麻醉科质量与安全管理指标统计分析表(月质控)
麻醉科质量控制与管理制度范本（2篇）
麻醉科质量控制与管理制度范本麻醉科控制性麻醉药品是指国家法律法规规定的，进入医院药品目录，为便于麻醉治疗，暂存在麻醉科的麻醉药物品种。
一麻醉科控制性麻醉药品管理1所有控制性麻醉药品按浙江省临床麻醉技术管理，实行专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班等“六专”管理。
1)责任人为当日值班/备班医师，负责与上一日值班医师共同对控制性麻醉药品的品种、数量、批号、效期等进行核查，在麻醉药品的专册交接班本中记录结果。
对麻醉药品使用登记本中记录的值班当日麻醉药品的使用情况进行清点，与实际库存药品的品种与数量进行核实。
做好控制性麻醉药品的清点工作。
2)麻醉药品专用保险柜必须随时加锁，钥匙不得随意放置。
3)药品数量应保证：l实际数量和使用数量与科室备存数量一致；l使用数量与处方数量一致；l使用数量与空安瓿数量一致；l使用药品的批号与空安瓿批号一致；l残药量和使用药量与领用药量一致；l处方开具使用数量和残药量与领用量一致。
二麻醉处方的使用管理规定1本院使用的控制性麻醉药品处方分为麻醉处方、精一处方、精二处方，处方由科主任向物资供应中心领取，并对领取处方的数量和编号、废弃处方的数量和编号，在专册上进行登记。
2麻醉处方的使用1)处方由前记、正文、后记组成前记分为：l患者信息：患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、地址、电话、患者身份证编号等；l代办人信息：代办人姓名、性别、年龄、代办人身份证明编号；l处方信息。
开放日期、临床诊断等。
正文包括：药品名称、剂型、规格、数量、用量、用法、用药途径等；后记包括：医师签名和药学审核信息。
2)麻醉处方书写规则l项目清晰完整、不得涂改。
如有修改，在修改处签名并标注修改早期；l药名不得书写化学分子式；l剂量应按照药品说明书中的常用量使用，必须注明单位；l每张处方只开具一种药品；l代办人信息指麻醉药品请领人信息；l处方信息书写错误、涂改超过2处以上、处方毁损等情况时，该处方作废弃处理。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件(毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、（二）⑦（三）三线(职称、姓名)一线（职称、姓名）总住院医师（职称、姓名）二、设施设备清单（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）仪器设备维修保养记录表（xxxx年度）制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。
2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施四、（一）出入院，门诊资料统计（人员名单）如何准备？1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记（一）1（1（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
麻醉科医疗质量分析报告
麻醉科医疗质量分析报告麻醉科作为医院中至关重要的科室之一，其医疗质量直接关系到患者的手术安全和康复效果。
为了不断提高麻醉科的医疗服务水平，保障患者的生命安全，对麻醉科的医疗质量进行全面、深入的分析是十分必要的。
本报告将对麻醉科的医疗质量进行详细的分析和评估。
一、麻醉科的基本情况麻醉科拥有一支专业的医疗团队，包括麻醉医师、麻醉护士和技术人员。
科室配备了先进的麻醉设备和监测仪器，能够满足各类手术的麻醉需求。
近年来，麻醉科承担了大量的手术麻醉任务，涵盖了普外科、骨科、妇产科、心胸外科等多个科室的手术。
二、医疗质量评估指标1、麻醉相关并发症发生率通过对一定时间段内的手术病例进行回顾性分析，统计麻醉相关并发症的发生情况，如低血压、心律失常、呼吸抑制等。
并发症发生率越低，说明麻醉质量越高。
2、麻醉苏醒时间观察患者在手术后从麻醉状态恢复清醒的时间，苏醒时间越短且平稳，表明麻醉效果越理想。
3、患者满意度通过问卷调查或电话随访的方式，了解患者对麻醉过程的满意度，包括麻醉前的沟通、麻醉中的舒适度和麻醉后的疼痛管理等方面。
4、医疗文书质量检查麻醉记录单、术前访视记录、术后随访记录等医疗文书的书写规范、完整性和准确性。
5、麻醉操作规范执行情况评估麻醉医师在麻醉操作过程中是否严格遵循相关的操作规范和流程，如麻醉药物的选择和使用剂量、麻醉插管技术等。
三、医疗质量现状分析1、麻醉相关并发症发生率在过去的一段时间内，麻醉相关并发症的发生率总体处于较低水平，但仍存在个别案例出现较为严重的并发症，如严重低血压导致的器官缺血等。
经过分析，部分并发症的发生与患者自身的基础疾病、手术的复杂性以及麻醉医师的经验和应急处理能力有关。
2、麻醉苏醒时间大部分患者的麻醉苏醒时间较为合理，但仍有少数患者出现苏醒延迟的情况。
这可能与麻醉药物的使用剂量、患者的个体差异以及手术时间过长等因素有关。
3、患者满意度患者对麻醉科的满意度较高，尤其对麻醉医师的术前沟通和麻醉中的关怀给予了充分肯定。
麻醉科工作制度
麻醉科工作制度１．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员,了解思想情况，确定麻醉方式。
开好术前医嘱。
重大手术，与术者一起参加术前讨论,共同制订麻醉方案。
２．麻醉前,应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度,保证安全.３．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位,密切观察，认真记录。
如有异常情况，及时与术者联系,共同研究,妥善处理。
对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。
４．手术完毕，麻醉终止,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。
危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
５．麻醉后应进行术后随访.对全麻及其他重危病员,应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。
遇有并发症,应协同处理，严重并发症向上级汇报。
６．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
７．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。
麻醉科岗位责任制度⒈麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。
⒉实施麻醉前,认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。
⒊根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行.⒋实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。
⒌麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位,必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断,妥善处理。
⒍如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者,共同研究，积极处理.⒎认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，如病情不稳定时应反复监测并记录之.术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。
⒏严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准,不离病人。
医疗质量管理与持续改进记录表格模板
医疗质量管理与持续改进记录表科室: 麻醉科________年度: __________医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。
质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。
根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。
督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。
副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。
麻醉科质量及安全管理制度
麻醉科质量与安全管理制度麻醉科工作制度一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉及心肺复苏。
二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。
术中认真填写麻醉记录五、术毕待患者完全清醒后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。
并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。
术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
六、术后 48小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
七、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
八、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。
如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录九、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师资格分级授权制度麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为四级一级：住院医师和部分主治医师。
在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。
麻醉科医疗质量与安全管理规定工作职责评价标准
麻醉质量与安全管理工作职责一、科室质量控制小组管理职能1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改;2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施;3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人;4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据;5. 收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施;6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议;7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施;二、诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下,负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施;2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查,负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查,并监督具体整改措施的落实;3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施,并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议;三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度,落实各项法律法规和规章制度,确保医疗质量控制制度及措施的正确实施;麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故,按照我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际情况,制定科室质量与安全管理制度及工作职责;一、组织机构一成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下,具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发现、整改工作;组长：高宝柱副组长：武毅成员：邢金城华伟瞿秋二科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作;组长：邢金城华伟瞿秋成员：各医疗小组所有医务人员二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分;一医疗指标1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；2.麻醉死亡率≤%；3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；3.急危重症抢救成功率≥80%；4.院内急会诊到位时间≤10分钟；5.甲级病案率≥90%；6.药品比例≤28%；7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；8.完成指令性任务比例100%；9.各种神经组滞成功率≥90％；10.硬膜外阻滞成功率≥95%；11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤%；12.年医疗事故发生率0；13.非危重病人死亡率≤%；14.术前访视、术后随访率100％；15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；16.“三基”考核合格率100％；17.麻醉记录单书写合格率≥98％；18.技术操作实施麻醉操作和术中监护合格率100％；19.硬膜穿破发生率＜％；20.抢救设备完好率100％；21.消毒灭菌合格率100％；22.麻醉机性能完好率100％；23.麻醉效果评级标准;二规章制度1.落实科级质量管理组织建设制度1科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议,全面评价科室质控工作;2各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容;2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容,按照制度要求规范日常医疗工作;1首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗,及时完成病历书写;需要请相关科室会诊时及时联系会诊,根据会诊意见做进一步处置,并认真及时记录会诊意见;2查房制度：严格按照制度要求及时查房;负责麻醉者,在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式;重大手术,与术者一起参加术前讨沦,共同制定麻醉方案;3病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;4会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续;5危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行,强调危重患者抢救一般由科主任或主任副主任医师组织并主持,科主任或主任副主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救,并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门;抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录;建立并严格执行本科室危重患者抢救流程,抢救器械及药品完好率100%;6值班与交接班制度：按照我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救,在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录;7病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织;严格执行病历环节质量和终末质量检查制度,杜绝丙级病历; 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析,将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中;8临床用血审核制度：执行临床输血技术规范,输血前完善相关检查,履行告知义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字;9有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作,杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通;履行告知医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求;新技术新项目按照我院规定实施;10医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施;科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核,按要求进行诊疗工作;11查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求,在诊疗各个环节杜绝各类差错; ①麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答; ②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容; ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容;④三方核对人确认后签字;当核对人为非本院医师时,应当由上级医师复核后签字确认; ⑤手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作;三病历书写质量1、病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求;重点要求：1会诊制度体现在及时完成会诊要求,会诊申请单书写符合要求,会诊结果应在病程中体现;2麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行;麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求;2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求,重点有：1运行病历中的相关内容应严格按照时限完成;2麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行,强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时,实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书,麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求; 3上级医师查房后及时审核、签字;4 按照我院会诊制度及时完成会诊工作;四按时组织科室人员参加医院的各项培训工作,加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核,提高业务水平;五强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前,应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书,以杜绝医疗事故,减少医疗纠纷,保障患者安全和医疗安全;六医疗安全及医疗风险监控1.按照相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估,并在病历中体现;2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施;3.加强患者身份识别,落实患者安全措施,杜绝医疗差错;4.告知制度：按照我院相关文件规定,麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施,并在病历中记录;5.重大及特殊病历抢救报告制度;6.危急值报告制度;7.不良事件上报制度：按时进行排查,及时发现各种不良因素,鼓励非惩罚性主动报告制度;8.其他：认真执行我院相关制度; 1麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作; 2担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估ASA风险评估,确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱,我院基本上会有手术医生开出术前医嘱;并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结;3术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备;术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应当及时补充;4麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时做出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理;术中认真填写麻醉记录;5实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业;6术毕,待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项;7进入麻醉后恢复室,待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分,必须达到4分以上才能离开麻醉后复室;8如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑转ICU,以免延误病情; 9术后24小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理;10急诊手术前的准备时间较短,但也应当尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术;11麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度;如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录;12有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备;三、科室管理计划及措施1.认真完成医院的各项医疗任务指标;2.每年度制定科室年度质控计划,并按时完成;3.质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题,并提出改进措施;4.对全科人员经常进行质量教育,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高;5.对全体人员进行认真考核,根据落实情况予以奖惩;麻醉科质量与安全评价。
科室质控管理记录本(麻醉)
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _年度：2017科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
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（1）进入麻醉复苏室例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数
不变□ 升高□ 降低□
5. 麻醉非预期的相关事件例数：
不变□ 升高□ 降低□
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
不变□ 升高□ 降低□
14.严重麻醉并发症发生
不变□ 升高□ 降低□
15.麻醉记录单书写合格
不变□ 升高□ 降低□
16.麻醉技术操作合格
不变□ 升高□ 降低□
17.抢救设备完好
不变□ 升高□ 降低□
18.麻醉机性能完好
不变□ 升高□ 降低□
19.消毒灭菌合格
不变□ 升高□ 降低□
20பைடு நூலகம்三基”考核合格
不变□ 升高□ 降低□
不变□ 升高□ 降低□
2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数
不变□ 升高□ 降低□
（1）门诊患者例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）住院患者例数
其中：手术后镇痛
不变□ 升高□ 降低□
不变□ 升高□ 降低□
3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：
不变□ 升高□ 降低□
复苏成功例数
不变□ 升高□ 降低□
4. 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）ASA-Ⅱ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（3）ASA-Ⅲ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（4）ASA-Ⅳ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（5）ASA-Ⅴ级例数
不变□ 升高□ 降低□
7.术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
8.硬膜外阻滞成功
不变□ 升高□ 降低□
9.各种神经阻滞成功
不变□ 升高□ 降低□
10.椎管内麻醉后头痛发生
不变□ 升高□ 降低□
11.硬膜穿破发生
不变□ 升高□ 降低□
12.术前访视
不变□ 升高□ 降低□
13.术后随访
不变□ 升高□ 降低□
同比下降
不变□ 升高□ 降低□
33.麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟例数
同比下降
不变□ 升高□ 降低□
34.麻醉单及相关记录合格率
100%
不变□ 升高□ 降低□
35.麻醉复苏相关记录完整率
100%
不变□ 升高□ 降低□
36.非计划转入ICU例
同比下降
不变□ 升高□ 降低□
37.非计划二次气管插管例数
（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数
不变□ 升高□ 降低□
（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数
不变□ 升高□ 降低□
（5）麻醉意外死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（6）其他非预期的相关事件例数
不变□ 升高□ 降低□
6. 麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数
不变□ 升高□ 降低□
（1）ASA-Ⅰ级例数
21.非危重病人死亡
不变□ 升高□ 降低□
22.全麻术中知晓
不变□ 升高□ 降低□
23.全麻术后苏醒延迟发生
不变□ 升高□ 降低□
24.医疗纠纷发生
不变□ 升高□ 降低□
25.医疗事故发生
不变□ 升高□ 降低□
序号
项目
数据
目标值
与同期比变化趋势
2
26.手术安全核查率
100%
不变□ 升高□ 降低□
27.术前准备制度执行率
杏花岭区中心医院
麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
（ ）
科室：麻醉科科主任：填表日期______年____月____日
序号
项 目
例数
百分比
与同期比变化趋势
1
1.麻醉总例数
不变□ 升高□ 降低□
（1）全身麻醉例数
不变□ 升高□ 降低□
其中：体外循环例数
不变□ 升高□ 降低□
静脉麻醉例数
不变□ 升高□ 降低□
0%
不变□ 升高□ 降低□
43.麻醉期间严重过敏反应发生率
0%
不变□ 升高□ 降低□
44.麻醉后新发昏迷发生率
0%
不变□ 升高□ 降低□
3
科室分析指标变化趋势意见
4
存在
问题
11
原因
分析
12
整改
措施
科主任签字： 年 月 日
全凭静脉麻醉插管例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）脊髓麻醉例数
不变□ 升高□ 降低□
其中：硬膜外麻醉例数
不变□ 升高□ 降低□
腰麻麻醉例数
不变□ 升高□ 降低□
（3）其他类麻醉例数
不变□ 升高□ 降低□
其中：臂丛神经阻滞麻醉例数
不变□ 升高□ 降低□
颈丛神经阻滞麻醉例数
不变□ 升高□ 降低□
复合麻醉例数
同比下降
不变□ 升高□ 降低□
38.PACU入室低体温例
同比下降
不变□ 升高□ 降低□
39.术中合理用血率
≥95%
不变□ 升高□ 降低□
40.椎管内麻醉后严重神经并发症发生率
0%
不变□ 升高□ 降低□
41.中心静脉创穿刺严重并发症发生率
0%
不变□ 升高□ 降低□
42.全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率
100%
不变□ 升高□ 降低□
28.麻醉开始后24小时内死亡率
≤0.02％
不变□ 升高□ 降低□
29.麻醉开始后24小时内心跳骤停率
≤0.02％
不变□ 升高□ 降低□
30.麻醉术前、术后访视率
100%
不变□ 升高□ 降低□
31.麻醉前讨论制度落实率
100%
不变□ 升高□ 降低□
32.麻醉开始后手术取消例数