第十一章 中国医疗保险制度
医疗保险管理办法
医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。
第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。
第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。
第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。
第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。
第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。
第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。
第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。
第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。
第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。
第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。
第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。
第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。
第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。
第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。
第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。
第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。
我国的医疗保障体系及其内容
我国的医疗保障体系及其内容在我国，医疗保障体系起到了重要的作用，为广大人民群众提供了基本医疗保障，为他们解决了就医费用方面的烦恼。
本文将探讨我国医疗保障体系的组成及其内容。
一、基本医疗保险制度基本医疗保险制度是我国医疗保障体系的核心，主要包括城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
其中，城镇职工医疗保险适用于城市企事业单位职工，由用人单位和个人缴纳保费；城乡居民基本医疗保险适用于城乡居民，由政府负责筹资；新型农村合作医疗适用于农村居民，由农民个人、村集体经济组织等参与共同缴费。
二、医疗救助制度医疗救助制度是我国医疗保障体系的重要组成部分，面向经济困难的人群，为其提供医疗费用的补偿。
医疗救助由地方政府出资，覆盖范围广泛，涵盖了急诊救助、大病救助等多个方面。
同时，医疗救助制度与基本医疗保险制度相互衔接，形成了多层次、全面化的医疗保障体系。
三、大病保险制度大病保险制度是我国医疗保障体系的一项重要补充，针对罕见病、高价药、昂贵手术等大病的治疗费用提供保障。
通过大病保险，患者可以获得更高比例的医保报销，减轻了患者及其家庭的经济压力。
大病保险是在基本医疗保险的基础上设立的，个人参保缴费，由政府和社会共同分担风险。
四、医疗费用统一管理我国医疗保障体系强调医疗费用的统一管理，通过合理制定医疗服务价格、药品价格和医药材料价格等方式，控制医疗费用的过高增长。
同时，利用信息化手段，建立医疗费用结算和监控系统，加强对医疗费用的监管和控制。
五、医疗服务质量监管医疗保障体系还注重医疗服务质量的监管，通过建立医疗机构评审制度、医疗纠纷处理机制等，保障患者的就医权益。
同时，鼓励医疗机构建立医疗质量管理体系，提高服务质量，确保医疗保障体系的顺利运行。
综上所述，我国的医疗保障体系包括基本医疗保险制度、医疗救助制度、大病保险制度等多个组成部分。
通过这些制度的运行，我们的医疗保障体系能够为广大人民群众提供基本的医疗保障，减轻了他们的经济负担，提高了就医的可及性和公平性。
我国基本医疗保险制度基本情况和主要问题2011
我国基本医疗保险制度基本情况和主要问题一、我国基本医疗保险制度在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度，在农村实行合作医疗制度。
1993年，党的十四届三中全会提出了在20世纪末初步建立起社会主义市场经济体制基本框架的目标，确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。
国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江（两江）进行城镇职工医疗保险制度改革试点，试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。
城镇职工基本医疗保险制度1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。
覆盖范围：城镇所有用人单位，企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
统筹层次：原则上以地级以上行政区为单位，也可以以县为统筹单位。
医保费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率在职工工资总额的6%左右，且分为两部分，约70%用于建立统筹基金，30%划入个人账户。
职工缴费率一般为本人工资的2%。
总的保险费分为统筹基金和个人账户两个部分。
支付政策：统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，并确定统筹基金的起付标准（原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，并根据医疗机构的不同等级确定）和支付限额（当地年平均工资的4倍左右）。
起付标准以下的费用，个人支付或个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，主要从统筹基金中支付，个人承担一定的比例；超过最高支付限额的，由商业医疗保险等途径解决。
2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。
从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。
目前全国大多数县已经实施，覆盖了7亿多农民。
2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。
健康中国2030规划纲要全文解读（5）
健康中国2030规划纲要全文解读(5)《“健康中国2030”规划纲要》第四篇完善健康保障第十一章健全医疗保障体系第一节完善全民医保体系健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。
整合城乡居民基本医保制度和经办管理。
健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。
完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。
改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。
进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。
到2030年，全民医保体系成熟定型。
第二节健全医保管理服务体系严格落实医疗保险基金预算管理。
全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。
加快推进基本医保异地就医结算，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算和符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
全面实现医保智能监控，将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员。
逐步引入社会力量参与医保经办。
加强医疗保险基础标准建设和应用。
到2030年，全民医保管理服务体系完善高效。
第三节积极发展商业健康保险落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。
丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。
促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。
到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。
第十二章完善药品供应保障体系第一节深化药品、医疗器械流通体制改革推进药品、医疗器械流通企业向供应链上下游延伸开展服务，形成现代流通新体系。
规范医药电子商务，丰富药品流通渠道和发展模式。
《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
事例：
如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1 日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3 月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012 年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月 之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚 生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万 以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的 生育津贴也就越多。
服务提供方
个 人
组 织
政 府
社 会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务 资源的配置，但不能期待它解决所有问题
医疗保险
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
2%
个人缴纳
+
8%
公司缴纳
医疗保险
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保 手册
XXXXX
医保卡
XXXXXX XXXXX
某市的具体规定
某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳 的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上 有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
医疗保障
一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
第十一章 社会保险制度
（4）受益人。受益人是基于同被保险人的一定关 系而享有一定保险利益的主体。社会保险项目的 受益人除了被保险人本人以外还可以是他们的家 庭成员。 2.内容 社会保险关系的内容即社会保险关系主体保险人、 投保人、被保险人（受益人）依法享有的权利义 务。 3.客体 社会保险关系的客体，是社会保险关系中当事人 的权利义务所指向的对象，具体可以表现为资金、 现金、物和服务行为。
2.筹集渠道 （1）用人单位和被保险人依法缴纳的社会 保险费和社会保险费滞纳金； （2）社会保险基金的增值性收入，如基金 的运营收益和存款利息； （3）政府拨给的资金； （4）各种捐赠收入； （5）其他法定收入。
3. 社会保险费的征缴 （1）养老保险费: 单位20%，个人8% （2）失业保险费: 单位2%， 个人1% （3）医疗保险费: 单位8%， 个人2% （4）工伤保险费: 单位1.2%， 个人无 （5）生育保险费: 单位0.7%， 个人无 31.9% 11%
根据《工伤保险条例》第十四条的规定， 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事 故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关 的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受 到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发 生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情 形。
保险费缴费金额= 缴费基数 * 缴费比例
一般以劳动 者个人工资 总额为基数
小李每月的基本工资是2000元，岗位津 贴是500元。请问其每月工资为多少？小 李个人需要缴纳的社会保险费为多少？用 人单位需要缴纳的社会保险费为多少？
医疗保险管理办法范文
医疗保险管理办法范文第一章总则第一条为了更好地保障公民的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内医疗保险的征缴、管理及相关活动。
第三条医疗保险水平应与经济社会发展水平相适应，坚持以人为本、公平公正、权利与义务相统一的原则。
第四条市、县（市、区）人民政府应当将医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，多渠道筹集医疗保险基金，确保医疗保险基金的稳定来源，保证医疗保险待遇的支付。
第二章组织机构第五条医疗保险工作由市、县（市、区）社会保险行政部门管理。
医疗保险经办机构负责医疗保险基金的收支、管理及医疗服务等工作。
第六条社会保险行政部门的主要职责：（一）贯彻执行医疗保险法律、法规和政策，制定具体的管理办法和实施细则；（二）负责医疗保险基金的筹集、管理和使用；（三）负责医疗保险的征缴、支付和结算；（四）负责医疗保险基金的监督和审计；（五）负责医疗保险信息的采集、处理和发布；（六）负责医疗保险政策的宣传和解释；（七）负责处理医疗保险的争议和投诉；（八）负责医疗保险的其他相关工作。
第七条医疗保险经办机构的具体职责：（一）负责医疗保险基金的收缴、存储和结算；（二）负责医疗保险待遇的支付；（三）负责医疗保险基金的监督和审计；（四）负责医疗保险信息的采集、处理和发布；（五）负责医疗保险政策的宣传和解释；（六）负责处理医疗保险的争议和投诉；（七）负责医疗保险的其他相关工作。
第三章医疗保险基金第八条医疗保险基金由基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和补充医疗保险基金组成。
第九条基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，缴费比例由市人民政府规定。
大病医疗保险基金和补充医疗保险基金的具体办法由市人民政府另行制定。
第十条医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挪用。
第十一条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的财务、会计制度和内部审计制度，确保医疗保险基金的安全、完整和有效运行。
《社会保障学》课程结构及各章思维导图
《社会保障学》课程结构及各章思维导图课程结构：《社会保障学》教材共有十三章的内容，总体由四个模块构成。
第一模块：基本理论。
包括第一章和第二章，内容包括社会保障基本内容、思想原则、制度模式、历史发展等。
第二模块：社会保险理论与基本制度。
包括第四章、第五章、第六章、第七章和第八章，主要介绍养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险的基本概念、基本制度及我国现行的相关制度内容。
第三模块：其他社会保障制度介绍。
包括第九章、第十章、第十一章、第十二章。
主要介绍社会救助、社会福利、社会优抚、中国农村社会保障的基本内容。
第四模块：社会保障运营与管理。
包括第三章和第十三章。
主要介绍社会保障基金的筹集、运营与监管，社会保障行政和社会保障业务管理。
各章思维导图：第一章 社会保障概述社会保障立法社会保障基金 社会保险社会救助社会福利社会优抚社会保障管理养老保险医疗保险社会保险（基本社会保障）失业保险工伤保险生育保险“社会民主主义”福利体制“自由主义”福利体制“合作主义”福利体制、第二章社会保障思想和原则平等关系关系公平关系效率社会保障分配比工薪分配更注重平等社会保障的一般原则普遍性和选择性相结合社会保障制度与国情相适应原则社会救助的原则社会保障各子项目的公平分配原则社会保险的原则社会福利的原则社会优抚的原则中国当前社会保障原则第三章社会保障基金社会保障基金特征：强制性专项性储备性互济性内容：养老医疗失业工伤生育社会救济社会福利优抚安置国家社会保障储备社会保障基金筹集管理完全积累部分积累社会保障基金投资运营社会保障基金监管中国社会保障基金制度第四章养老保险定义养老保险特点养老保险制度模式支付责任模式覆盖范围、资金筹集、领取条件、保险支付、保险水平、遗属年金、基金运营和管理体制企业职工养老保险城镇养老保险机关事业单位养老保险中国现行社会养老保险制度城镇居民社会养老保险农村养老保险第五章医疗保险定义医疗保险特点国民健康保险模式社会医疗保险模式医疗保险制度模式商业医疗保险模式和强制合作医疗保险模式储蓄医疗保险模式（基于社会医疗保险模式和中国现行制度安排为例）覆盖范围、资金筹集、资格条件、待遇水平、两定点三目录、转诊转院和保险支付公费医疗中国现行医疗保险制度城镇职工基本医疗城镇居民基本医疗新型农村合作医疗第六章失业保险定义失业保险特点失业预防失业保险构成就业保障制度失业补救覆盖范围、资金筹集、资格条件、等待期、支付水平、支付办法、支付期限中国现行医疗保险制度（法律依据）----- 《失业保险条例》（1999年）等第七章失业保险工伤保险定义雇主责任制模式各国工伤保险制度模式社会保险制模式普遍保障模式补偿不究过失原则劳动者个人不缴费原则现代工伤保险制度的一般原则待遇优厚原则救治、补偿、预防与康复相结合的原则工伤认定我国现行工伤保险制度内容：劳动功能障碍鉴定工伤保险待遇中国现行医疗保险制度（法律依据）---《工伤保险条例》（2003年）等第八章生育保险生育保险定义生育保险结构和内容：覆盖对象，资金来源，保险待遇和水平，支付条件，基金管理生育津贴医疗护理生育补助生育休假生育保险的意义：中国现行生育保险的法律依据---《中华人民共和国社会保险法》（2011年）《企业职工生育保险试行办法》（1995年）《女职工劳动保护规定》（1988年）第九章社会救助绝对贫困贫困相对贫困定义社会救助功能特征预算标准法（市场菜篮子法）、“1天1美元”社会救助标准计算方法马丁法恩格尔系数法比例法生活形态法最低生活保障制度。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
★ 享受对象：国家机关、全民所有制事业单位（包括民主党派、
公会、共青团、妇联等人民团体，文化教育、卫生、科研等事业 单位）的工作人员和离退休人员。
★ 费用支付方式：按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品
费、手术费、床位费、计划生育手术的医药费，及因公负伤、致 残的医药费用等。
确立社会统筹与个 人账户相结合的基 本医疗保障模式
1994年底，国务院选择江西省九江市和 江苏省镇江市作为综合改革试点城市。
二、中国社会医疗保险制度的改革与发展
（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点
具有代表性的三种改革模式： ① 以深圳市为代表的“混合型”模式 综合医疗保险：凡具有深圳常住户口的在职职 工和退休人员都参加综合医疗保险 1、医疗保险 的实施范围 及组建方式 住院医疗保险：具有深圳市暂住户口的职工和 领失业救济金期间的失业人员实行基金统筹， 不建立个人账户 特殊医疗保险：参保人员为离休人员和二等乙 级以上革命残疾军人，个人不缴费，就医时不 自付，缴费渠道与医疗待遇按原政策执行。
住院膳费由个人负担。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
★ 国务院对因病或非因工负伤的临时工及农民工医疗待遇的规
定：
① 临时工患病或非因工负伤、停工医疗期限按其在本企业工 作的时间确定，最长不超过3个月。 在医疗期内其医疗待遇，应当与合同制工人同等对待。 ② 农民工患病或非因工负伤，企业应当根据劳动合同期限的 长短给予3-6个月的停工医疗期。 停工医疗期的医疗待遇和病假工资与城镇合同制工人相同。 停工医疗期满后不能从事原工作，被解除劳动合同的，由企 业发给相当于本人3-6个月标准工资的医疗补助费。
②1987年，北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹” 办法。
二、中国社会医疗保险制度的改革与发展
（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点
第三阶段：1989-1994 中央政府出面直接领导推动 做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989 年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株 洲四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社 会保障制度综合改革试点； ②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医 疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
于公费医疗两个问题的复函》和《关于公费医疗几个问题的答复》。
★ 原来不享受公费医疗的行政事业单位的职工，凡是符合国务
第十章 中国医疗保险制度
授课人：
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 公费医疗制度 1、政务院1951年发布《中华人民共和国劳动保险条例》，1952 年颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的
国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》中，确立公费医疗制
度。 2、 1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费 医疗的国家工作人员，经批准到外地就医，路费可参照差旅费的规 定报销，未经批准，不准报销。
的门诊部）或本单位附设的医院医疗时，其所需的挂号费和出诊 费，均由职工个人负担。 ★ 企业职工患病或非因工负伤，在指定的医院或本单位附设的 医院、医务室、保健室医疗时，所需的贵重药费，由企业负担， 但服用营养滋补药品的费用，应有职工个人负担。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
二、中国社会医疗保险制度的改革与发展
（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点
做法： ③ 1994年5月21日，卫生部成立公费医疗制度改革领导 小组，并下发《关于加强公费医疗制度改革试点工作的通 知》 。 ④ 1993年10月，劳动部印发《关于职工医疗保险制度改 革试点的意见》，提出单一的大病统筹基金变为医疗保险
院退休办法，退休后由民政部门发退休金的，可以享受公费医疗 待遇，其医疗费用，由当地公费医疗管理部门报销，凡是退休人 员由原单位发退休金的，仍享受原单位的医疗待遇，其医疗费用 由原单位报销。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 ★ 享受公费医疗人员实行计划生育手术的费用和手术后遗症的治
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 2、医疗社会保险资金筹集机制不健全
①公费医疗、劳保医 疗经费完全由政府和 企业负担，职工个人 不缴纳任何保险费， 没有体现权利和义务 对等的原则。
②没有科学的经费提 取标准、提取办法和 调整机制。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 3、医疗社会保险费用支付方式不合理，缺乏有效的 费用控制机制
（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 改革阶段：
第一阶段：1981-1985 部分企业和单位开始了自发控制医疗费
用的变革 做法： ①为了摆脱难以承受的费用负担，一些单位将医疗费定 额发给职工个人，节约归己，超支自理； ②还有一些单位采取了医疗费与职工利益挂钩的办法。 待遇形式： 形成了全保、职工全保家属半自费、半保半自费、全自 费的阶梯状格局
①医疗费用国家和企 业包的太多，超出了 我国的生产力发展水 平。
②医疗费用增长过快， 超出了国家财政和企 业的负担能力。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 4、医疗社会保险与医疗服务不配套
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
★ 具体待遇：除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数
项目有个人自付费用外，其他医药费的全部或大部分由公费医疗 经费开支。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 ★ 经费来源与管理：经费全部由国家预算拨款，由各级政府卫
生行政部分设立公费医疗管理机构统管，或享受单位自管，个人 实报实销。
疗费用，在公费医疗经费中开支。
5、1977年10月，卫生部、财政部和劳动部共同对公费医疗和劳
保医疗的自费药品范围，一并作出了限制。
★ 1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费的一项；1980年国 家将公费医疗经费从卫生事业费中分出，规定还款专用。
6、1984年，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医 疗管理的通知》，提出积极慎重地改革公费医疗制度。
行免费医疗，职工家属实行减半收费的一项企业医疗保险制度。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障ห้องสมุดไป่ตู้度
★ 全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费、就医路费由企
业负担，医疗期间的工资照发。
★ 职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治
时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担；贵重药费、 住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗，由 医院决定。 ★ 劳保医疗经费的支付范围，除了职工医药费外， 还支付职工
① 改革政企合一的制度，企业逐步转化为相对独立的经济实体 ② 城镇就业的所有制结构由单一化转向多元化，用工形式也多 样化。 ③ 中国的财政体制开始了由中央统收统支型体制向分级负责 “分灶吃饭”的财政体制转变的改革历程。 ④ 按福利原则设立的医疗机构，其实际运行与财务支撑发生明 显的矛盾和困难。
二、中国社会医疗保险制度的改革与发展
44 周岁以下的参保人员，余额的 50% 进入个人账户、
50%进入共济基金； 个人缴纳全部进入个人账户
二、中国社会医疗保险制度的改革与发展
★ 到 1985 年，全国对 10 省 45 个县的调查显示，农村居民中仍参 加合作医疗的人口仅占9.6%，而自费医疗的人口占到81%。 ★ 1986年，合作医疗人口占农村居民的5.5%。
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 1、医疗社会保险社会化程度较低
①医疗保险覆盖面低； ②劳保医疗没有体现出企业之间的风险分担； ③企业负担不均，不能适应社会主义经济体制的要求； ④不利于劳动力合理流动； ⑤农村合作医疗以村为单位集资管理，社会化程度更低， 抗风险更差。
二、中国社会医疗保险制度的改革与发展
（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点
第二阶段：1985-1989 地方政府开始直接介入医疗制度的改革，
在增强了对费用进行控制的基础上，通过社会统筹这种方式，
使制度开始追求效率。
案例： ①河北石家庄地区自1985年11月起，先后在本省的13个
县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 4、1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重 点放到农村的报告》，强调要加强农村基层卫生保健工作。
★ 到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。
5、1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医疗管理总局、
全国供销合作总社联合发布《农村合作医疗章程（实行草案）》， 各地开始对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿。
二、中国社会医疗保险制度的改革与发展
（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点
在职职工：工资的9% 2、筹资 方式 离休人员：退休金的12% 45周岁以上的在职职工：上年度工资的5% 退休人员：本人上年退休金的10% 45 周岁以上的参保人员，余额的 60% 进入个人账户、 3、基金 的支付 40%进入共济基金；
基金，医疗保险基金由个人专户金、单位调剂金和大病统
筹金组成。
二、中国社会医疗保险制度的改革与发展