颈部间隙影像解剖与疾病诊断

颈部间隙影像解剖与疾病诊断颈部的筋膜间隙是由不同的固有筋膜分隔而成，其解剖结构比较复杂，虽然文献对筋膜间隙的论述纷纭，但明确间隙的划分和病变所在间隙的定位对判断病变的来源和性质具有重要意义。

一、检查方法：浅表部位的病变一般只需要临床或超声检查，对部位深在的病变，常规X线检查缺乏密度对比，不能显示病变，价值较小，超声学检查对颌面深部的病变，由于受下颌骨的阻挡和气体伪影的干扰，也难以显示病变的整体，因此，CT和MRI成为重要的检查方法。

二、颈部间隙的划分：目前采用以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区，分布在舌骨上区的间隙有十二个间隙，分别为咽粘膜间隙、脏器间隙、咽后间隙、椎前间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙、咀嚼间隙、腮腺间隙、颊间隙、颈后间隙、颌下间隙、舌下间隙；分布在舌骨下区有脏器间隙、咽后间隙、颈动脉间隙、颈前间隙、颈后间隙和椎前间隙。

三、影像解剖与疾病诊断：（一）颈部舌骨上区颈部舌骨上区的筋膜间隙，特别是深部间隙，如咀嚼间隙深部、咽旁间隙和腮腺深部等被认为难于检查的区域，病变的定位、定性困难，是影像学重点解决的区域。

1、咀嚼间隙：由颈深筋膜的浅层包绕而成，在下颌骨的下缘分成内、外二层，外层筋膜覆盖在咬肌的浅面，向上渐向颞部间隙移行，内层筋膜沿翼内肌内缘达颅底，构成咀嚼间隙的内界，除上方与颞间隙相通外，其余各边均有筋膜封闭。

咀嚼间隙是一个大的筋膜间隙，包含了解剖学上的咬肌间隙、翼颌间隙、颞下间隙，咬肌间隙位于下颌骨与咬肌之间，翼内肌与下颌骨升支之间的疏松结缔组织为翼颌间隙，颞下间隙是指颅底与翼外肌之间的疏松结缔组织，这些间隙多为潜在性间隙，存在着潜在的交通，如果咀嚼间隙发生病变，造成多间隙蔓延，则可考虑为蜂窝织炎。

咀嚼间隙分深、浅二部，由下颌升支分隔而成，深部相当于临床上所描述的颞下窝或面侧深区等，咀嚼间隙内主要有四对咀嚼肌，即咬肌、翼内肌、翼外肌和颞肌下部，下颌骨升支，下颌神经和颌内动脉等。

下颌神经从卵圆孔出颅，起初行于翼外肌和腭帆张肌之间，出翼外肌后，行于蝶下颌韧带与下颌骨之间，继而进入下颌孔。

下颌神经沿途发出诸多神经（颊神经、耳颞神经等）。

颌内动脉在下颌颈后方分出，在翼外肌后缘进入咀嚼间隙深部，然后向外上呈弧形绕经翼外肌下头的浅面，至上颌骨的后方，再经翼外肌二头之间，穿过翼突上颌裂进入翼颌窝。

咀嚼间隙肿瘤的特点：局限于MS的深部，位于翼内肌的前外、咽旁间隙脂肪的前外侧，间隙内脂肪平面消失，可经卵圆孔向颅内生长，卵圆孔周围的脂肪可受累消失。

咀嚼间隙肿瘤多为恶性或临界性肿瘤，儿童以横纹肌肉瘤多见，转移瘤骨质破坏相对明显，边界不清，来源于下颌神经肿瘤的特点是经卵圆孔向颅内生长，翼外肌与咽缩肌分离。

2、咽旁间隙（茎突前间隙）应该是指茎突前咽旁间隙（有利于准确的间隙定位），它起自颅底，下达舌骨水平，主要含脂肪，另有小血管（上颌动脉的咽升动脉）、下颌神经的小分支、小淋巴结和异位小涎腺。

原发于咽旁间隙的肿块定位困难，特点是咽侧壁向内移位，腮腺向外移位，颈动脉间隙向后移位。

临床上所见的咽旁间隙肿瘤多数为腮腺深部肿瘤突入，其次为异位小涎腺肿瘤。

3、颈动脉间隙（茎突后间隙）是由颈动脉鞘围绕而形成的潜在筋膜间隙，位于传统分区的颈外侧部和颈前三角的颈动脉三角区域。

颈深筋膜三层均参与颈动脉鞘的构成。

颈深筋膜浅层（套封筋膜）构成颈动脉鞘前外侧部，颈深筋膜中层形成颈动脉鞘前内侧部与咽后间隙相隔，颈深筋膜深层向前发出翼筋膜构成颈动脉鞘后内侧部，并与咽后间隙、椎前间隙相隔。

由颈动脉鞘向内分出许多间隔、分隔鞘内诸内容物。

在舌骨上颈部，颈动脉间隙前方为咽旁间隙，外侧为腮腺间隙、内后侧分别为咽后间隙、椎前间隙和颈后间隙。

舌骨上颈动脉间隙含有颈内动脉、颈内静脉，第Ⅸ～Ⅻ对颅神经、颈深淋巴结链。

在舌骨大角水平，颈总动脉分为内外两支，在此处颈外动脉离开颈动脉鞘。

在颈总动脉分叉处有二个重要结构，即颈动脉窦和颈动脉体。

颈动脉窦是颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，为压力感受器。

颈动脉体位于颈动脉分叉的后内侧，经Mayer韧带连于颈总动脉分叉壁上，属化学感受器。

舌骨下颈部，颈动脉间隙呈三角形，后界为椎前间隙内的颈长肌及前斜角肌；内界与脏层间隙内的喉或气管、颈段食道相毗邻，并借翼筋膜与咽后间隙相隔；外界为套封筋膜所包绕的胸锁乳突肌。

舌骨下颈动脉间隙内含有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经及几组颈深淋巴结链。

颈动脉鞘位于颈动脉间隙内，呈管状，上方附着于颅底颈静脉孔和颈动脉管外口周缘的颅底外膜，由上而下逐渐内移、至甲状腺下级水平移至中线附近，向下止于锁骨胸骨端和胸锁关节的深面，可延伸到主动脉弓平面。

在颈动脉鞘内，颈总动脉或颈内动脉居前内侧、颈内静脉居后外侧，迷走神经居二者之间。

颈动脉间隙内的淋巴结称颈深淋巴结链，从上至下沿颈内静脉纵行排列。

其中较重要的淋巴结有：①咽后淋巴结外侧群，位于舌骨上颈动脉间隙的内侧，鼻咽部后方；②颈内静脉二腹肌淋巴结，单个，位于颈内静脉与二腹肌后腹交角处；③颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结，位于颈内静脉与肩胛舌骨肌交角处；④锁骨上淋巴结，位于颈根部颈静脉和锁骨下静脉交汇处。

颈动、静脉与神经的相互关系为：颈内或颈总动脉居前，颈内静脉位于动脉后外，Ⅸ~Ⅻ对颅神经大致位于动、静脉之间，以迷走神经较为固定，颈交感神经链在颈内动、静脉的内侧，颈外侧深淋巴结位于颈内静脉的外2/3周。

这些特定的解剖关系对间隙内肿瘤具有不仅定位作用，还具有一定的定性作用，如颈动脉体瘤导致颈内、外动脉分离和镶嵌征，迷走神经瘤使颈内或颈总动脉与颈内静脉分离，交感神经肿瘤常使颈内、外动脉或颈总动脉、颈内静脉向前外或向外移位，具有一致性，颈淋巴结转移瘤通常位于颈内或颈总动脉和颈内静脉的外侧或后外侧。

4、腮腺间隙由颈深筋膜浅层包绕。

腮腺内有面神经穿过，将其分深、浅两部。

面神经穿入腮腺后，行于颈外动脉和下颌后静脉的浅面，与腮腺导管伴行，因此，下颌后静脉、面神经和腮腺导管可作为腮腺深、浅部肿瘤定位的标志。

另外，腮腺深部经下颌茎突“管”与咽旁间隙相邻，可解释深部肿瘤的形态，不同生长点的肿瘤具有不同的形态，对手术方式选择也有影响。

腮腺良、恶性肿瘤鉴别主要根据肿瘤边界和T2加权上的信号强度，恶性为浸润性生长，边界不清，缺乏包膜，T2加权信号多等于或低于腺体。

良性肿瘤（混合瘤为主）含粘液样组织和水肿样基质，T2加权信号多高于腺体，边界清，多具有包膜。

鉴别诊断主要是腮腺外肿瘤，观察肿瘤与腮腺之间有无脂肪平面、咽旁间隙脂肪的移位方向和颈内动脉的关系（临床上真正来源于咽旁间隙的肿瘤甚少，绝大多数为腮腺深部肿瘤突入和小涎腺肿瘤）对诊断有帮助。

5、咽后间隙位于咽、喉后方，是潜在性间隙，其前界为咽颅底筋膜，后界为椎前筋膜，中间有一层很薄的筋膜（翼筋膜）将咽后间隙分为前、后二部，前部是真正的咽后间隙，从颅底到咽颅底筋膜与翼筋膜融合处（C6~T4），后部是危险间隙，从颅底到横膈，是颈部感染直接通向后纵隔的途径。

咽后间隙原发扯淡网病变少见，主要为感染和放疗后水肿，继发病变主要为鼻咽癌侵犯和淋巴结转移（外侧咽后淋巴结），后者是诊断鼻咽癌的重要依据。

6、椎前间隙：由颈深筋膜深层（椎前筋膜）包绕而成。

其内包含椎前、椎旁肌肉和斜角肌，椎动脉和静脉，椎体和脊髓，还有膈神经，臂丛神经干。

颈深筋膜深层在两侧方附着于颈椎横突，将椎前间隙分为前、后两部分。

有作者将椎前间隙后部称为椎旁间隙，也就是临床上称的项部。

椎前间隙前方与咽后间隙相邻，前外侧为颈动脉间隙，外侧为颈后间隙。

椎前间隙向上始于颅底，向下至第3、4胸椎水平。

椎前间隙前部可能累及的病变有感染，脊索瘤，各种假瘤如椎间盘突出、椎体骨赘等。

椎前间隙后部可能累及的病变有多种原发性骨肿瘤，如骨母细胞瘤、脊索瘤、动脉瘤样骨囊肿，由脊副神经损伤致提肩胛肌肥大可能呈现假瘤表现。

淋巴瘤、转移瘤和神经源性肿瘤也可累及椎前间隙后部。

7、颊间隙：颊间隙是咀嚼间隙前方、颊肌外方的三角区，内界是上颌骨牙槽外缘颊肌，后缘是咀嚼间隙，前方借表情肌筋膜与皮下脂肪分隔，颊间隙不是完全被筋膜封闭，是显性或隐性感染的途径。

颊间隙主要由颊脂体构成，还包含腮腺导管、小涎腺、淋巴结及淋巴管、面动脉及面静脉、颊动脉以及面神经和下颌神经的分支等结构，腮腺导管作为解剖标志将颊间隙分为大致相等的前后两个部分。

由于颊间隙不被筋膜完全封闭,造成其与咀嚼间隙、颞肌间隙交通，感染等病变蔓延或侵犯的重要途径。

最常见的肿块是淋巴结转移瘤，最常见的原发性肿瘤为小涎腺肿瘤。

8、颈后间隙：位于颈后三角，占据全颈，从颅底向下延伸至锁骨，颈后间隙主要由颈中后部的颈深筋膜浅层与颈深筋膜深层围绕而成，向后可达棘突。

颈后间隙的前方为颈动脉间隙和颈动脉鞘，前外侧缘为胸锁乳突肌内缘，后外侧为斜方肌内缘，内侧为颈深筋膜所包饶的椎前肌和椎旁肌肉。

其内主要含脂肪、脊副淋巴链，脊副神经。

9、颌下间隙：位于下颌三角内，上界为下颌骨下缘，前界为二腹肌前腹，后界是二腹肌后腹，内有颌下腺、颌下动脉、舌下神经及丰富淋巴组织。

颌下腺的表面有面静脉，下颌下淋巴结常沿颌下腺浅面排列，位于腺体与下颌骨之间，颌下腺导管在下颌舌骨肌上方向前行于下颌骨内面与舌骨舌肌、颏舌肌之间，在舌下腺的前端处接受舌下腺大管开口，末端开口于口底粘膜。

10、舌下间隙：位于口底，是口底粘膜与下颌舌骨肌之间的间隙，通过下颌舌骨肌的后方与颌下间隙相通，舌下间隙内有舌下腺、颌下腺的上部及其导管、舌神经和舌动脉。

舌下间隙的外侧为下颌骨，其内侧在后份为茎突舌肌和舌骨舌肌，在前份为颏舌肌，两侧的舌下腺在颏舌肌前缘处相遇。

11、咽粘膜间隙：位于正中，咽旁间隙内侧，后方为咽后间隙，该间隙由颈深筋膜中层围绕而成。

咽粘膜间隙内主要包含有咽粘膜、淋巴组织环、小的腺体、软骨性耳咽管、上和中咽缩肌、咽颅底筋膜和腭帆提肌。

12、脏器间隙：位于中部，也由颈深筋膜中层包绕甲状腺和甲状旁腺，气管，食道，食道旁淋巴结和喉返神经等所形成的封闭间隙。

脏层间隙向后与咽后间隙相邻，向两侧与颈动脉间隙相邻，向下与前纵隔相通。

当感染时可扩展至前纵隔。

（二）颈部舌骨下区现代的影像学检查可以显示颈部的深部结构和主要的筋膜间隙，因此，影像学已采用断面解剖的间隙划分，即内脏间隙（相当于颈前区）、颈动脉间隙、颈后间隙、椎旁间隙（相当于枕后区）和咽后间隙，这些间隙基本上与舌骨上区间隙相通，其解剖定义和影像学诊断相似。

除了根据解剖间隙判断病变的来源与性质，还可将舌骨下区病变分为先天性、感染性和肿瘤性。

1、先天性疾病：主要为囊性病变，以鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿和淋巴管瘤（淋巴水瘤）多见，诊断主要根据特定的解剖部位。

鳃裂囊肿：以第二鳃裂最多见，可见于任何年龄，20~40岁多见。

囊肿位于下颌角下方颈侧区，一般呈圆形，生长缓慢，感染后可突然肿大，肿块多为胸锁乳突肌掩盖，部分在肌前缘突出，约90%位于颈动脉鞘浅面，少数穿过颈动脉分叉至咽侧壁。