2009年最新类风湿性关节炎(RA)诊断标准
RA新标准解读
RA新标准解读：2009年10月美国风湿病年会上，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同发布了新的类风湿关节炎（RA）分类标准，这是20多年来对RA分类标准的再次更新，也是近年来风湿学界最重要的事件之一。
一石激起千层浪，此标准一经出现，迅速引起了广泛的社会关注和深入讨论。
新标准“出炉”颇费周折近十年来，随着抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等诊断新手段的出现，以及治疗观念的进步，对RA患者及早采用改善病情的抗风湿药物（DMARDs）、减少骨破坏和关节功能丧失已经成为共识。
由于1987年版的RA分类标准识别早期RA患者的能力较差，其指导临床工作的意义受到越来越多的置疑。
近年来，曾有多个工作组尝试对其进行改进，但均未得到公认。
ACR和EULAR耗时3年，联合开展了修订新标准的研究，研究流程非常严谨，业内认同度高。
该项研究综合了近年来RA临床研究的成果和专家意见，致力于早期识别需要治疗的慢性致畸性关节炎人群，及早应用改善病情的抗风湿药物，以防止患者发展成为符合1987年标准的较晚期RA人群，从而改善患者预后、减少整体医疗费用。
新标准的出炉经历了两个主要步骤。
首先，ACR/EULAR联合专家组以DMARDs治疗需求为导向，通过9个中心3115例早期关节炎（病程<3年）患者的数据库筛选出判断慢性持续性（或致畸性）关节炎的关键指标，通过统计学方法确定各个判断指标的权重。
随后，由ACR推举出的11名专家和EULAR推举的11名共同分析30个病例，在前期工作的基础上进一步筛选能判断出早期RA的核心指标。
此项目在去年EULAR会议上报告后，工作组根据反馈意见进一步细化，并在2009年10月的ACR会议上发布。
新标准特点分析这一新的分类标准将患者的临床表现分为受累关节情况、血清学检查、滑膜炎的病程和急性时相反应物等4个方面进行评分，总分在6分以上即诊为确定RA。
ACR/EULAR联合专家组下一步的工作是制定甄别“可能RA”和“不太可能RA”的判断标准，其临界分点可能被定为3或4分（见表）。
类风湿的诊断标准
类风湿的诊断标准
类风湿关节炎的诊断主要依据美国风湿病学会1987年修订的分类标准，具体如下：
1. 晨僵至少持续1小时（≥6周）。
2. 有3个或3个以上的关节肿胀（≥6周）。
3. 腕、掌指、近端指间关节区中，至少一个关节区肿胀（≥6周）。
4. 对称性关节肿胀（≥6周）。
5. 有类风湿结节。
6. 手X线片改变，至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄。
7. 类风湿因子呈阳性。
以上标准中，符合其中的四项即可诊断为类风湿关节炎。
但需要注意的是，类风湿因子并不是特异性的表现，部分其他疾病也可能导致其呈阳性。
同时，对于早期诊断的问题，需要特别谨慎，既要避免过度诊断、过度用药，也不能耽误治疗。
1类风湿性关节炎的诊断与治疗
• 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节 炎有时酷似类风湿关节炎。EB病毒的VCA抗 原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能 与类风湿关节炎的发病有关。另外， 在类 风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转 录病毒GAG蛋白。 • 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病 率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又 加重，这提示各种性激素对其病情有影响。 • 4.免疫学异常。5.环境：生存环境条件
6. 肾脏病变：
• 类风湿关节炎伴有肾损害者并不少见。大致可 分为3类：①原发性损害，包括多种肾小球肾炎和 肾小管间质性损害，可能是由于类风湿因子形成 免疫复合物在肾小球内沉积，或类风湿血管炎累 及肾脏血管；②肾脏淀粉样变，多发于病程长的 患者，表现为蛋白尿，诊断可借助齿龈、直肠及 肾活检；③继发性肾损害：抗风湿药物，如非甾 体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害。
• 6. 抗Sa抗体与抗RA33抗体：均可在类风湿 关节炎患者中出现，但阳性率相对于RF低， 特异性高，可作为诊断类风湿关节炎的另 一个指标。 7. 血清免疫球蛋白：IgG、IgA可增高， 血浆蛋白电泳早期a2增高，随病情进展，r 球蛋白增高。
8. X线检查：早期表现为关节周围软组织肿胀，关
节附近轻度骨质疏松，而后逐渐出现关节边缘骨质 破坏或见囊性变、关节间隙变窄，晚期可出现关节 半脱位，关节间隙消失，最终导致关节僵直。 • X线分期： • Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； 关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； Ⅱ期： 关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； Ⅲ期： 关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；Ⅳ期： 关节畸形关节面融合，纤维性或骨性强直，错位， 可伴病理性骨折。
√
√ √ √ √ √ ≥4项
√
√ √ √ √ ≥3项
类风湿性关节炎的诊断标准
类风湿性关节炎的诊断标准风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性炎性关节病，全身性诊断标准（2010年版）可用于诊断RA。
诊断标准包括：1. 精确定义的弥漫性关节炎活动（至少4周）- 对应弥漫性关节炎列表（synovial joint lists）4项或更多关节的活动性的发炎。
2. 同一时间至少有1个细胞培养定量检测（Radiographic Quantitative Assay，RQA）阳性反应- 血清共行联合抗体（CommonAssociated Immunoglobulin，CAI-IgG或IgA）蛋白水平较正常检测值增高，或，用现代囊膜色素（Modern Mucopigment）测试显示抗体滴度大于常值。
3. 同时有至少2处活动性骨质结核损伤- 可用X光检查、磁共振成像（MRI）或其他影像学检查，根据发病规律判断多处骨质结核损伤。
4. 其他相关的免疫性和血清学检查的阳性反应- 这些检查包括：血清C-反应蛋白（CRP）水平高于正常范围；粪便抗IgA抗体检测（Fecal Antibody Test for IgA）阳性；180度双侧抗体评估测定（Double Blind Assessment，DBA）阳性；RQA测定的抗体IgG水平高于常规检查值；血清促炎因子（Serum Inflammatory Factors，SIF）测定高于正常范围；RA抗原（Rheumatoid Antigen）水平增高；抗核抗体（Anti-nuclear Antibody, ANA）阳性；抗类风湿抗体（Anti-Rheumatic Antibody，ARA）阳性。
以上8个检查项目，至少满足4条标准，同时兼具以上4个特征可以诊断RA。
另外，还需要更详细的检查，如血常规检查，白细胞介素-6（Interleukin—6，IL—6），粪便抗体测定，以及对病因的进一步研究，如肿瘤基因突变检查等。
2009年类风湿关节炎诊断标准
2009年类风湿关节炎诊断标准
2009年类风湿关节炎（RA）诊断标准是由美国风湿病协会（ACR）制定的，这是目前最广泛使用的RA诊断标准。
这个标准包括以下几个部分：
1. 晨僵：持续至少1小时。
2. 至少同时有3个关节的肿胀。
3. 对称性关节肿胀。
4. 至少持续6周的滑膜炎。
5. 放射性影像学（X光或MRI）检查显示关节破坏或骨质侵蚀。
6. 类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体阳性。
如果以上6个标准中有4个或更多被满足，那么就可以被诊断为RA。
这个标准更强调滑膜炎和关节肿胀，而不是具体的生物标志物阳性。
类风湿的诊断标准
类风湿的诊断标准类风湿关节炎是一种慢性炎症性关节病，通常会导致关节肿胀、疼痛和功能障碍。
早期诊断和治疗对于控制疾病进展至关重要。
因此，了解类风湿的诊断标准是非常重要的。
首先，类风湿的诊断需要根据病史和体格检查。
患者通常会出现关节疼痛、肿胀、晨僵、乏力等症状。
体格检查时，医生会注意观察关节肿胀、压痛、活动度和畸形等情况。
其次，类风湿的诊断还需要进行实验室检查。
血液检查可以发现类风湿因子、抗核抗体等指标的异常。
此外，C反应蛋白和沉积率等炎症指标也会升高。
这些实验室检查结果有助于类风湿的诊断和疾病活动性的评估。
除了病史、体格检查和实验室检查外，影像学检查也是类风湿诊断的重要手段。
X光、超声、MRI等检查可以帮助医生观察关节破坏、软组织肿胀和关节腔积液等情况，从而协助诊断和评估疾病的进展程度。
在诊断类风湿时，医生还需要排除其他类风湿样疾病和关节炎的可能性。
例如，类风湿性关节炎与红斑狼疮、干燥综合征等风湿性疾病在临床表现和实验室检查上有一定的重叠，因此需要进行鉴别诊断。
总的来说，类风湿的诊断需要综合运用病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等手段，结合专业知识和临床经验进行判断。
一旦诊断出类风湿，及时开始治疗是非常重要的，可以有效控制疾病的进展，减轻症状，提高生活质量。
在诊断类风湿时，医生需要高度警惕，因为早期干预可以改善患者的预后。
因此，对于可能患有类风湿的患者，及时就诊并进行全面的诊断是至关重要的。
希望通过本文的介绍，读者能够更加了解类风湿的诊断标准，及时发现并控制疾病，提高生活质量。
类风湿性关节炎(RA)诊断与治疗
2010年ACR/EULAR的RA分类标 准：更强调早期诊断和特异性。
03
CATALOGUE
RA的治疗
药物治疗
药物治疗是类风湿性关节炎(RA)治疗 的主要手段，包括非甾体抗炎药、糖 皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等 。
糖皮质激素具有较强的抗炎作用，但 长期使用可能导致骨质疏松和感染等 不良反应。
患者自我管理
定期复查
遵循医生的建议，定期进行相关 检查，以便及时了解病情变化。
记录病情
记录关节疼痛、僵硬等症状的变 化情况，为医生提供准确的病情
信息。
调整生活方式
根据病情调整饮食、运动等生活 方式，以适应身体状况的变化。
05
CATALOGUE
RA的并发症及其处理
关节外表现
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肺部并发症
非甾体抗炎药主要用于缓解疼痛和减 轻关节炎症，但长期使用可能对胃肠 道产生副作用。
免疫抑制剂通过调节免疫系统来控制 病情，但可能产生肝肾损伤、骨髓抑 制等副作用。
非药物治疗
非药物治疗包括物理治疗、康复锻炼和自我管理。
康复锻炼包括关节活动度训练、肌力训练和有氧运动等 ，有助于改善关节功能和提高生活质量。
类风湿性关节炎(ra) 诊断与治疗
目录
• 类风湿性关节炎(RA)概述 • RA的诊断 • RA的治疗 • RA的预防与康复 • RA的并发症及其处理
01
CATALOGUE
类风湿性关节炎(RA)概述
定义与特征
定义
类风湿性关节炎（RA）是一种慢 性自身免疫性疾病，主要特点是 关节炎症和关节破坏。
特征
关节畸形
类风湿关节炎可引起关节软骨和骨质的破坏，导致关节畸形，如手指关节梭形 肿胀、掌指关节半脱位等。
1987类风湿关节炎及2009标准
类风湿关节炎(RA)临床诊断标准（美国风湿病学会，1987）
结果解读：符合7项条件中的至少4项者，可以诊断为 RA 。
相关解读：类风湿关节炎 RA 是一种以致残性多关节滑膜炎为特征的自身免疫病，以慢性、对称性、破坏性多关节炎为主要临床表现，其中双手、腕、膝、踝和足关节受累最常见。
本病的诊断主要依据病史、临床表现，结合血清学及影像学检查。
类风湿关节炎(RA)临床诊断标准(ACR/ULAR 2009)
注：该标准2009年由美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出，包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分评分，总得分6分以上可确诊RA。
类风湿性关节炎的影像学诊断
类风湿性关节炎早期诊断的影像学依据
国内外现有的类风湿性关节炎诊断标准中，早期 诊断的客观指标较少，影像学指标也仅以传统的 X线改变为依据。
随着近年来影像技术的迅猛发展，CT和MRI等先 进的影像设备已用于全身各系统器官病变的检查 。因此可分别根据CT对骨组织分辨率和MRI对软 组织分辨率等的特点，对类风湿性关节炎患者进 行早期检查，为其早期诊断提供客观的影像学依 据。
（1）、早期X线改变：
最早的可以看不出有X线改变，关节周围软组织 肿胀和骨质疏松很快出现。初为关节部受累，掌 骨和指骨两端关节部疏松，骨干部相对密度尚保 持正常。
早期改变是第2－5指的近端桡骨侧，相当于关节 囊附着处，呈对称性轻度的骨质边缘模糊。同时 可有骨质边缘缺损，紧靠缺损边缘下方呈局限性 脱钙，局部骨纹较细，但无囊肿区，在尺桡骨茎 突和第五掌骨近端尺侧也可发生类似早期改变。
3）、关节面骨质侵犯多见于边缘，是 滑膜血管翳侵犯的结果，也可累及临近骨 皮质，小关节，特别手骨最常见。
4）、骨性关节面模糊，中断，软骨骨 质吸收囊变，是血管翳侵入骨内所致，内 充纤维肉芽组织及滑膜呈透明影，周围有 硬化，最后为骨质充填。
5）、关节临近的情况
骨骼发生骨质各个阶段、滑膜炎及血管翳病理组织成分同，在 MRI可有不同的表现，对早期诊断类风湿性关节炎有重要 的应用意义。
在疾病的早期及活动期、滑膜内产生富含毛细血管的肉芽 组织，并且关节内液体增多，因此在T1WI下呈中等信号 ，在ST1R下未高信号，增强后T1WI强化。
在疾病的静止期，血管翳由于纤维组织成分占主要地位， 含液少，因此在T1WI呈中等信号，在ST1R亦为中等信号 ，由于造影物质的进入受限，增强后不强化。
二、鉴别诊断：
1、关节结核
类风湿性关节炎
可和含有IgG的免疫复合物结合、其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大。
病理改变类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。
其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。
②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。
③类风湿性肉芽肿形成。
1.关节腔早期变化滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。
后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。
没膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使没膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。
在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。
血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。
另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。
2.关节外病变有类风湿性以下小结，见于约10%～20%病例。
在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性肉芽肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞。
再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。
少数病员肉芽肿结节出现的内脏器官中。
3.类风湿性关节炎时脉管常受侵犯，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。
急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。
其表现形式有三种：①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎；②亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。