 2元以下B 2-3元C 3-5元D 5元以上12.如果出一种瓶装388ml天然含硒矿泉水,是否感兴趣且接受4元的价格?*A 感兴趣,并且接受该价格。

B 感兴趣,但是该价格过高,如果____元,会考虑购买。

C不感兴趣,因为不知道该水是否真的含硒。

D不感兴趣,我身体的微量元素已经够了,不需要另外补充。

13.通常选购桶装水时,您考虑的因素有哪些?A价格B品牌知名度C水质D 口感E送水及时性F 其它14.如果您要够买18.9 L桶装矿泉水,您能接受的最高价位是多少?A10元-15元B 16元-20元C 21元-25元D 25元以上15.打电话定水后,您能接受的最长送水时间是多久?A 2小时以内B 4小时以内C 8小时以内D 4小时以内16.如果一种18.9L天然含硒桶装矿泉水每桶售价25元,另外一种18.9L同来源地但不含硒的天然矿泉水售价18元,您会选择哪种产品?A 25元天然含硒的矿泉水B 18元的天然矿泉水17 .您对现在饮用水行业有那些不足?18 .您最注重饮用水的哪些方面?。

农村饮用水满意度调查问卷

农村饮用水满意度调查问卷

问卷编号: 调研员:
您好!为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况,我们精心组织了此次问卷调查,调查采取无记名方式,调查数据只做参考之用,谢谢您的合作。

*1.您的性别:
男女
*2.您的年龄:
20岁及以下20~30岁31~40岁41~50岁50岁以上
3.您的居住地属于哪个村
*4.您家庭人口:
3人及以下4人5人6人及以上
*5.您家庭饮水主要来源于:
地下水地表水(河、湖、江、溪水等)
自来水其他
*6.您的家庭饮用水资金:
不需要花钱完全自费国家或集体补贴一部分其他
*7.您家庭饮用水的口感:
没有味道有苦咸味味道甘甜虽不苦咸但有不好的味
*8.您觉得家庭饮水量供应充足吗:
完全可以满足正常年份饮水需要勉强满足正常年份饮水需要不能满足正常年份饮水需要*9.您认为目前农村饮水困难的主要表现是:
干旱导致水源枯竭浇菜地灌溉导致水量
紧张过度开发地下水,导致水天然水资源丰富但蓄水位下降
*10.您对目前的饮水水质是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意
*11.您对目前饮用水水价是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意
*12.您对目前的供水服务是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意13.您对农村饮水如有宝贵意见和建议,请填写(可附纸说明):
供水设施不足。

健康饮水调查表

健康饮水调查表

健康饮水调查表问卷1、水是人体七大营养素之一,人体70%都是水, 你认为水对人体的健康重要吗()A非常重要B比较重要C不重要D不知道2、直饮水除了健康之外,您还了解那些优点?()A新鲜B安全C经济D方便3、您认为水烧开了喝就是安全的吗?()A安全B不安全C存在细菌D不清楚4、桶装水的质量参差不齐,存在严重的二次污染,严重危害人体健康,你知道各大媒体关于桶装水质量问题大曝光吗?()A非常了解B有了解,但不知详情C听说过,但没有关注D完全不清楚5、夏日炎热,人体在高温下极易脱水,为保障人体机能正常运转,每天要喝8杯水,你一天饮用水有多少毫升?()A <500毫升B 500毫升~1000毫升C >1000毫升6、你平常喝的是什么水? ( )A直饮水B自来水(烧开)C桶装水/瓶装水D饮料或其他7、人的身体非常容易处于缺水状态,身体缺水2%会感到口渴,缺水10%会感到头痛头晕,缺水20%时将面临死亡,严重危害身体健康,您属于下列哪种习惯?( )A 按时按量,科学饮水B不定时,记起就喝C口渴了才喝水D很少喝水8、有很多人以饮料代替饮水,严重影响身体脏腑机能,有关研究指出,一个孩子如果每天多喝一听软饮料,肥胖症的概率就会增加60%,且多含塑化剂,毒性相当于三聚氰胺的20倍,你的习惯是? ( )A经常这样B偶尔这样C从来不这样.9、xx公司采用了国际领先的技术,历经12道深度水处理工艺,有一个特殊处理净化水环节,是用什么消毒?()A臭氧杀菌B紫外线灯照射C红外线照射D消毒水10、目前各类水产品不断涨价,给人们带来很大压力,但是水天坚持给大家喝上物美价廉、方便快捷的健康直饮水, 平均每升仅售0.4元左右(相当于同等质量瓶装水价格的十分之一,物美价廉、非常优惠),你愿意接受吗? ( ) A非常愿意B愿意C一般D不愿意(因为)11、xx公司对学校直饮水质量要求非常高,水天直饮水全天候闭路循环,现制现饮、新鲜、卫生、安全,一般水在开启状态下48小时内细菌会成千上万倍的繁殖、增长,导致水质污染,应在多长时间内喝完才健康?( )A 3天B 5天C 7天D 10天感谢您对我们的支持与帮助,为了您的身体健康,请你健康饮水。

饮用水情况调查问卷

饮用水情况调查问卷

1.您的性别
男女
2.您的年龄
20岁以下21-30 31-40 41-50 51-60及以上
3.您在当地居住时间:
4.您的学历
初中高中专科本科其它
5.您的职业
学生工人农民个体经营其它
6.您家饮水主要来源于:
地下水河水水库其他
7.您家饮用水的主要取水方式:
压水井挑水吃自来水其他
8.您家所在地区的供水方式是
自家为主的分散供水集中供水其他
9.您觉得取水方便程度是
非常方便比较方便不方便很不方便
10.您家饮用水的口感
没有味道有苦咸味虽不苦咸但有不好的味道味道甘甜
11.您觉得自己的饮用水是否安全?
很安全比较安全不放心极不安全不清楚
12.您认为饮用水和身体健康之间的关系
关系很密切有些关系没什么关系不清楚
13.您因为饮用水的问题生过病吗?
从来没有偶尔经常生病不清楚
14.您认为饮用水的污染源主要是?
工业及生活废水的排放农业化肥农药的释放牲畜粪便以上都有其它15.自来水中一般含有哪些有害物质?()
余氯异味铅、汞、铬等重金属砷化物细菌
16.您认为水烧开了喝就是安全的吗?()
安全不安全存有三氯甲烷和重金属无所谓
17.您了解饮用水中的重金属(汞、铬、镉、铅、砷等)对人体的危害吗?致癌慢性中毒致突变致畸性没有危害不清楚
18.您知道用哪些方式可以提高饮用水的安全性吗?
知道很多知道一些知道一点点完全不知道
19.当对饮用水的安全不放心时,你会?
向当地政府反映向相关的媒体反映另寻安全的水源凑合着用
20.当地政府为村民的饮用水安全采取了什么措施?
做了很多实事做了一些事什么也没做不清楚。

学校饮用水水源情况调查表汇编

学校饮用水水源情况调查表汇编

学校饮用水水源情况调查表汇编学校饮用水水源情况调查表调查表编制人:XXX调查时间:XXX年XX月XX日调查说明:本次调查旨在了解学校饮用水的水源情况,并对学校饮用水质量进行评估。

请各位同学根据自己所在学校实际情况填写以下调查表。

一、学校基本信息学校名称:所在地区:学生人数:教职工人数:二、饮用水供应情况1. 学校饮用水供应方式(请勾选适用项)①市政自来水供应②校内自备水井③通过管道运送水源④其他(请注明):2. 学校饮用水水源距离学校的距离①小于500米② 500米至1千米③超过1千米3. 学校饮用水水质如何?①优质水源②普通水源③次优质水源④水质不达标4. 学校是否对饮用水进行定期检测?①是②否5. 若学校进行定期检测,请填写最近一次饮用水检测结果。

水源:检测日期:检测指标和结果:6. 学校是否向学生和教职工提供饮用水检测报告?①是②否三、学生对学校饮用水的评价1. 您对学校所提供的饮用水满意度如何?①非常满意②比较满意③一般④不满意2. 如果不满意,请具体说明不满意的原因。

四、学校饮用水管理情况1. 学校饮用水管理责任单位①校领导班子②后勤部门③卫生保健部门④其他(请注明):2. 学校对饮用水管理是否进行监督检查?①是②否3. 学校是否有相关饮用水管理制度?①是②否4. 学校是否开展饮用水安全教育活动?①是②否五、个人信息请提供以下个人信息,以便我们联系您(个人信息保密,请放心填写)姓名:性别:年级/职务:联系方式:以上是学校饮用水水源情况调查表,非常感谢您的配合和参与。

您填写的信息将为学校改进饮用水管理和提升饮用水质量提供重要参考。

祝您身体健康。

若对调查表有任何疑问,请与XXX联系,联系方式:XXX。

(备注:此调查表编写参考了相关文献和调查问卷,并结合学生群体的实际情况进行了适当修改。

调查结果仅供参考,不作为学校治理决策的依据。

)六、学校饮用水管理措施据统计,学校饮用水水源距离学校较近,这对保障学生和教职工的饮水安全起到了积极的作用。

学校饮用水调查表

学校饮用水调查表

———“珍爱生命之水”科学调查活动一.调查目的: 让学生知道学校师生一天生理需水量有多少,培养节约用水的意识和良好习惯。

二.调查时间:2011年7月
二.调查前准备:提前制定调查表
三.调查成员:“珍爱生命之水”科学调查活动的主要学生成员代表(张婉玲、张慧林、张志高、吴佳鑫、连自勤、朱志杰、杜佳豪等10人)四.调查方法:由调查活动的主要学生成员代表到各班的班主任那里调查一下各班级、各年级饮用桶装纯净水的情况,并将各班级、各年级、教师和领导的办公室的饮水调查结果进行统计,从而进一步把握学校整体饮水情况。

学生饮水调查表
教师饮水调查表
四.分析饮用水的调查数据和结果,发现问题,找出规律,并提出一些建议。

1.分析饮用水的调查数据和结果:2. 发现问题,找出规律:
3. 提出一些饮水建议:。

饮用水检查表

饮用水检查表

□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
具体问题 上述检查中发现的问题详述:
整改建议
整改时限 责任人
注:此表一式两份,学校、幼儿园留存一份,区教体局存档一份。
检查人:
学校(幼儿园)负责人:
生活饮用水检查情况记录表
学校(幼儿园):
检查时间: 年 月 日
供水安全管 理机制
市政供水管 理
自备井供水 管理
二次供水管 理情况
分质供水管 理情况
桶装水管理 情况
是否建立饮用水安全责任制 是否制定饮用水污染突发事件应急预案 是否与供水单位签订安全供水协议 是否及时向供水单位索要水质检验报告 校内供水管道的管理与维护是否到位 是否落实自备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ供水工作责任制 从业人员是否持有有效的健康合格证明 是否取得用水卫生许可证 是否按要求做好 自备井日常取 水消毒工作 ,并定期对 自备井、蓄水 池等进 行全面清洗、消毒 是否按要求定期对自备井水质进行检验 是否落实二次供水设施的日常运转、保养、清洗、消毒工作 是否定期对二次供水水质进行检测 是否索要供水设备相关合格证明、使用说明等材料 是否定期进行水质检测 供水设备日常维护、清洗是否到位,台账是否健全 是否严格履行桶装水采购索证制度 是否落实专人管理、专室存放,管理人员持有有效健康证 饮水机是否定期清洗,台账是否健全

关于饮用水的调查问卷

关于饮用水的调查问卷

关于饮用水的调查问卷
亲爱的同学们,非常感谢你在百忙之中参与我们的调查,这是一份关于饮用水使用情况的调查问卷,饮用水作为每天的必需品,其地位有着举足轻重的影响,您的答案对于我们非常有必要,有价值,希望您能抽出宝贵的时间,帮我们完成这份问卷,谢谢!
1. 您家庭日常用水的主要来源是?
A.自来水
B.纯净水
C.河水井水
D.桶装水
2.日常饮用水您选择个那种较多?
A.白开水
B.瓶装水
C.桶装水
D.饮料
3.若是让你去买一瓶饮料,你会买哪个牌子的?
A.康师傅B。

农夫山泉C。

娃哈哈D其他
4.您认为您日常所饮用的自来水安全吗?
A.安全 B.不安全 C.不知道
5.你觉得长期饮用会对身体有害的饮用水是什么?
A.天然矿泉水
B.矿物质水(所有人工添加矿物质)
C.白开水
D.纯净水(离子水,太空水,蒸馏水)
6.你认为PH值在多少的最好?
A.6.5—7.0
B.7.0—7.5
C.7.5—8.0
7.请问你在矿泉水上一般选用什么价位?
A.1块—2块
B.2块—5块
C.5块以上
8.你对待家庭白开水有什么看法?
A.比矿泉水好喝,安全
B.无所谓,不清楚
C.矿泉水好,有营养
9.
您了解饮用水中重金属(汞,铬,铅,砷等)对人体的危害吗
A.致癌
B.致慢性中毒
C.致突变,畸形
D.无影响
10.您知道为什么不能长期大量饮用矿泉水吗
A.其是酸性水
B.其不含矿物质
C.不清楚
结束,谢谢您的配合。

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社区桶装水调查表
尊敬的各位业主:
您好!
为了更好的为本小区业主提供服务,及时了解小区住户的饮用水相关信息,我管理处特制定了以下问卷调查表,感谢您从百忙之中完成我们的调查。

1、请问你喜欢什么样的饮水方式?
□瓶装水□家用净水器□桶装水□烧自来水饮用
2、你每天大概喝多少饮用水?
□一杯□2-5杯□5杯以上
3、你经常饮用桶装矿泉水还是纯净水?
□矿泉水□纯净水□两者皆有□其它
4、你家里几天喝一桶水?
□三天□三-五天□一周
5、市场上的桶装水各种各样,你最看重的是:
□价格□品牌□质量□口感□送水的及时性□其它(请注明)
6、你家中订桶装水的价格大概是:
□6-10元□11-15元□16-25元□25元以上
7、你家中常常选用几个牌子的桶装水?
□1个□2-3个□3个以上
8、请详细说明你选用的桶装水品牌?
、、、、、。

9、你在选择桶装水时会不会查看供水方相关的合格证明文件?
□会□不会
10、你对目前的饮用水品牌满意吗?
□满意□基本满意□正想更换品牌
11、当一个新的品牌饮用水出现时,你会选择尝试吗?
□会□不会□当别人说很好时会□肯定不会
12、你目前采用的送水方式是:
□自己打电话给送水个体户□自己搬运
13、打电话定水后,你能接受的最长送水时间是多久?
□15分钟以内□30分钟以内□60分钟以内
14、你觉得目前的送水服务质量怎样?
□满意□基本满意□不满意
15、如果由物业提供送水服务,您会接受吗?
□会□不会
非常感谢您的配合,我们将整理信息,为您提供及时贴心的服务。

被调查人姓名房号联系电话
社区管理处。

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