辐射安全许可证申请表99384
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全系统许可证申请表
附表一辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源文案大全二、非密封放射性物质文案大全三、射线装置文案大全实用标准文档监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表实用标准文档辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表实用标准文档文案大全辐射工作人员登记表河南省辐射安全许可证变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
河南省辐射安全许可证延续申请表申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
辐射安全许可证重新申请申请表
填表说明：重新申请包括：增项以及部分终止。
请根据重新申请的办理内容选取表格。
1、辐射安全许可增项申请表（活动种类或者范围，设施或者场所无较大变化）2、辐射安全许可证申请表（活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化）3、辐射安全许可部分终止申请表1、辐射安全许可增项申请表辐射安全许可证增项申请表1. 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2. 活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。
附件：新增活动种类和范围（一）放射源（二）非密封放射性物质（三）射线装置辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期 _____________________________________________ 中华人民共和国生态环境部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、III类放射源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、II类射线装置、III类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产I类放射源和II类放射源，使用I类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造I类射线装置的，填写销售（含建造）1类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况（一）放射源（二）非密封放射性物质活动种类和范围（三）射线装置（一）放射源（二）非密封放射性物质(三)射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表辐射工作人员登记表审批部门意见3、辐射安全许可部分终止申请表辐射安全许可证部分终止申请表1. 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）页脚内容5页脚内容6辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）页脚内容7辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）页脚内容8页脚内容9辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表页脚内容10监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表页脚内容11辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表页脚内容13现有或拟新增加射线装置明细表页脚内容14页脚内容15辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
辐射安全许可证申请表范例.doc
辐射安全许可证申请表范例受理编号受理日期年月日辐射安全许可证申请表申请单位XXXX医院（盖章）申请日期二〇〇九年十月福建省环境保护厅制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871－2002）确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址福建省XXXXX 邮编XXX 工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人XXX 名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX 名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX 名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX 名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX 名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX 法定代表人XXX 身份证号码XXXXXXXXXX 辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX 负责人电话XXXXXXX 联系人XXXXX 联系电话XXXXXXX 申请活动的种类和范围使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料（请在所提供材料前的□内打√）□1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；□2. 环境影响评价审批文件；□3. 己有放射源和射线装置明细表；□4. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；□5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。
辐射安全许可证申请表格模板
申请日期
国家环境保护总局制
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安
全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请表（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
申请放射源及含放射源装置明细表
申请非密封放射性物质明细表
申请射线装置明细表。
辐射安全申请样本
工作场所 名称
Ⅱ类
1
诊断/治疗 导管室
Ⅲ类
1
诊断
CT 室
Ⅲ类
1
诊断
CT 室
Ⅲ类
1
诊断
放射科
Ⅲ类
1
诊断
放射科
Ⅲ类
1
诊断
放射科
Ⅲ类
1
诊断
放射科
Ⅲ类
1
诊断
手术室
Ⅲ类
1
诊断
手术室
Ⅲ类
1
诊断
手术室
Ⅲ类
1
诊断
放射科
—5—
辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表
机构名称
管理人员 负责人 负责人 负责人 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员
发生辐射事故，必须立即采取防护措施，控制事故影响，保护事
— 11 —
故现场，并及时向环保.公安和卫生部门报告。 应急小组成员有： 李明 13810651053
北京市环保局值班电话：12369 北京市卫生局值班电话：12320 北京市公安局值班电话：85225050 国家环保总局应急电话：010-66556386，010-66556387 北京市环保局应急电话：010-82565800
使用Ⅰ类放射源和Ⅱ、Ⅲ类射线装置
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □√1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.经审批的环境影响评价文件； □√3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； □√4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的 证明材料； □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写.内容准确完整.涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印.并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合.如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源.使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的.生产、销售、使用非密封放射性物质的.申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的.填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）. .辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表. .监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表. .辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表. .现有或拟新增加射线装置明细表. .辐射工作安全责任书为防治放射性污染.保护环境.保障人体健康.落实辐射工作安全责任.根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定. （辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
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辐射安全许可证
申请表
申请文号：
申请单位（盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》
（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址邮编
工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人
法定代表人身份证号码
辐射安全与环境
保护管理机构
负责人
联系人联系电话
申请活动的
种类和范围
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2.经审批的环境影响评价文件；
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置名称
规划生产、销
售、使用的放
射性核素名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总
活度（贝可）
活动种类
工作场所
名称
辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
工作场所名称工作场
所等级
规划设计的
放射性核素名称
规划设计的
日等效最大操作量
（贝可）
规划设计的
最大等效年用量
（贝可）
活动种类
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置名称
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
规划生产、销售、
使用的射线装置数量
活动种类
工作场所
名称
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称电话
管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称型号购置日期仪器状态备注
辐射防护用品
（含个人剂量
监测）
辐射工作人员登记表
姓名性
别
年
龄
工作岗位毕业学校学历及专业
辐射安全与防护
培训时间
备注
现有或拟新增加放射源明细表
序号核素
名称
类别放射源编码
出厂活度
（贝可）
数量用途装置名称
放射源具体位置
来源
及时间
去向
及时间
工作场所经度纬度
一、现有放射源明细
/
二、拟新增加放射源明细
/
现有或拟新增加射线装置明细表
序号射线装置名称规格型号射线种类类别数量生产厂家出厂编号工作场所用途
来源及
时间
报废及
时间
一、现有射线装置明细
二、拟新增加射线装置明细
辐射工作安全责任书
为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：
一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。
一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人（姓名）负责放射性同位素保管工作。
放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。
确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。
贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单位：（公章）
法定代表人（签字）：
负责人：
电话：
日期：
《辐射安全许可证》初审意见表
申请单位名称
申请单位地址
法定代表人电话
联系人电话
申请活动的
种类和范围
（以上由申请单位填写）
主管单位环保部门意见：
签字：（盖章）
年月日
市环境保护局初审意见：
签字：（盖章）
年月日注：无主管单位的，“主管单位环保部门意见”一栏可空白。