医院等级评审自查情况及整改计划表三甲医院评审
护理部医院等级评审自查情况汇报
护理部医院等级评审自查情况汇报尊敬的评审委员会成员：我代表护理部向评审委员会提交我部门近期的自查情况汇报。
经过我们全体员工的共同努力，我们积极参与自查工作，以确保我们的医院能够达到评审委员会设定的最高标准。
在本次自查中，我们主要关注以下几个方面的内容：护理人员的资源配置，患者安全与质量管理，护理流程和操作规范，感染控制和医疗废物管理。
首先，我们对护理人员的资源配置进行了评估。
我们要保证每个护理单位都有足够的护理人员，以确保合理的护理负荷和高质量的护理服务。
通过自查，我们发现了一些问题，比如某些病区人员不足，导致护理工作压力过大。
为解决这个问题，我们已经提出了具体的人员配备方案，并计划在下个季度内逐步增加人员的数量。
其次，我们对患者安全与质量管理进行了详细的自查。
我们重点关注了医疗错误的发生率、满意度调查、不良事件报告和监测、医疗设备的正常运行等方面。
通过自查，我们发现了一些问题，例如满意度调查结果显示有些患者对我们的服务不够满意，不良事件报告和监测中发现了一些事件并没有及时报告和处理。
为了改善这些问题，我们已经制定了相关的培训计划，加强了护理质量管理的监督和检查力度，并加强了与患者间的沟通。
第三，我们对护理流程和操作规范进行了全面的自查。
我们重点关注了手卫生、药物管理、危重病患者护理、疼痛管理等方面。
通过自查，我们发现了一些问题，例如有些护士没有按照规定的程序和要求进行手卫生，药物管理中存在一些不规范操作等。
为了改善这些问题，我们已经进行了相关培训，加强了对规范操作的宣传和培训，以提高整体的护理流程。
最后，我们对感染控制和医疗废物管理进行了自查。
我们重点关注了消毒和无菌操作、废物分类和处理等方面。
通过自查，我们发现了一些问题，例如一些护士的消毒和无菌操作不够规范，废物分类和处理有一些不当的行为。
为了改善这些问题，我们已经加强了相关操作的培训和检查，并加强了对废物分类和处理的监督。
总的来说，通过自查，我们发现了一些存在的问题，并已经提出了相应的改进措施。
三级甲等医院评审自查报告2篇
三级甲等医院评审自查报告2篇第一篇：三级甲等医院评审自查报告为了进一步提高医院管理水平，确保医疗质量与安全，我院积极开展三级甲等医院评审工作。
现将我院自查情况报告如下。
一、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的大型综合医院，占地面积200亩，编制床位1000张，设有40个临床、医技科室，年门急诊量达100万人次，住院患者3万人次。
2. 人员结构医院现有职工1500人，其中专业技术人员1200人，高级职称人员300人，中级职称人员500人。
二、自查内容与标准本次自查按照《三级甲等医院评审标准》进行，主要包括以下内容：1. 医疗质量与安全2. 医院管理与文化建设3. 医疗服务与保障4. 医疗设备与设施5. 人员培训与科研三、自查情况1. 医疗质量与安全（1）医疗质量管理医院建立了完善的医疗质量管理体系，制定了各类质量管理规章制度，明确了各部门职责。
通过定期开展医疗质量控制、病案质量评审、处方点评等活动，确保医疗质量持续改进。
（2）医疗安全管理医院建立了医疗安全管理体系，严格执行医疗安全规章制度，加强医疗安全培训，提高医务人员安全意识。
近年来，医院未发生重大医疗事故。
（3）护理质量管理医院护理部定期对护理工作进行质量控制，加强护士培训，提高护理技术操作水平。
患者满意度调查结果显示，护理服务质量得到患者认可。
2. 医院管理与文化建设（1）医院管理医院实行院长负责制，建立了科学的决策机制。
通过加强内部管理，提高工作效率，确保医院各项工作正常运行。
（2）文化建设医院注重文化建设，倡导“以人为本、关爱生命、追求卓越”的核心价值观，开展丰富多彩的文化活动，提高员工凝聚力和向心力。
3. 医疗服务与保障（1）医疗服务医院积极开展多学科协作，优化诊疗流程，提高医疗服务水平。
通过远程医疗、预约挂号等方式，方便患者就诊。
（2）医疗保障医院建立了完善的医疗保障体系，确保患者用药安全、合理。
三级甲等医院评审自查报告
三级甲等医院评审自查报告一、前言为进一步提高医院管理水平，提升医疗服务质量，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准》及相关法律法规，我院开展了三级甲等医院评审自查工作。
现将自查情况报告如下。
二、自查内容与过程1. 自查内容本次自查工作围绕医院管理、医疗服务、医疗质量、患者安全、护理服务、医院感染管理、医学教育与科研、信息化建设等八个方面进行。
2. 自查过程（1）成立自查小组：由院长担任组长，分管副院长、相关职能部门负责人及临床科室主任为成员，明确分工，确保自查工作顺利进行。
（2）制定自查方案：根据《三级医院评审标准》及我院实际情况，制定详细的自查方案，明确自查内容、方法、时间节点等。
（3）开展自查工作：按照自查方案，各部门、各科室对照标准，认真开展自查，对存在的问题进行梳理、分析。
（4）撰写自查在自查基础上，形成自查报告，对自查情况进行总结。
三、自查结果与分析1. 医院管理（1）组织管理：医院设有完善的组织架构，明确各部门职责，实行院长负责制，建立健全决策机制。
（2）制度管理：医院制定了一系列管理制度，包括医疗质量、患者安全、护理服务、医院感染管理等方面，确保各项工作有章可循。
（3）人力资源管理：医院注重人才培养，优化人才结构，提高人员素质，确保医疗服务质量。
2. 医疗服务（1）诊疗科目：医院设有齐全的诊疗科目，满足患者就医需求。
（2）服务流程：优化服务流程，简化挂号、缴费、取药等环节，提高患者满意度。
（3）急诊服务：加强急诊服务能力建设，确保急诊患者得到及时、有效的救治。
3. 医疗质量（1）医疗技术：医院拥有一批高水平的医疗技术，开展了一系列新技术、新项目。
（2）医疗质量控制：建立健全医疗质量控制体系，加强医疗质量监控，提高医疗质量。
（3）医疗安全：加强医疗安全管理，减少医疗差错，确保患者安全。
4. 患者安全（1）患者评估：对患者进行全面评估，制定个性化治疗方案。
（2）患者教育：加强患者教育，提高患者自我管理能力。
医院等级评审二甲三甲一甲二乙三乙医院医德医风工作督查情况及改进措施
医德医风工作督查情况及改进措施根据医院“二甲办”的要求，政工科随督查小组到各科室检查督导医德医风工作情况，因当天上午即时通知随查，没有来得及设计更科学周详的检查标准，现场确定了四项检查内容：一是医德规范内容有哪几条？二是我院医院文化理念有哪九条？三是医疗或护理核心制度有几条？落实情况如何。
四是以接名片为内容查医务人员礼仪情况。
以后，在周一行政查房期间，多次深入科室进行督查医德医风工作。
主要情况如下。
一、医德规范问题。
1988年卫生部下发了医务人员医德规范实施办法，里边规定了七条医德规范内容。
两个院区医护人员均难以回答齐全。
二、医院文化理念问题。
目前，医院已经确定了的医院文化有九大理念，主要包括医院精神、医院核心价值观、医院院训、医院宗旨、医院作风、医院管理理念、经营理念、服务理念、人才理念。
通过督查发现，对以上理念较为熟知的是医院服务理念、医院精神两种理念。
对其他理念少有完全答对者，主要是互相混淆，张冠李戴，有的只答对某种理念的一半的内容，有的则是在提示上半句后，才能答出下半句。
在老院区的督查中，我们另加了医院院歌名和医院院徽形状的调查，答对者了了，有的将院歌《我们明天更辉煌》说成《我们明天更美好》，院徽由于确定较晚，无人知之，虽然已在新院区和医院新近印发的材料中加印。
一些医务人员之所以对医院服务理念、医院精神两种理念较为熟知，是因为服务理念在确定后，于今年四月份开展了围绕医院服务理念的演讲比赛活动，医院精神一则岳院长在全院会上专门诠解过，二则是因为已于2009年制定，中间在医务人员业务考试中，曾经考试过，三则在对近两年招聘的大学生中专门培训过。
这说明，医院文化只有通过更多的活动、更动的诠解，更多的布道，更多的故事教育才能收到更好的效果。
三、核心制度问题。
无论是医生还是护理，或者接受提问的科主任、护士长，多数能医生知道医疗核心制度有16条，多数护士知道护理核心制度有15条，问及具体名称则回答相对不熟。
医院等级评审自查报告
医院等级评审自查报告一、概述医院等级评审是对医院进行综合评估和等级划分的过程，旨在促进医疗质量的提升，提高患者就医满意度。
我院作为一家三级甲等综合性医院，一直致力于提供高质量的医疗服务。
为了确保自身能够达到国家设定的等级评审标准，特开展医院等级评审自查工作，本报告将对我院在医疗质量、医疗设备、人员配置、患者满意度等方面进行自查和总结。
二、医疗质量1.严格执行医疗质量管理制度，建立健全各项规章制度，确保医疗质量的可控性和可持续性。
2.加强医疗安全管理，严格落实患者身份核对、手术安全核查等制度，确保患者安全。
3.组织开展医疗质量评估和病例讨论，及时总结经验教训，改进医疗水平。
4.加强医疗事故报告和处理，及时向患者及家属进行沟通，减少医疗纠纷的发生。
三、医疗设备1.定期对医疗设备进行检测和维护，确保设备的正常运行。
2.加强设备使用培训，提高医务人员对设备的操作熟练度。
3.按照国家规定进行设备更新和更新计划，确保设备的先进性和适用性。
四、人员配置1.严格执行医师职业资格制度，规范医师执业行为，提高医师的专业水平。
2.加强医务人员的培训和学习，提高医疗服务的质量和水平。
3.合理配置医务人员，确保各科室的医疗服务能力。
五、患者满意度1.建立患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查。
2.加强患者沟通和交流，及时解答患者疑问，提高患者满意度。
3.加强患者隐私保护，确保患者信息的安全性和保密性。
六、总结和建议通过本次医院等级评审自查，我院认真总结了存在的问题和不足，并提出以下建议：1.进一步加强医疗质量管理，建立健全各项规章制度，提高医疗质量的可控性和可持续性。
2.加强医疗安全管理，进一步完善各项制度和流程，确保患者安全。
3.继续加强医疗设备的检测和维护，定期更新和更新计划，提高设备的先进性和适用性。
4.加强医务人员的培训和学习，提高医疗服务的质量和水平。
5.进一步加强患者沟通和交流，提高患者满意度。
通过自查和总结，我们相信我院具备了达到国家设定的医院等级评审标准的基础。
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审
每个重点专科须有20张以上床位
⒉ 须有正高职称人员
部分专科无正高人员。（见二类指标）
无明确专项资金投入
招聘相关人员
建立专项资金投入台帐
6月底前
人事
财务
徐方明
房玲
（二）行政管理 25分
评审项目
评审内容及要求
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
整改完成情况
责任部门
责任人
员工培训目标完成
现舟山医院中层干部培训计划未制订，无台帐
建立舟山医院中层干部培训计划，完成今年培训，建立台帐
8月底前
院办
科教处
高卫安胡晓斐
工作人员仪表
仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）
目前胸牌未统一。
制作新胸牌
5月底
院办
高卫安
职工满意度
⒈ 职工对工作的满意度≥90%
⒉ 职工对医院领导班子的满意度≥90%
（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。
（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。
1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；
2. 适时调整急救中心出诊医生
2010年6月
医务处
李益群
行风建设
出院病人综合满意度<85%
已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。
在2010年继续开展测评调查，每季度1次。
核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。
2010年4月出台措施
医务处
核算办
李益群
房玲
信息管理
1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件
2、医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询
三甲复审自查整改报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除三甲复审自查整改报告篇一：三级甲等医院评审自查报告自查报告第一章坚持医院公益性345篇二：三甲复审工作总结120XX年三甲复评审工作总结20XX年5月，区卫计委组织“三甲”评审组对我院进行了为期两天半的检查。
在评审过程中，护理专家对我科的护理工作进行了检查指导，查阅了护理组护理安全管理相关资料，现场查看住院患者各项护理安全措施的落实情况，提问了4位护士、查看了1份压疮归档病历、5份运行病历及护理评估单。
从检查前到迎检期间，全科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复评审的各项准备工作，在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作，积极应对专家的检查指导，为医院顺利通过复审尽自己最大的努力，顺利完成三甲医院的复评审工作任务。
现将我科三甲复审工作情况总结如下。
一、统一思想，全员动员。
认真宣传三甲复审的重要意义，提高各级护理人员对三甲复审的正确认识，要求全体护士重视并认真对待“三甲医院”复评审工作，“三甲医院”复评审是对我们过去工作的总结，检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展。
二、认真落实各项工作，做好医院等级复审准备工作。
我科在护理部主任及大科护长的指导下，根据“三甲医院”复评审标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。
准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。
具体的做法是：1、根据“三甲医院”复评审标准，护士长组织科室护理人员对评审标准中的相关条款要求进行反复分解通读，深刻领会。
2、认真组织并完善文字工作：对照“三甲医院”复评审工作的要求，对科室相应所负责条款在护理部的培训、指导下，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。
三甲评审自查自评报告科室
三甲评审自查自评报告科室一、背景介绍本报告是XXX医院三甲评审自查自评报告，主要针对我科室在三甲评审中的自查自评情况进行详细汇报。
二、科室概况我科室是XXX医院的重点科室之一，主要负责疾病诊断和治疗。
目前，我科室拥有一支高素质的医疗团队，其中包括主治医师、副主任医师、主任医师等多个职称。
同时，我们还拥有先进的检查设备和治疗技术，能够为患者提供高效、安全、舒适的服务。
三、自查自评情况1.管理制度方面在管理制度方面，我们积极开展了各项工作，并取得了良好成果。
我们制定了详细的管理制度和规章制度，并严格执行。
同时，我们还积极参加各种培训和学习活动，不断提升管理水平。
2.人员素质方面在人员素质方面，我们注重培养和提高员工的专业技能和服务意识。
我们组织了多次内部培训和外部学习活动，并鼓励医护人员积极参加各种学术会议和研讨会，不断提高自身素质。
3.医疗服务方面在医疗服务方面，我们始终坚持以患者为中心的理念，注重提高医疗服务质量和安全水平。
我们建立了完善的医疗服务流程和标准化操作规范，并定期开展医疗质量评估和监测工作。
4.设备管理方面在设备管理方面，我们保证设备的正常运转和维护，并定期进行设备检修和维护工作。
同时，我们还加强了设备使用培训，确保每位使用者都掌握正确的操作方法。
5.药品管理方面在药品管理方面，我们严格执行药品采购、配送、存储、使用等各项制度，并加强了药品使用培训。
同时，我们还建立了科室用药清单和用药监测系统，确保每位患者用药安全。
四、存在问题及改进措施1.人员素质方面存在不足之处。
为此，我们将进一步加强内部培训和外部学习活动，并鼓励医护人员积极参加各种学术会议和研讨会，不断提高自身素质。
2.医疗服务方面存在一些问题。
为此，我们将进一步完善医疗服务流程和标准化操作规范，并定期开展医疗质量评估和监测工作，确保医疗服务质量和安全水平。
3.设备管理方面存在一些问题。
为此，我们将进一步加强设备使用培训，确保每位使用者都掌握正确的操作方法，并定期进行设备检修和维护工作，保证设备的正常运转和维护。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主要科室高级卫生技术人员配备
三级甲等
1、急诊科 （A）
2、ICU （A）
3、内科 （8A）
4、外科 （8A）
5、妇产科 （2A）
6、儿科 （2A）
7、耳鼻喉科 （A）
8、口腔科 （A）
9、眼科 （A）
10、影像科 （A）
11、麻醉科 （A）
12、护理部门（A）
13、药剂科 （A）
14、检验科 （A）
1、三级甲等
硕士以上≥25名
（其中博士≥10名）
硕士已达标：60名
博士：3+1名
8月份前力争引进3名博士
人力资源部
徐方明
医院教学及进修
1、为高等医学院校教学医院
2、接受进修：
三级甲等≥2个三级和4个二级医院
已达标
科研立项与成果
科研立项（主持人为本单位）：
三甲：国家级1项或省部级2项
科研成果（主持人为本单位）：
1、2已达标。
无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。
加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。
2010年全年
各科室
医院等级评审自查情况及整改计划表
二类指标（准入指标）
评审项目
评审内容及要求
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
整改完成时间
整改责任部门
整改责任人
备注
医院核定床位数
应同时达到下列标准：
医院等级评审自查情况及整改计划表
一类指标（否决指标）
评审项目
评审内容及要求
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
整改完成时间
整改责任部门
整改责任人
备注
依法执业
违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规
1.2.已达标；
3.“非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：
完成HIS、LIS
PACS系统升级、完成电子病历工程。
2010年6月
信息处
程洪
医疗安全
1、按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议；并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员
2、评审期内没有发生负有主要责任或安全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故
出院病人平均住院床日
三级甲等≤16天
已达标：
平均住院床日12.46天
（≤16天）
在2010年继续进行控制
2010年全年
医务处
信息处
朱蓓
程洪
完成指令性任务
及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%
已达标：
及时完成卫生行政部门指令性任务，检等有台帐）
三甲：省部级二等奖以上1项
科研立项：
已达标（ 国家级 1 个省部级 7 个）
科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项
在2010年省政府评奖中力争获得二等奖
2010年8月
科教处
胡晓斐
外聘卫生技术人员管理
1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员）
2、外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书
2010年9月
药品政策
执行药品政策情况及药品质量管理
1、药品比例
2、药品指标
3、有无假冒伪劣药品
执行药品政策和药品管理
1．药品比例今年一季度：52-53%（市卫生局标准49%）
2、3、已达标
重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。
2010年5月
医务处
药剂科
核算办
李益群
童立年
房 玲
手术类别
特类及四类手术比例
3、外聘人员聘用手续齐全：
（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案
（2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准
1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。
2、3已达标
完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。
2010年5月
人力资源部
医务处
徐方明
朱 蓓
技术准入许可
开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文
卫生技术人员配备比例
1、床位：卫技人员1：1.15以上
2、床位：护理人员1：0.6以上
（含合同制执业护士）
1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09
（标准≥1：1.15）
2．床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53
（标准≥1：0.6）
需补充执业护士70人
2010年8月
人力资源部
2010年10月
纪检监察审计处
翁毅力
医疗安全
评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故
无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009年有1起一级次要责任医疗事故）
加强医疗安全工作
2010年全年
医务处
护理部
杨明
袁惠萍
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一：
1、因管理原因直接造成重大事件
2、重大事件造成后果隐瞒不报
三甲医院≥20%
特类与Ⅳ类手术：
未达标14%（标准≥20%）
核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。
2010年4月出台措施
医务处
核算办
李益群
房玲
信息管理
1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件
2、医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询
1、2已达标
（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。
（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。
1.届时请有医师资格人员签名出具报告；
2.适时调整急救中心出诊医生
2010年6月
医务处
李益群
行风建设
出院病人综合满意度<85%
已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。
在2010年继续开展测评调查，每季度1次。
15、病理科 （A）
16功能检查 （2B）
检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B
缺少正高数6名：
急诊科1、ICU 1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1
可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度
2010年9月
人力资源部
徐方明
卫生技术人员学位
1、三级甲等≥700张
2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）
核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。
请省卫生厅发文确定床位数
20010年6月
办公室
高卫安
床位主要专科分科数
三级甲等：
大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%
已达标：
内科248张，外科288张，大内科+大外科/总床位=70.5%（≥50%）
Ⅱ类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅
争取省卫生厅批文
2010年6月
医务处
李益群
医疗收费
1、收费项目明码标价
2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务
3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上
1、2、3 已达标
在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。