慢性病管理工作计划【最新版】
慢性病管理工作计划15篇
慢性病管理工作计划15篇慢性病管理工作计划1一、工作目标加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在底已建成的一个小组基础上，要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。
二、工作内容（一）新建小组，持续推进已建成小组工作尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。
已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。
（二）培育健康促进志愿者以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。
三、工作要求1、内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。
2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。
（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。
3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。
（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生院2个）。
自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的.社区数/辖区社区总数×100%。
（克区共计56个社区）4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。
组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。
5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。
6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。
四、工作安排（一）3月参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。
（二）3-12月1、各中心制定本中心年度工作计划。
各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相关知识。
第二季度戒烟限酒相关知识第三季度适量运动相关知识第四季度调适心情相关知识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经验交流会4、组织评估调查5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。
2024年慢性病管理工作计划范例(2篇)
2024年慢性病管理工作计划范例一、背景介绍：慢性病是指病情进展较慢，持续时间较长的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
在我国，慢性病已成为重要的公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大压力。
因此，慢性病管理工作的重要性日益凸显，为了更好地管理慢性病患者，提高其生活质量，制定2024年慢性病管理工作计划是必不可少的。
二、目标与策略1. 目标：提高慢性病患者的生活质量，减轻其病痛和疾病对社会经济的负担。
2. 策略：a) 加强慢性病健康教育，提高公众的健康意识和健康素养，促进健康生活方式的形成。
b) 建立和完善慢性病管理机制，加强医疗资源的配置和患者的管理。
c) 推动医疗服务的创新，整合线上线下资源，提高医疗服务的效率和质量。
d) 加强慢性病监测与评估，及时了解慢性病的发展趋势和管理效果，为管理工作提供科学依据。
三、具体工作计划1. 加强慢性病健康教育a) 组织开展慢性病健康教育宣传活动，提高公众对慢性病的认识和防护意识。
b) 制定并发布慢性病健康教育指南，为公众提供科学、全面的健康知识和生活指南。
c) 推广健康生活方式，如合理饮食、适当运动、戒烟限酒等，帮助公众减少慢性病的发生和发展。
2. 建立和完善慢性病管理机制a) 建立全面的慢性病管理档案，包括患者的基本信息、病史、检查结果等，为医疗决策和治疗提供依据。
b) 设立慢性病管理中心，专门负责慢性病患者的管理和服务，提供个性化的健康管理方案。
c) 加强与社区卫生服务机构的合作，实行多点管理，确保慢性病患者得到及时的诊断和治疗。
3. 推动医疗服务的创新a) 建设慢性病管理信息平台，整合慢性病的相关信息和资源，为患者提供全面、连续的医疗服务。
b) 推广远程医疗服务，利用互联网技术，实现医患之间的远程咨询、监测和随访，提高医疗服务的便捷性和效率。
c) 支持和鼓励医疗机构开展慢性病管理相关科研和技术研发，推动医疗服务的不断创新和提高。
4. 加强慢性病监测与评估a) 建立慢性病监测系统，及时收集慢性病的发病情况和流行趋势，为预防和干预提供数据支持。
2024年慢性病管理工作计划范本(2篇)
2024年慢性病管理工作计划范本引言：慢性病是指病程较长，发展缓慢，并且病情容易反复发作的一类疾病。
随着人口老龄化程度的不断提高，慢性病的发病率也呈现上升趋势。
为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量和健康状况，本文将制定2024年慢性病管理工作计划。
一、慢性病管理团队建设1.1 建立专业的慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等专业人员。
1.2 加强慢性病管理人员的培训，提高他们的专业知识和技能。
1.3 建立慢性病管理团队的日常工作机制，定期开展团队会议，分享病例经验并制定相应的管理方案。
二、慢性病患者管理2.1 慢性病患者登记和跟踪：建立患者档案，包括个人基本信息、病史、治疗方案等。
定期跟踪患者病情，并根据情况进行个性化的管理。
2.2 定期随访和复查：制定慢性病患者的随访计划，包括电话随访、门诊复查等。
确保患者按时接受治疗和检查。
2.3 个性化的治疗方案：根据患者的病情和体质特点，制定针对性的治疗方案。
并和患者进行充分沟通，确保患者能够自觉遵守治疗方案。
三、健康教育与宣传3.1 开展定期的健康教育讲座：邀请专家为患者和家属讲解慢性病的预防和治疗知识，提高他们的健康素养。
3.2 制定健康教育宣传材料：设计易懂易懂的健康宣传册、海报等，向社区、学校等公共场所散发，提高大众对慢性病的认识和重视程度。
3.3 开展线上健康教育活动：利用互联网和社交媒体平台，开展慢性病的在线健康教育活动，提供专家咨询和互动交流的机会，方便患者随时获取健康信息。
四、社区与家庭的合作4.1 加强与社区卫生服务中心的合作：与社区卫生服务中心建立良好的合作关系，共同开展慢性病管理工作，提高服务质量和效果。
4.2 家庭健康管理计划：制定慢性病家庭健康管理计划，提供个性化的管理方案，并加强对家庭成员的健康教育和指导，鼓励家人共同参与患者的康复。
五、数据管理和信息化建设5.1 建立慢性病管理的数据平台：建立患者管理的电子档案系统，记录患者的治疗过程和效果，为医生做出科学决策提供依据。
2024年社区慢性病防治工作计划样本（五篇）
社区慢性病防治工作计划样本为实现____医改“少生病、少住院、少负担”的目标，以提高辖区居民健康素质为目的，落实早控制、早发现、群防群治的公共卫生手段开展防治工作。
努力实现____区慢性病防治院公共卫生职能的真正转变，全面落实各项指标任务。
以务实和创新的精神做好“防治管”工作。
为健康____做出新的贡献。
(一)继续创新工作式，做大做强健康教育和健康促进工作，做到早控制慢病的发生主动利用各专业组、社康工作队、工作站、街道办事处等等部门宣传慢病防治知识，扩大居民的覆盖。
同进利用物联网+等新的工具进行广泛宣传，设计居民喜闻乐见、参与性强的活动，比如提供健康小礼品等，让每个居民提高健康素质，养成健康的生活习惯。
充分挖掘和开发____慢病防治微信公众号的功能和力量，开展有奖问答或游戏等互动方式活动。
(二)强化国家慢病综合示范建设，广泛营造慢病防治的氛围加强政府领导和部门联动，按照示范区复审的标准，组织全区开展健康生活方式运动，建设健康单元、普及健康知识、开展健康相关的活动。
继续开展“健康三个一”工程，普及讲师团讲座、建设健康走，建设健康讲堂，让居民共享创建成果，建设健康____。
(三)以病人发现工作为重点，不断创新结核病工作模式；以病人督导管理工作为抓手，促进结核病患者健康管理服务落实；开展重点人群结核病筛查工作，力争早发现、早诊断、早治疗；继续做好耐药监测和耐药病人管理工作，加强特殊人群结核病防治，不断降低结核病疫情；加强特色专科建设，不断推进专科上台阶。
(四)继续推进性病规范化门诊的建设工作：进一步扩大医疗机构的覆盖面，针对不同的医疗机构建立个性化管理流程和方案，规范辖区医疗机构的转诊流程，确保患者能转诊到位，早期发现并治疗病人。
进一步规范梅毒综合防控项目流程，提高转诊到位率、治疗率及随访率。
(五)继续加强麻风病知识宣传及培训工作：加大对大众的宣传力度，让居民正确认识麻风病，提高麻风病知晓率、消除麻风歧视，构建和谐社会。
2024年慢性病管理工作计划(二篇)
2024年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定____年我院慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对____岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
三、实施计划建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
2024年慢性病管理工作计划
2024年慢性病管理工作计划一、引言慢性病的防控一直是医疗卫生工作的重点之一，随着社会发展和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率和死亡率也在不断上升。
为了更好地管理和控制慢性病，降低患者的病情和死亡风险，提高生活质量，需要制定一份详细的慢性病管理工作计划。
本文将按照时间顺序，详细介绍2024年慢性病管理工作计划。
二、建立慢性病患者档案数据库为了更好地掌握慢性病患者的基本情况和管理情况，我们将建立慢性病患者档案数据库。
通过收集慢性病患者的个人信息、病史、就诊记录等数据，构建完整的档案信息，为后续治疗和管理提供依据。
三、加强慢性病健康教育宣传慢性病的预防和管理需要患者主动参与，了解疾病知识，并采取积极的生活方式和自我管理措施。
我们将加强对慢性病健康教育的宣传，通过举办健康讲座、发放宣传资料等方式，提高慢性病患者和公众的健康意识，增强自我管理能力。
四、定期健康体检和筛查定期健康体检和筛查是慢性病管理的基础工作。
我们将组织慢性病患者定期进行健康体检，包括测量生命体征、检查体格、做必要的实验室检验等，及时了解患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
同时，我们还将进行相关疾病的筛查，早期发现和干预疾病，提高治疗效果和生活质量。
五、建立慢性病管理团队慢性病管理需要多学科的协作和专业团队的配合。
我们将组建慢性病管理团队，包括专科医生、护士、社会工作者等，共同参与患者的治疗和管理工作。
团队成员将根据各自的专业特长，提供全面的医疗和护理服务，为患者提供定期随访、药品管理、病情评估等服务。
六、推广远程医疗技术随着信息技术的发展，远程医疗已成为一种创新的医疗模式。
我们将积极推广远程医疗技术，通过互联网和移动通信设备，实现慢性病患者与医生的在线交流和远程监测。
患者可以随时随地咨询医生并获得相关指导，提高慢性病管理的效果和便利性。
七、加强健康管理平台建设为了更好地管理慢性病患者，我们将加强健康管理平台的建设。
通过建立慢性病管理信息系统，实现患者档案的电子化管理、患者信息的共享和传递等功能。
慢性病管理工作计划10篇
慢性病管理工作计划10篇慢性病管理工作计划1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。
一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标1、发现并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
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慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划篇一
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制
各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖
尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理工作计划篇二
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划:
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%
以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。