危重儿童营养评估及支持治疗
《小儿基础重症支持(PFCCS)》课程精选
合理用药注意事项和误区提示
合理用药注意事项
在使用抗生素时，应严格遵循医嘱，按时按量服药，不得随 意更改药物剂量或停药。同时注意观察患儿的病情变化和药 物副作用情况，及时调整治疗方案。
误区提示
避免将抗生素作为“万能药”使用，对于非细菌感染性疾病 或轻度感染，不应随意使用抗生素。此外，不得将成人用药 直接用于儿童，应根据儿童的生理特点和药物代谢情况选择 合适的药物和剂量。
《小儿基础重症支持 (PFCCS)》课程精选
目录
• 课程介绍与背景 • 儿科重症基础知识 • 呼吸系统与心血管系统支持技术 • 神经系统与肾功能保护策略 • 营养支持与抗感染治疗 • 心理护理与康复指导
01
课程介绍与背景
PFCCS课程概述
PFCCS（Pediatric Fundamental Critical Care Support）即小儿基础 重症支持课程，是为儿科医护人员提 供的基础重症医学培训课程。
重症医学在儿科领域的应用有助 于提高患儿的生存率和生活质量 ，减少并发症和后遗症的发生。
通过重症医学的干预和治疗，可 以更好地保障患儿的安全和健康 ，为他们的成长和发展创造更好
的条件。
课程目标及预期成果
01
掌握儿科常见重症疾病 的识别、评估和处理方 法。
02
熟悉重症患儿的监测和 支持治疗技术。
03
PFCCS课程内容包括重症医学基本概 念、儿科常见重症疾病的识别和处理 、重症患儿的监测和支持治疗等。
该课程旨在提高儿科医护人员对重症 患儿的识别、评估和处理能力，以及 提供基本的重症医学知识和技能。
重症医学在儿科领域的重要性
儿童营养评价及膳食指导
儿童膳食调查和营养评估一、基础营养（一）能量1、能量消耗（1）基础代谢（2）体力活动（3）食物热效应（4）生长发育2、能量的食物来源人体的能量来源是食物中的碳水化合物、脂类和蛋白质，这三类营养素普遍存在于各种食物中，粮谷类和薯类食物含碳水化合物较多，是膳食能量最经济的来源。
蔬菜和水果一般含能量较少。
（二）蛋白质1、生理功能（1）构成和修复组织（2）调节生理功能（3）供给能量2、蛋白质的互补作用蛋白质的互补作用是指两种或两种以上食物蛋白质混合食用，其中所含有的必需氨基酸取长补短，相互补充，达到较好的比例，从而提高蛋白质利用率的作用。
例如：面粉、小米、大豆、牛肉单独食用时，其蛋白质的生物价分别为67、57、64、76，若按一定比例混合食用，其蛋白质的生物价可提高到89。
我国北方居民许多食物的传统食用方法，从理论和实践上都证明是合理和科学的。
为充分发挥食物蛋白质的互补作用，在调配膳食时，应遵循三个原则：①食物的生物学种属愈远愈好，如动物性和植物性食物之间的混合比单纯植物性食物之间的混合要好；②搭配的种类愈多愈好；③食用时间愈近愈好，同时食用最好，因为单个氨基酸在血液中的停留时间约4小时，然后到达组织器官，再合成组织器官的蛋白质，而合成组织器官蛋白质的氨基酸必须同时到达才能发挥互补作用，合成组织器官蛋白质。
3、蛋白质的食物来源蛋白质的食物来源分为植物性和动物性蛋白质两类。
植物蛋白质中，谷类含蛋白质10%左右，含量不算高，但由于是人们的主食，所以仍然是膳食蛋白质的主要来源。
豆类含有丰富的蛋白质，特别是大豆含蛋白质高达36-40%，氨基酸组成也比较合理，在体内的利用率较高，是植物蛋白质中非常好的蛋白质来源。
蛋类、奶类、肉类都是优质蛋白质的重要来源，。
一般要求动物性和大豆蛋白质应占膳食蛋白质总量的30-50%。
（三）脂类1、生理功能（1）供给能量（2）构成身体成分（3）供给必需脂肪酸2、食物中的脂肪酸一般来说，动物性脂肪比植物性脂肪含饱和脂肪酸多，动物性脂肪一般含40-60%的饱和脂肪酸，30-50%的单不饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸含量极少。
营养风险筛查和评估
欢迎提问
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实施营养治疗的患者，应进行营养监测，主管医师每周 填写[营养评估及监测记录单]。
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二、营养干预和营养监测
营养会诊： 营养（医）师在24小时内完成院内营养会诊。 营养(医)师会诊时应与主管/值班医师、责任/当班护士
、患者或家属进行沟通，评估患者的营养状态，填写[ 营养评估及监测记录单]； 营养(医)师制订的个体化营养治疗方案，记入营养会诊 记录。 营养(医)师如对患者及家属进行饮食指导，包括饮食禁 忌、食物对药物的影响等，应记录于[健康教育记录单] 。
5
(一)成人门急诊患者： 护士根据[门急诊患者筛查单]
对成人门急诊患者进行营养筛查， 并将筛查结果通知接诊医师。
对于有营养问题的患者，接诊 医师进行营养风险评估。
有营养风险的患者应在治疗原 发病的同时给予营养干预，也可将 患者转至营养门诊接受营养(医)师 的营养评估和治疗。
6
(二)儿童门急诊患者： 护士根据[门急诊患者筛查单]
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肠内营养支持途径（填写数字）： 1.口服； 2.鼻胃管； 3.鼻十二指肠管； 4.鼻空肠管； 5.PEG； 6.PEJ； 7.其他途径。
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肠外营养支持途径（填写数字）： 1.外周静脉； 2.中心静脉； 3.PICC； 4.其他途径。
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每周责打印[营养评估及监测记录单]并签名。 [营养评估及监测记录单]入病历保存。
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口服饮食摄入情况（填写数字） 1.禁食水/不进食； 2.极差（约1/4平时饮食量或能量建议量）； 3.差（约1/2平时饮食量或能量建议量）； 4.可接受（约3/4平时饮食量或能量建议量）； 5.很好（接近平时饮食量或能量建议量）； 6.过量（超过平时饮食量或能量建议量）。
关于规范住院患者营养筛查营养会诊与营养治疗管理的通知
关于规范住院患者营养筛查、营养会诊与营养治疗管理的通知各临床科室：为进一步规范住院患者营养评估、营养会诊与营养治疗管理，为患者提供合理的营养治疗，根据三级综合医院等级评审标准有关要求，结合医院实际，制定本规定。
1、所有患者（儿童除外）入院后24 小时内，经治医生必须完成营养风险筛查，对营养风险评分≥3 分的患者，经治医生可通过电话或HIS系统请营养科会诊，对营养风险评分＜3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查，并将《住院患者营养风险筛查表》放入病历中备档。
2、营养科接到临床科室营养会诊申请后，普通会诊于24小时内到申请科室会诊，危重症患者急会诊10 分钟内到达科室会诊，与经治医生、患者或其家属沟通制定营养治疗方案。
3、营养科建立查房记录本，对实施营养治疗的患者进行营养查房，并根据病情变化或临床治疗需要调整营养治疗方案。
4、经治医生及时将营养风险筛查结果及相关营养治疗情况记入病历。
如患者不接受或中途自愿停止营养治疗，医生需在病程记录中记录停止营养治疗原因。
5、对出院后有特殊饮食要求的患者，经治医生必须根据需要给予出院营养健康宣教和指导，并在出院记录中写明。
6、对于违反上述规定的行为，医务科将定期进行考核。
附：1、营养风险筛查制度2、住院患者营养风险筛查NRS2002表3、营养会诊制度附一、营养风险筛查制度一、采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）量表实施营养风险筛查。
二、患者入院24小时内，由经治医生完成营养风险筛查，并将营养风险筛查表纳入病历中备档。
三、营养风险筛查评分≥3分的患者，经治医生应在完成营养风险筛查后24小时内向营养科发出会诊申请，危重症患者可电话通知营养科。
四、营养风险筛查评分<3分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查。
附二、住院患者营养风险筛查NRS2002表患者知情同意参加（是否）适用对象：18～90岁；住院1天以上；次日8：00前未行手术者；神志清者不适用对象：18岁以下，90岁以上；住院不过夜；次日8：00前拟行手术者；神志不清者医生：筛查时间：附三、营养会诊制度一、院内普通会诊：接到会诊后24小时内前往会诊科室，向管床医师和患者及家属了解病情，根据患者病情制定营养治疗方案，并提供书面意见或指导。
小儿重症肺炎的营养支持方法
密切监测营养状况
定期评估患儿的营养状况
通过定期评估患儿的体重、身高、皮褶厚度等指标，了解其营养 状况。
监测生化指标
定期监测患儿的生化指标，如血浆蛋白、血糖、血脂等，以评估其 营养状况。
及时调整营养方案
根据评估结果，及时调整营养方案，以满足患儿的营养需求。
05
营养支持的疗效评估
生长发育指标的评估
小儿重症肺炎的Biblioteka 养支持方法目录• 重症肺炎对小儿营养的影响 • 营养支持的重要性 • 营养支持的方法 • 营养支持的注意事项 • 营养支持的疗效评估
01
重症肺炎对小儿营养的影 响
疾病对消化系统的影响
01
02
03
消化酶活性降低
重症肺炎可能导致消化酶 活性降低，影响食物的消 化吸收。
肠道黏膜屏障受损
密切监测患儿的营养状况、电解质 平衡和病情变化，及时调整输液方 案和速度，确保患儿获得足够的营 养。
特殊营养素的补充
对于重症肺炎患儿，某些特殊营养素 如维生素、矿物质和抗氧化剂可能有 助于改善免疫功能、促进康复。
选择合适的补充剂品牌和剂量，遵循 医嘱进行补充。
根据患儿的具体情况和医生的建议， 适当补充维生素C、维生素D、锌等 矿物质和抗氧化剂。
身高
定期测量身高，观察身高增长是 否正常，判断营养状况。
体重
定期测量体重，观察体重增长是 否符合预期，判断营养状况。
头围
定期测量头围，观察头围增长是 否正常，判断营养状况。
疾病康复情况的评估
症状改善情况
观察患儿咳嗽、气促、呼吸困难等症状是否得到 缓解，判断营养支持对疾病康复的影响。
肺功能改善情况
通过肺功能检查，观察患儿肺功能是否得到改善 ，判断营养支持对疾病康复的影响。
危重症患者的营养治疗ppt课件
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
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Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
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第五部分 制剂的选择
医学资料
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肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
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• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
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营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
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肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
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肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
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肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
先天性心脏病患儿营养支持专家共识(完整版)
先天性心脏病患儿营养支持专家共识（完整版）营养不良在先天性心脏病住院患儿中较普遍，尤其在合并心功能衰竭、肺动脉高压等高危风险因素情况下，对住院患儿的临床预后及生长发育影响尤其明显[1,2,3,4]。
我们结合国内外先天性心脏病围手术期营养评估、支持等相关文献，及国内外儿童、新生儿肠外肠内营养相关临床应用指南，综合中国先天性心脏病患儿相关外科及营养治疗现状，形成了先天性心脏病患儿营养支持专家共识，以期指导先天性心脏病围手术期临床治疗及术后长期营养支持，并希望帮助先天性心脏病患儿顺利康复及在生长发育方面尽早赶上同年龄儿童。
一、先天性心脏病患儿的营养评估(1)评估时间：推荐入院24 h内、术后3～7 d、出院前各评估1次，住院时间超过2周者应每周评估1次。
(2)评估指标：体格测量包括身高/身长、体重、头围、中上臂围及皮褶厚度等；实验室指标包括总蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、C反应蛋白、血红蛋白、电解质。
必要时监测微量元素、叶酸、维生素B12等(3)评估工具：推荐采用世界卫生组织(WHO)儿童生长标准曲线(http：//www.who.int/childgrowth/standards/en/)，早产儿则推荐采用Fenton 2013(http：//ucalgary.ca/fenton/2013chart)。
(4)评估人员：经过统一标准培训的相关专业人员。
二、先天性心脏病患儿营养支持的实施先天性心脏病患儿术前首选经口喂养，伴吞咽困难或合并胃食管反流者建议经鼻－胃管饲肠内营养(enteral nutrition，EN)，摄入不足时应积极补充肠外营养(parenteral nutrition，PN)。
术后营养支持需要临床营养师积极参与，尽量缩短禁食时间，一旦患儿血流动力学稳定及胃肠道功能允许即可EN，并根据目标量逐渐加量，PN作为补充，同时需进行吞咽能力评估和胃食管反流治疗[5]。
1. 能量需求由于食物特殊动力学效应和粪便丢失，EN比PN需要额外补充，PN 推荐热卡通常为EN推荐热卡的70%～80%。
高危儿筛查,管理实施方案;
高危儿筛查,管理实施方案;XXX是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各种危险因素，或在常规儿童保健检查时发现心理行为发育偏离正常轨迹的特殊儿童。
研究结果表明高危儿各种发育障碍的发生率明显高于正常儿童。
为降低高危儿的伤残发生率或减轻伤残程度，改善预后，提高存活高危儿的生命质量，徐州市制订了高危儿筛查及管理实施方案。
一、将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标及年度综合目标管理考核内容，切实推进辖区内高危儿筛查与管理工作进程。
二、建立辖区内高危儿筛查网络，各妇幼保健机构指定专人负责高危儿筛查及管理工作。
各提供妇幼保健服务的医疗保健机构均应开展高危儿筛查与管理工作，涉及产科、新生儿科、儿科、儿童保健科、儿童康复科等学科。
同时，要设立高危儿干预专科门诊，按照规定开展相应类别的高危新生儿、发育偏移儿童的管理工作。
三、各相关人员要按照职责要求履行职责，开展高危儿筛查及管理工作。
四、成立由产科、新生儿科、儿科、儿童保健科及康复科人员构成的高危儿筛查质量及安全管理小组，负责辖区内高危儿筛查与管理及相关业务培训、指导、考核工作。
五、加强高危儿早期筛查及早期干预的知识宣传，提升服务对象对高危儿相关知识的知晓率。
4.根据本专业特点，我负责推进本辖区和单位的高危儿筛查和管理制度的实施。
5.我们研究了高危儿筛查和干预过程中的问题，并提出了改进建议。
在《孕产妇健康管理手册》、《儿童健康管理手册》和出院记录上，医疗机构应详细记录高危新生儿的高危因素，并告知高危儿家长及时到社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健科说明高危新生儿的情况。
一）高危儿筛查评估制度1.所有提供孕产期保健服务的医疗机构都应该对危重孕产妇进行筛查和分类分级管理。
社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生应及时掌握辖区内新生儿信息，并进行高危新生儿的筛查工作。
高危新生儿的高危因素应记录在相关手册和出院记录上，并告知家长及时到社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健科说明高危新生儿的情况。
危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国,简化版)
·标准·指南·DOI ：10．3969/j．issn．1673-5501．2018．01．002危重症儿童营养评估及支持治疗指南（2018，中国，简化版）危重症儿童营养评估及支持治疗指南（2018，中国）工作组钱素云1陆国平2许峰3祝益民4王莹5刘春峰6任晓旭7张育才8朱雪梅2高恒淼1周涛9党红星3张崇凡10作者单位1首都医科大学附属北京儿童医院北京，100069；2复旦大学附属儿科医院上海，201102；3重庆医科大学附属儿童医院重庆，400016；4湖南省人民医院长沙，410002；5上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心上海，200127；6中国医科大学附属盛京医院沈阳，110004；7首都儿科研究所北京，100020；8上海交通大学医学院上海儿童医院上海，200040；9南方医科大学附属中山博爱医院中山，528403；10复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心上海，201102通讯作者钱素云，E-mail ：syqian1211@163．com ；祝益民，E-mail ：hncslpp@163．com ；张崇凡，E-mail ：xt211311@aliyun．com 1指南的目的为推动中国危重症儿童营养支持治疗的普及和规范，并促进相关科研工作开展，中华医学会儿科分会急诊学组、中华医学会急诊分会儿科学组和复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心，基于临床问题，系统检索和评价国内外研究证据，制定了中国危重症儿童营养支持治疗指南。
本指南仅是基于现有研究证据水平的推荐和建议，仅能回答危重症儿童营养支持治疗的若干问题，不能替代不同PICU 条件下的个体化治疗。
本指南不涉及特定疾病的营养支持治疗，如烧伤、外科相关疾病、肿瘤、糖尿病和肝功能衰竭等。
2指南的目标人群＞28d 至＜18岁住PICU 危重症儿童。
3指南的使用人群儿童重症医学科医生和护士，儿科营养医师，儿科医生和护士，儿科药师。
关于规范住院患者营养筛查、营养会诊与营养治疗管理的通知
关于规范住院患者营养筛查、营养会诊与营养治疗管理的通知各临床科室：为进一步规范住院患者营养评估、营养会诊与营养治疗管理，为患者提供合理的营养治疗，根据三级综合医院等级评审标准有关要求，结合医院实际，制定本规定。
1、所有患者（儿童除外）入院后 24 小时内，经治医生必须完成营养风险筛查，对营养风险评分≥ 3 分的患者，经治医生可通过电话或HIS 系统请营养科会诊，对营养风险评分＜ 3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查，并将《住院患者营养风险筛查表》放入病历中备档。
2、营养科接到临床科室营养会诊申请后，普通会诊于 24 小时内到申请科室会诊，危重症患者急会诊 10 分钟内到达科室会诊，与经治医生、患者或其家属沟通制定营养治疗方案。
3、营养科建立查房记录本，对实施营养治疗的患者进行营养查房，并根据病情变化或临床治疗需要调整营养治疗方案。
4、经治医生及时将营养风险筛查结果及相关营养治疗情况记入病历。
如患者不接受或中途自愿停止营养治疗，医生需在病程记录中记录停止营养治疗原因。
5、对出院后有特殊饮食要求的患者，经治医生必须根据需要给予出院营养健康宣教和指导，并在出院记录中写明。
6、对于违反上述规定的行为，医务科将定期进行考核。
附：1、营养风险筛查制度2、住院患者营养风险筛查NRS2002 表3、营养会诊制度附一、营养风险筛查制度一、采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）量表实施营养风险筛查。
二、患者入院24 小时内，由经治医生完成营养风险筛查，并将营养风险筛查表纳入病历中备档。
三、营养风险筛查评分≥3分的患者，经治医生应在完成营养风险筛查后 24 小时内向营养科发出会诊申请，危重症患者可电话通知营养科。
四、营养风险筛查评分 <3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查。
附二、住院患者营养风险筛查NRS2002 表患者知情同意参加（是否）适用对象： 18～ 90 岁；住院 1 天以上；次日8：00 前未行手术者；神志清者不适用对象： 18岁以下， 90 岁以上；住院不过夜；次日8： 00 前拟行手术者；神志不清者一、患者资料科室床号住院号姓名性别年龄身高（ m）体重 (kg)体重指数（BMI ）白蛋白 (g/L)临床诊断二、疾病严重程度评分疾病的严重程度分数打“√”正常营养需要量0营养需要量轻度增加：髋部骨折、慢性疾病急性发作或有并发症者、肝硬1化、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、一般肿瘤患者营养需要量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤2营养需要量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、APACHE>10的 ICU 患者3三、营养状况受损评分营养状况指标（单选）分数打“√”正常营养状态03 个月内体重下降 >5% 或最近 1 周食物摄入比正常需要量减少25%~50%12 个月内体重下降 >5% 或最近 1 周食物摄入比正常需要量减少50%~75%21 个月内体重下降 >5% （或 3 个月内体重下降 >15%），或最近 1 周食物摄3入比正常需要量减少75%~100% ，或 BMI<18.5( 或血清白蛋白 <30g/L)注：因严重胸水、腹水、水肿等得不到精确BMI 值时用白蛋白来替代四、年龄评分年龄≥70岁者加算1 分1五、营养风险筛查结果营养风险筛查总分（疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分）总分≥3.0：患者有营养风险，需营养支持治疗。
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EN禁忌症
提问： 1.腹泻能不能EN？ 2.腹部外科手术能不能EN？ 3.休克能不能EN？ 4.便血能不能EN？ 5.胰腺炎能不能EN？ 6.腹胀能不能EN？ 7.没有肠鸣音能不能EN？
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2017欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）
• 1.休克患者休克尚未控制，同时血流动力学一组织灌注尚未达标患者，建议延迟肠内营养， • 但只要休克可以通过输液和血管活性药物使用得到控制，尽早开始低剂量EN • 2.对于低氧/高碳酸血症/或者酸中毒，如果未得到控制，威胁生命，建议延迟肠内营养， • 但对于稳定的低氧血症，代偿性高碳酸，建议早期使用EN • 3.使用肌肉神经阻滞剂，不延迟使用EN • 4.亚低温，使用低剂量的EN，复温后，增加EN剂量 • 5.ECMO，尽早开展EN • 6.俯卧位通气，不延迟开展EN，备注：如果持续胃潴留建议早期使用幽门后喂养和胃肠动力药物。 • 7.创伤性脑损伤，尽早开展EN • 8.对于重症胰腺炎患者建议早期开展EN • 9.对于胃肠道手术患者，建议早期开展EN。 • 10.对于腹部外伤患者，如果肠道的连续性得以确认，建议早期开展EN。ru
重程度，液体限制，临床操作和胃肠道并发症增加EN 延迟的风险，急性胃肠功能衰竭机器接受持续性肾替 代治疗影响En蛋白和能量摄入。 • 问题9 EN免疫增强剂与临床结局 • 推荐意见：不推荐EN常规添加免疫增强剂。（谷氨酰胺） • 问题10： EN并发症 • 推荐意见： EN并发症包括：误吸和吸入性肺炎；恶心；呕吐；腹胀；腹泻，便秘；肠坏死；肠黏膜萎缩； 高血糖低血糖；电解质紊乱，高碳酸血症，再喂养综合征
黄疸及肝功能异常，矿物质，微量元素缺乏或过量，长期TPN可有 肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠， 食欲低下，尸体肺病理显示TPN可能与肺纤维化有关。
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评估与团队建设
• 问题14：营养供给的充分性 • 推荐意见： 重视PICU能量和蛋白供给不足的现象。 • 问题15: 营养支持团队（Nutrition Support Service or Team ） • 推荐意见：推荐有条件的医疗机构建立 NST。 • 问题16 营养支持方案 • 推荐意见 ： 推荐制定营养支持方案，有助于尽早达到目标能量，减少不合理喂养中断，提高每日能量摄入。
其他参考结论： 体重过轻60天病死率增加50%， 超重和肥胖组60d病死率无统计差异， 每多住院或PICU1天，60d内概率，体重过轻降 低29%，肥胖组降低18%。 体重过轻/过胖 PICU院感风险增加88%/64%
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身高别体重 ，BMI z值计算
• BMI: BMI = 体重(公斤) / 身高2(公尺2) • z score = [BMI- mean(bmi)] / sd(bmi)
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2017欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）
• 11.对于肠缺血患者，建议使用延迟EN • 12.对于腹部开放患者，早期使用EN • 13.对于没有腹腔间隙综合征患者早期使用EN，但如果腹腔内压力增高建议延迟EN • 14.对于活动性出血，建议延迟EN，但如果出血已经停驶，同时无再出血体征，建议EN • 15.对于急性肝功能衰竭患者，当威胁生命的代谢紊乱得以控制，无论病情级别，建议开展低剂量EN • 16.对于胃内残留量大于500ml/6H，建议延迟EN • 17.对于无肠鸣音，如果排除肠道缺血/梗阻，建议早期使用EN • 18.对于腹泻患者，建议早期使用EN。
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危重症儿童营养评估及支持治疗指南（2018，中国） EN（Enteral Nutrition）相关问题
• 问题4： EN（Enteral Nutrition）的益处和早期EN • 推荐意见：1.只要胃肠道可以利用，推荐尽早开始EN，早期EN对降低病死率有益。 • 2.使用血管活性药物时EN的不良反应多数是可以接受的。
• 问题5 EN的蛋白供应 • 推荐意见：在降低PICU患儿的病死率方面，EN蛋白供给量比能量更值得重视 ，建议蛋白1.5g/kg.d作为最
低摄入参考值。
• 问题 6：EN制剂的选择 • 危重患儿选择水解配方奶粉较为常见，未发现高能量，高蛋白配方奶粉能够缩短机械通气时间和住PICU时
间。
36
EN（Enteral Nutrition）相关问题
注意：咬断胃管，异物感， 影响吞咽 注意：长时间留置的护理和 定期更换问题。
空肠喂养
胃空肠管
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第二部分 肠内营养支持（EN）
• EN是临床营养支持的首选方式，如果不能/不愿意进食，需要考虑各种方法给予肠内营养，不能口服选择管饲喂养。 • 一适应证：1.经口摄入不足持续3-7天，2.对于营养储备明显不足的儿童，或分解旺盛的，尽早营养干预。
危重症儿童营养支持 治疗
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2017年-PICU危重患儿营养管理调查结果分析
1.对指南的知晓率（国内指南知晓率 33.3%，国外指南知晓率7%） 2009年欧洲营养学会重症监护患者肠内肠外营养指南 2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床指南 2012年中国营养性疾病管理规范 2010年儿童微量营养素缺乏建议 2013年加拿大危重症营养指南。 2.危重患儿营养评估和监测方法。 3.危重患儿干预时机 4.危重患儿量化监测指标。 5.喂养方式 6.禁食原因 7.方案制定 8.管理计划 9.床边胃镜
• 问题7 EN途径 • 推荐意见：幽门后喂养与经胃喂养相比、持续喂养和间断喂养相比，幽门后喂养和持续喂养更容易达到目
标。均不减少误吸或呼吸机相关肺炎发生率。经胃比幽门更早实施。 • 问题8：影响EN实施的因素 • 推荐意见： En中不合理的喂养中断常见，机械通气是EN中断的独立因素，无创通气，有创通气，疾病严
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EHale Waihona Puke 制剂16EN制剂（1岁以上）
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EN并发症
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肠外营养 （PN）
• 一适应证：经过肠内营养未能获得足够营养5天以上的患儿。应考虑肠外营养。 • 二禁忌症：
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PN途径和方法
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能量需求
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氨基酸用量
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脂肪乳用量
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碳水化合物用量
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维生素和微量元素
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PN并发症和监测
• PYMS量表，（儿科Yorkhill营养不良评分）
BMI 近3月内体重变化 1周内膳食摄入情况 疾病严重程度
0分 正常 没有增加 正常 营养状况不受疾病影响
1分
体重不增或低体重下降 减少 因疾病而营养摄入减少
2分 低于正常
未摄入/极少 疾病严重摄入极少
总评分： 0提示无营养风险，1提示中度营养风险，大于等于2分提示高度风险，并请营养师评估
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介绍：指南2
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危重症儿童营养评估及支持治疗指南（2018，中国）
• 营养评估：
• 问题1，营养状态对临床结局的影响
• 推荐意见：推荐以身高别体重Z值 和BMI Z值评估营养状况， 营养异常与病死率增加相关。
根据CDC/WHO生长曲线计算年龄别体重（WFA z 值）和身高数据计算WFH z值，和BMI z值，分成9 段。sheng'chan 病死率评估用的是PIM2 评分（儿童死亡指数评分）
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PN（Parenteral Nutrition，PN）的相关问题
• 问题11 补充性PN（Parenteral Nutrition，PN） • 推荐意见： 营养风险不高，EN未达到目标能量，1周后添加PN不增加病死率，减少新发感染，缩短PICU
时间，但容易发生低血糖。 • 问题12 PN添加免疫增强剂 • 推荐意见：不推荐PN常规添加谷氨酰胺。 • 问题13 PN并发症 • PN并发症：高血糖，高渗性非酮症昏迷，低血糖，高脂血症，脂肪超负荷综合征，高氨血症，胆汁淤积性
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调查结论:
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建议大家学习：参考指南或临床建议
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建议大家学习：参考指南或临床建议
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建议大家学习：参考指南或临床建议
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建议大家学习：参考指南或临床建议
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建议大家学习：参考指南或临床建议
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2010年儿科肠内肠外营养支持临床指南
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第一部分：儿童营养评估
• 略 （见新）
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第二部分 肠内营养支持（EN）方式 EN方式
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问题3 危重症患儿能量测定方法选择
• 推荐意见： 有条件采用 IC法测定静息能量消耗 （REE）； 如果选用公式法，建议用Schofield公式， • 建议：1-8岁儿童 50 kcal/kg d。或5-12岁，880kcal/d 作为急性期预估能量消耗参考目标值。 • 间接测热法（Indirect Calorimetry，IC） •。
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Schofield公式
年龄
性别
<3岁
M
F
3-10岁
M
F
10-18岁 M
F
• 根据实际体重计算， • 结果单位是KJ。
公式 根据体重计算 59.48W-30.33 58.29W-31.05 22.7W+505 20.3W+486 17.7W+659 13.4W+696
通过身高体重计算 0.167W+1517.4H-617.6 16.25W+1023H-413.5 19.59W+130H+414 16.97W+161.8H+371 16.25W+137.2H+515 8.365W+465H+200
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儿童危重评分系统介绍
• 儿童死亡风险评分：（PRISM）
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• 小儿死亡指数（PIM）/PIM2 • 国内小儿危重评分（PCIS）
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问题2 营养风险筛查量表的选择