样品评审(实验)委托单
检测表格模板：32委托单(油样)
委托编号：
工程名称
工程章）
监督单位
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
技术要求
送样数量
生产厂家
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.污染度□2.其他：
检验依据
GB/T37163-2018□GB/T20082-2006
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
□其他：
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
样品评审(实验)委托单
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页次
A2
第1页共1页
委托日期： 年 月 日 样品评审（实验）委托单
产品（物 料）名称
生产厂家
样品数量 样品属性
新供方送样
备注
以上信息由采购部填写： 检验依据：
检验项目（可附页）：
型号规格 商标 送样次数 老供方增加新品
申请人：
以上信息由研发/品质填写： 检验结果：（可另附试验报告）：
填写：
工艺或结构变更 审核人：
审核：
有效期
本次
收文单位□研发部：源自■品质部：□市场部：
□财务部：
□营销一部：
□营销二部：
□OEM 部：
□生管部：
□生产部：
□成品仓库：
□零配件仓库：
以上信息由研发/品质填写： 样品评审（试验）结论：
实验员：
审核：
技术员/实验员：
研发总监/品质经理：
备注：
1、 样品需要至少 2 套以上；
2、 随样品需要附上供方的出厂检验/试验报告；
3、 随样品需要附上供方的相关技术标准资料；
4、 随样品需要附上供方的 2D 图纸，特别是电机、PTC 等；
5、工艺或结构变更，供方需提供变更的详细资料！
主管副总：
材料检测委托单
青JGL-01
产品（材料）检验委托书
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
规格型号（mrh
生产单位
施工单位
检测类别
出厂批号
检测据
出厂日期
样品状态 特征描述
样品处置
要求
取样地点
抽样基数
样品数量
取样人
取样日期
工程现场
检测编号：
检测项目：
其他约定：
委托人
见证人
联系方式
见证单位
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明；
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位 统一处理；
6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
抽样复检委托书
抽样复检委托书一、委托方信息委托方名称：[委托方名称]注册地址：[注册地址]法定代表人（负责人）：[法定代表人]联系人：[联系人]联系电话：[联系电话]二、受托方信息受托方名称：[受托方名称]注册地址：[注册地址]法定代表人（负责人）：[法定代表人]联系人：[联系人]联系电话：[联系电话]三、委托内容根据委托方的要求，受托方将对指定的样品进行抽样复检，具体要求如下：1. 样品名称：[样品名称]2. 样品数量：[样品数量]3. 样品产地：[样品产地]4. 检验项目：[检验项目]5. 检验标准：[检验标准]6. 检验方法：[检验方法]7. 检验要求：[检验要求]四、委托费用委托方同意支付受托方相应的委托费用，支付方式：[支付方式]，支付时间：[支付时间]，金额：[金额]。
五、条款和约定1. 双方同意按照约定的内容和标准执行委托事项，严格保密委托资料。
2. 委托方有权要求受托方提供检测报告，并对检测结果进行解释说明。
3. 如受托方无法按照约定时间完成检测工作，应及时通知委托方，并说明原因。
4. 若发生纠纷或争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向有关部门投诉或依法解决。
六、其他事项1. 本委托书自双方签字盖章之日起生效，至任务完成之日止。
2. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等效力。
委托方（盖章）： ____________ 受托方（盖章）： ____________委托方签字： ____________ 受托方签字： ____________日期： ____________。
最新试验委托单
钢筋（材）试验委托合同单委托统一编号：试验编号：委托日期:检测方填写收样人: 样品状态描述：□色泽均匀，无明显杂质。
检测方填写样品状态描述：口表面平整，无缺棱掉角。
收样人:检测方填写样品状态描述：□表面平整，无缺棱掉角。
收样人:环刀(灌砂法)密度试验委托合同单委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写样品状态描述：口上下表面平整。
口无明显杂质。
收样人:委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写收样人: 样品状态描述：□表面光洁，无破损。
检测方填写收样人: 样品状态描述：口表面无毛刺，无裂纹。
委托统一编号: 试验编号: 委托日期:士工击实试验委托合同单检测方填写样品状态描述：收样人:委托统一编号：试验编号：委托日期:防水卷材（SBS）试验委托合同单检测方填写样品状态描述：□表面平整，无孔洞缺边裂口疙瘩。
收样人:委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写样品状态描述：口表面平整，无折痕。
收样人:委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写样品状态描述: 收样人:委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写样品状态描述：表面完整，无破损。
收样人:电线电缆试验委托合同单委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写样品状态描述：口表面完好，无破损。
收样人:保温材料试验委托合同单委托统一编号:试验编号:检测方填写样品状态描述:收样人:建筑节能工程用增强网试验委托合同单HBJC/BZ-04-61委托统一编号：试验编号：委托日期:委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写样品状态描述：口五金件安装完好，达到正常使用的功能。
收样人:钢结构用高强度螺栓连接副试验委托合同单HBJC/BZ-04-63 委托统一编号：试验编号：委托日期:高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数试验委托合同单HBJC/BZ-04-64 委托统一编号：试验编号：委托日期：委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写样品状态描述：收样人:委托统一编号: 试验编号: 委托日期:检测方填写样品状态描述：口无明显杂质。
委托单(全)-(1)
河 南 中 建 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司试验委托单委托编号： HNZJWTD-01说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根 第二联〔红〕取报告凭证河 南 中 建 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司混凝土/砂浆试验委托单委托编号： HNZJWTD-02说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根 第二联〔红〕取报告凭证钢筋原材试验委托单委托编号：HNZJWTD-03说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根 第二联〔红〕取报告凭证钢筋连接检测委托单委托编号： HNZJWTD-04说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根 第二联〔红〕取报告凭证水泥试验委托单委托编号：HNZJWTD-05说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证细集料试验委托单委托编号：HNZJWTD-06说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证粗集料试验委托单委托编号：HNZJWD-07说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
委托检验申请单
检验须知
1、送样人应认真填写本单，必要时提供有关技术资料。
2、送样应先交费，未交费前恕不告知检验结果。
3、送样检验仅对来样负责。
4、本单同时作为取报告凭证请妥善保管。
备注
委托单位工程名称样品名称样品产地检验依据样品编号样品状态样品数量样品描述检验项目及要求联系方式送样日期收样人及联系方式委托检验申请单
委托单编号：
委托单位
工程名称
样品名称
样品产地
检验依据
样品编号
样品状态
样品数量
样品描述
检验项目
及要求
送样人
联系方式
送样日期
工程检测委托单
联系电话:xxx-xxxxxxxx、xxx
委 托 人：
经 办 人:
经办日期：
经办日期:年月日
4.本协议书一式两份，委托方一份作为取报告凭证，本公司一份为备案资料。
5.如送检材料须按企业标准检测，委托方须提供完整的企业标准。
6.由公司代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其代办费用由委托方承担。
委托单位：
检测单位:xxxx工程检测有限公司
邮政编码：
邮政编码:xxxxxx
通讯地址：
通讯地址:xxxxxx大道xx号xx幢
检测标准等信息
见证人签字
见证号
联系电话
已检样品处理
□委托方自行取回、□委托公司处理
检测费用
预付款
支付方式
□现金□支票□记帐
备注
评审意见
□样品符合检测要求、□需要说明：
填写说明
1.请委托方详细、工整地填写清楚本协议书及附表的各项内容，并对其真实性负责。
2.在□中打“√”，表示选择该□后的内容。
3.委托方要求自选取回的样品，请于索取报告时间后七日内取回，否则公司将自行处理。
ZLJL06-03
委托检测协议书
工程名称
账号
委托编号
建设单位
施工单位
监理单位
工程地址
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测□
任务来源
□客户委托□质监站抽检□
报告交付
方式及要求
方式:□领取□挂号邮寄□特快专递□传真：
报告形式:□仅需要最终检测报告□需要阶段报告□报告需增印份
样品信息、样品
数量、检测参数
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2、 随样品需要附上供方的出厂检验/试验报告；
3、 随样品需要附上供方的相关技术标准资料；
4、 随样品需要附上供方的 2D 图纸，特别是电机、PTC 等；
5、工艺或结构变更，供方需提供变更的详细资料！
主管副总：
文件编号：QER1-11-07 NO:
版本版次
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A2
第1页共1页
委托日期： 年 月 日 样品评审（实验）委托单
ห้องสมุดไป่ตู้
产品（物 料）名称
生产厂家
样品数量 样品属性
新供方送样
备注
以上信息由采购部填写： 检验依据：
检验项目（可附页）：
型号规格 商标 送样次数 老供方增加新品
申请人：
以上信息由研发/品质填写： 检验结果：（可另附试验报告）：
填写：
工艺或结构变更 审核人：
审核：
有效期
本次
收文单位
□研发部：
■品质部：
□市场部：
□财务部：
□营销一部：
□营销二部：
□OEM 部：
□生管部：
□生产部：
□成品仓库：
□零配件仓库：
以上信息由研发/品质填写： 样品评审（试验）结论：
实验员：
审核：
技术员/实验员：
研发总监/品质经理：
备注：
1、 样品需要至少 2 套以上；