规范化胃癌根治术南京讲稿
胃癌根治术规范化
一
、
在 ２０ａ 以下且无 溃疡形 成 ；４ 老 年人 及 体 弱者 ． ｍ （）
拒绝 外科 手术 者 ； ５ 有合 并症 手 术 禁 忌者 。若 术 （）
早 期 胃癌 的概念 于 １６ ９ ２年 由 日本 胃肠 内镜 协 会 首先提 出， 具体 指癌 组织局 限于 胃黏膜 （ ｉ） 黏 Ｔｓ 和
季加 孚 陕飞
季加孚 ， 现任 ： 北京肿瘤 医院教授 、 胃肠外科主任 、 外科教研 室主任 、 外科委 员会 主任 ， 士研 究 博 生导师。主要研 究方 向： 消化道肿瘤外科 ， 主要研 究胃癌的临床 综合 治疗和 分子机 制 ， 胃癌 规范化 在 治疗方面具有丰富的临床 经验。学术任 职 ： 兼任 中国抗癌协会 胃癌 专业委 员会副 主任委 员兼秘 书 长， 中华 医学会外科学分会 全国委 员、 国际合作部主任 、 胃肠 外科 学组副组 长， 美国外科 学会会 员， 亚 洲外科 学会 常委 ， 国际外科 医师 暨胃肠道 医师协会 学术委 员会委 员， 民盟 中共委 员 ， 中华普外科手 术
３ ２ ， 此基础 上 ， ．％ 在 随着 对 早 期 胃癌 分 子 生物 学及
度 和淋 巴结 转移状 况 ， 高术 前 分 期 的准 确 率将 是 提
益于早期 诊 断 水 平 的提 高及 对 高危 人 群 普 查 的结 果 。不过 随 着 近 年 来 胃镜 检 查 的逐 步 普 及 ， 世
界各 国 的 早 期 胃癌 患 者 人 数 都 在 逐 年 增 加。 Ｓｉａａ ｈｍ ｄ 等 报道 胃黏 膜 内癌 的 淋 巴结 转 移 率仅 为
后病理 证 实 肿瘤 已浸 润 黏 膜 下浅 层 （ Ｍ１ 但 无 血 Ｓ ） 管 、 巴管侵 袭 时， 追加 胃切 除或 严 密随访 ； 浸 淋 可 若
胃癌根治性切除手术规范
胃癌根治性切除手术规范彻底清除包括原发病灶、受侵组织、转移淋巴结以及周围部分正常组织是根治手术的基本要求，也是目前能够达到治愈目的的主要手段。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：胃切除的范围要求在非张力状态下，距离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，幽门部肿瘤应该切除十二指肠第一部约3~4cm，贲门癌切除食管下段3~4cm。
胃的淋巴管非常丰富，通过黏膜和浆膜下淋巴管可以有明显的播散，某些机构甚至要求距离肿瘤的切除范围至少要求达到6cm，手术中需要冰冻切片来证实切缘阴性。
美国Memonal Sloan Kettering肿瘤中心对350例近端切除病例的研究发现，当大体切缘2cm时，30%病例在显微镜下可以见到断端浸润，当大体切缘4—6cm时，10%的病例存在显微镜下浸润，当达到6cm时，则所有病例切缘阴性。
同样，周围软组织也存在一个切缘的问题，周围的淋巴结、淋巴管和软组织的切除范围必须达到1cm，小于此范围则达不到根治的要求。
就手术方式而言，近幽门部肿瘤可以行远端胃大部切除术，近贲门部肿瘤可以行近端胃大部切除术。
对肿瘤较大的病例，为了达到以上要求，则可能需要行全胃切除术。
就淋巴结清扫的范围而言，以往将胃癌根治手术时淋巴结清除站别，用R表示，分别以Rl、R2、R3、R4表示清除第一、二、三、四站淋巴结。
目前用D代替R，D仅仅指淋巴结清除范围，与手术的根治程度无关。
第一站淋巴结未完全清除者为DO，已全部清除者为Dl。
同样，第二站淋巴结完全清除者为D2，然后依次为D3或D4。
手术的根治程度则根据病变范围和程度分为A、B、C三级。
A级标准指淋巴结清除范围超过已有转移的淋巴结站别，也就是D>N，例如第一站淋巴结有转移(Nl)，而手术已经将第二站淋巴结全部清除(D2)，同时在胃切缘1cm的距离内无癌浸润。
B级的标准是D=N，淋巴结清除范围仅仅是已有转移的淋巴结站别，或即使胃切缘无癌浸润但在1cm距离内已有癌浸润。
胃癌根治术ppt课件
2011NCCN胃癌指南
外科原则 分期
用CT和/或超声检查了解病变范围
对于影像学检查怀疑有肿瘤转移的患者腹腔镜探查可能会 有帮助 腹膜细胞学检查（在没有肉眼可见的腹膜种植转移时实施 此检查）阳性预示患者预后较差，这类患者应归为M1期 。对于进展期患者，临床分期为T3或N+的患者应考虑行 腹腔镜探查并进行腹腔灌洗细胞学检查。
structures
Distant metastasis or peritoneal seeding (including positive peritoneal cytology)
2011NCCN胃癌指南
不可切除的肿瘤患者标准 局部病灶侵袭生长 影像学高度怀疑或活检确诊3级或4级淋巴结转移
游离十二指肠和结肠肝曲:切开胃结肠韧带,暴露横部和钩突
探查13组淋巴结:将下腔静脉前结缔脂肪组织清除
胃手术录像\13组淋巴结.wmv
切断大网膜和横结肠系膜前叶
胃手术录像\系膜前叶.wmv
处理胃网膜右血管:清扫6组,14v组淋巴结
切开肝胃韧带注意右副肝动脉
暴露肝动脉和胃右动脉
此ppt下载后可自行编辑
胃癌根治术
手术方案：以胰腺为中心的远端胃癌D2手术 手术目标：切除胃远端肿瘤清扫至二站淋巴结
脉管的处理技术
淋巴结清除技术
消化道切除重建技术
安全外科学派前提下，应用成熟和安全的技术，以精 细的操作施行各种外科手术。
2011NCCN胃癌指南
Criteria of unresectability for cure Locoregionally advanced Level 3 or 4 lymph node highly suspicious on imaging or confirmed by biopsy Invasion or encasement of major vascular
NCCN胃癌治疗指南解读沈琳教学课件ppt
沈琳教授的胃癌治疗经验分享与剖析
分享了胃癌治疗的临床经验
深入剖析了典型病例
探讨了胃癌治疗中的难点与重点
针对不同病情提出了具体建议
沈琳教授与其他专家的互动交流探讨
与其他肿瘤专家就 胃癌治疗的热点问 题进行了深入探讨
在互动环节中，就 胃癌的早期筛查、 诊断和治疗等问题 进行了详细解答
针对指南更新及未 来发展进行了讨论
沈琳教授注重多学科协作，包括病理科、影像科 、外科、内科等，共同商讨治疗方案。
沈琳教授的治疗方案针对胃癌的不同阶段和分型 ，包括早期、中期、晚期以及不同病理类型的患 者，采用不同的药物治疗和放疗方案。
沈琳教授的治疗效果评估标准包括肿瘤缩小程度 、患者生存期、生活质量等方面，并强调对患者 进行心理和生活方式的干预。
指南更新的亮点和重点
NCCN胃癌治疗指南的亮点在于其基于高级别的临床研究证据，并结合了最新的系统评价 和专家共识。同时，指南还注重患者的生活质量、个体化治疗和多学科联合治疗等方面的 内容。
我国胃癌治疗的现状与不足之处
现状
我国胃癌发病率高，治疗水平参差不齐，存在一定程度的医疗资源分布不均 的问题。
不足之处
nccn胃癌治疗指南的背景和意义
nccn胃癌治疗指南的发展历程
1
第一版nccn胃癌治疗指南发布时间：2004年
2
最新版nccn胃癌治疗指南发布时间：2019年
3
nccn胃癌治疗指南更新频率：每年一次
nccn胃癌治疗指南的应用范围
适用人群
适用于所有年龄段、性别、种族和疾病的胃癌患者
适用科室
涉及胃肠外科、肿瘤内科、放疗科等多个科室
nccn胃癌治疗指南的意义和价值
提供胃癌治疗的最佳实践
质量管理规范化在胃癌根治术中的应用
质量管理规范化在胃癌根治术中的应用陈美玲【摘要】 目的 总结质量管理规范化在胃癌根治术中应用的效果，制定胃癌术中规范化质量管理的措施。
方法 ６０例行胃癌根治术患者随机分两组：质量管理规范化组（观察组）和非质量管理规范化组（对照组），每组３０例。
记录两组患者平均手术时间、参加手术的人数、术中出血量。
结果 观察组手术平均时间（８８．４±２４．５）ｍｉｎ，对照组手术平均时间（１１８±１０．５）ｍｉｎ（Ｐ＜０．０５）；参加手术的人数观察组平均２人，对照组平均３人（Ｐ＜０．０５）；手术中出血量观察组平均（１０５±１４．５）ｍｌ，对照组（１１５±２１．４）ｍｌ（Ｐ＞０．０５）。
结论 质量管理规范化可以缩短手术时间，减少参加手术的人数，对术中出血量无明显影响。
【关键词】 质量管理 规范化 胃癌根治术 应用Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｒａｄｉｃａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ＣＨＥＮ Ｍｅｉ－ｌｉｎｇ． （Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ｓｅｃｔｉｏｎ，Ｊｉａｎｇｓｕ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｔｕｍｏｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｊｉｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ ２１０００９，ｔｈｅ Ｐ．Ｒ．ｃｈｉｎａ．）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｒａｄｉｃａｌｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｔｏ ｅｓｔａｂｌｉｓｈ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｒｉ－ｏｐ－ｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒａｄｉｃａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｉｔｈ ３０ｃａｓｅｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ．Ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｔｈｅｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｄｏｃｔｏｒｓ ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｍｏｕｎｔ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｉｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅ－ｓｕｌｔｓ Ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｉｎ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｓｈｏｒｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（８８．４±２４．５ｍｉｎ ｖｓ １１８±１０．５），（Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｄｏｃｔｏｒｓ ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ２ｐｅｏｐｌｅ，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ３ｐｅｏｐｌｅ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）；Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｉｎ ａｍｏｕｎｔ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ（１０５±１４．５ｍｌ ｖｓ １１５±２１．４ｍｌ），（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｒａｄｉｃａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｃａｎｓｈｏｒｔｅｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｄｏｃｔｏｒｓ ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｂｕｔ ｈａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｐｅｒｉ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ．【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ Ｒａｄｉｃａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ Ａｐ－ｐｌｉｃａｔｉｏｎ 质量管理规范化是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动中要充分体现人的作用［１］。
规范化胃癌根治术南京讲稿精品文档
D2根治性胃次全切除术的操作要点
胃切除范围 远侧3/4~4/5的胃
淋巴结清扫范围 D2 ：1、3、4、5、6 7、8a、9、11p、12a
切口与显露
无瘤原则--贯彻始终
保护切口 探查动作轻柔 避免直接触摸挤 压肿瘤 纱布垫或医用胶 封闭肿瘤浆膜面 及时调换手套和 手术器械
2003
599 543
2004
658 612
2005
745 694
2006
胃癌手术切除率
切除率（%）
94.0 93.0 92.0 91.0 90.0 89.0 88.0 87.0 86.0 85.0 84.0
胃癌手术切除率
87.6
88.5
90.7
93.0
93.2
2002
2003
2004
2005
2006
D2+: 清扫(16a2)组LNs
D3:D2+(16a2+16b1) 组清扫
中山医院近5年来胃癌手术概况
2019-2019 病例总数：2678 可切除数：2445
病例数
年胃癌手术量
800
700
手术病例总数 肿瘤可切除病例数
600
500
434
400
384
300 242212 200
100
0 2002
淋巴结转移率(EGS vs AGC)
Ratio of LN metastasis( %)
100
80
60
40
17.7
20
0 EGC
77 AGC
pTNM分期
早期8%
0 ⅠA
胃癌根治术 ppt课件
临床表现
症 状 体 征
腹部胀痛
上腹部压痛
食欲减退和消瘦
进食梗阻和呕吐 呕血、黑便、贫血
淋巴结肿大
腹水、盆底种植结节 梗阻、黄疸 贫血貌、消瘦、恶病质
22
ppt课件
诊断
大便潜血检查----初筛 上消化道造影----病变范围 超声 、CT ----病变范围 胃镜+组织活检----确诊依据 腹水病理----腹膜转移 淋巴结活检----左锁骨上 肿瘤标志物---- CEA、CA199、CA724等
40
ppt课件
8、清除胃左动脉根部和腹腔动脉附近淋 巴组织
递直角钳、扁桃钳分离、4号线结扎
41
ppt课件
9、处理胃左动静脉
递直角钳、弯血管钳，4号线结扎，6*14圆针1号线贯穿缝扎
42
ppt课件
10、切断结扎冠状静脉
递直角钳、弯血管钳、组织剪，4号线结扎
43
ppt课件
11、于肝脏附着处断离小网膜
54
ppt课件
17、关腹
1、缝合腹膜：递9*24圆针，7号线，线剪 2、缝合后鞘、前鞘：递9*24圆针，7号线，线剪
3、冲洗切口：S拉钩，生理盐水，干纱布
4、缝合皮下组织：递9*24圆针，1号线，间断缝合 5、缝合皮肤：递9*24三角针，1号线，间断缝合
55
ppt课件
手术的注意事项
56
ppt课件
58
ppt课件
无菌管理 污染手术 肿瘤手术 补液 体温
59
ppt课件
END
60
ppt课件
13
ppt课件
癌前病变
定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的 交界性病理性变化
规范化胃癌根治术南京讲稿
D2+: 清扫(16a2)组LNs
D3:D2+(16a2+16b1) 组清扫
中山医院近5年来胃癌手术概况
2019-2019 病例总数：2678 可切除数：2445
病例数
年胃癌手术量
800
700
手术病434
400
384
300 242212 200
100
0 2002
规范化胃癌根治术
复旦大学中山医院外科 孙益红
规范化胃癌根治术的要素
合理的手术方案—基础 1.病人自身条件 2.肿瘤部位及TNM分期 3.肿瘤的生物学特性 训练有素的手术组—必备条件 规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键 力争达到A级根治—考核指标
A级根治的四项标准
两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上， 且无癌残留。
完成淋巴结清扫后之术野
首选BillrothⅠ式吻合重建消化道
Thank You
无转移LN残留(D>N)，淋巴结系数小于 0.2。 送检LN不得少于25个（ D2）。
邻近脏器结构中无癌残留。 无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。
如何确定合理的手术方案
术 病史
胃镜
前 X线
评 B超
EUS
估 CT
Stage 0:TisN0M0
Ⅰ Stage Ⅱ
Ⅲa
ESD (2019.8起)
淋巴结转移率(EGS vs AGC)
Ratio of LN metastasis( %)
100
80
60
40
17.7
20
0 EGC
77 AGC
pTNM分期
早期胃癌 15.3%
15%
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胃癌手术切除率
87.6
88.5
90.7
93.0
93.2
2002
2003
2004
2005
2006
淋巴结转移率(EGS vs AGC)
Ratio of LN metastasis( %)
100
80
60
40
17.7
20
0
EGC
77 AGC
pTNM分期
早期胃癌 15.3%
15%
Ⅳ
4% 8%
0 ⅠA
9%
ⅠB
姑息性手术 新辅助化疗
手术
D2清扫术
D2: 远端胃癌应清扫14v 组LNs
D2+: 清扫(12b + 12p)LNs
D2+ :清扫(12b+12p)组LNs
D2+ :清扫(12b+12p+8p)组LNs
D2+: 清扫(16a2)组LNs
D3:D2+(16a2+16b1) 组清扫
中山医院近5年来胃癌手术概况
清扫 4Sa 组LNs 探查脾门
清扫肝十二指肠韧带淋巴结(12a)
幽门下3cm切断十二指肠再继续 清扫7, 8a, 9, 11p 组LNs
清扫NO. 1、3组淋巴结
切除病胃—检查标本
完成淋巴结清扫后之术野
首选BillrothⅠ式吻合重建消化道
Thank You
பைடு நூலகம்
规范化胃癌根治术的要素
合理的手术方案—基础 1.病人自身条件 2.肿瘤部位及TNM分期 3.肿瘤的生物学特性 训练有素的手术组—必备条件 规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键 力争达到A级根治—考核指标
A级根治的四项标准
两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上， 且无癌残留。
无转移LN残留(D>N)，淋巴结系数小于 0.2。 送检LN不得少于25个（ D2）。
20% ⅢB
Ⅱ
17%
ⅢA
27%
中山医院 2002-2006 n=2678
围手术期死亡率
2002-2006 病例总数:2678例 围手术期死亡:18例 围手术期死亡率:0.74%
全胃切除: 1.8% 胃次全切除 : 0.5%
D2根治性胃次全切除术的操作要点
胃切除范围 远侧3/4~4/5的胃
邻近脏器结构中无癌残留。 无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。
如何确定合理的手术方案
术 病史
胃镜
前 X线
评 B超
EUS
估 CT
Stage 0:TisN0M0
Ⅰ Stage Ⅱ
Ⅲa
ESD (2006.8起)
D2 D2+ D3(1998~2003共施行46例)
Stage Ⅲb Ⅳ
可切除 可切除？
淋巴结清扫范围 D2 ：1、3、4、5、6 7、8a、9、11p、12a
切口与显露
无瘤原则--贯彻始终
保护切口 探查动作轻柔 避免直接触摸挤 压肿瘤 纱布垫或医用胶 封闭肿瘤浆膜面 及时调换手套和 手术器械
Kocher切口
垫托脾脏
剥除横结肠系膜前叶
显露“共同干”—清扫14v淋巴结
除胰包膜，显露胃十二指肠a结扎胃网膜右a
2002-2006 病例总数：2678 可切除数：2445
病例数
年胃癌手术量
800
700
手术病例总数 肿瘤可切除病例数
600
500
434
400
384
300 242212 200
100
0 2002
2003
599 543
2004
658 612
2005
745 694
2006
胃癌手术切除率
切除率（%）
94.0 93.0 92.0 91.0 90.0 89.0 88.0 87.0 86.0 85.0 84.0