第二次课--咳嗽咳痰、咯血、发绀、呼吸困难评估
中枢神经因素
2020/11/3
呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血 和过敏等刺激时，均可引起咳嗽
胸膜炎或胸膜受到刺激
左心功能不全 肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓塞 大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血 癔病
7
咳嗽的临床表现 （－）咳嗽性质
干性咳嗽
咳嗽无痰或痰量甚少
湿性咳嗽
咳嗽有痰液
见于急性咽喉炎、急性 支气管炎的初期、胸膜 炎、轻症肺结核等。
常见症状
咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难
主讲人：贾云华 浙江大学城市学院护理系
2020/11/3
1
引入新课
生２ 理、 过肺 程通 ？气
、 肺 换 气
哪１ 些、 结上 构下 ？呼
吸 道 包 括Βιβλιοθήκη 2020/11/33
咳嗽与咳痰
2020/11/3
4
咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气 管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等
2020/11/3
9
咳嗽的临床表现
（二）咳嗽的时间
体位改变引发咳嗽 发作性咳嗽
清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。 见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞 的肺结核
少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到 异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困 难，称为咳嗽变异性哮喘
发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性还是慢性、突发还 是渐进
咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系。
工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或 咳嗽是否加重。
咳痰
正常情况下，支气管粘液腺，杯状细胞分泌少量粘液以保持呼吸道湿润
异常：当咽、喉、器官、支气管和肺受到生物性、物理性、化学性、过敏 性等因素刺激时，组织充血，水肿，毛细血管壁通透性增加，腺体分泌增多， 渗出物与粘液，吸入的尘埃或坏死组织等混合形成痰液。
2020/11/3
6
咳嗽的常见病因
呼吸道疾病 胸膜疾病 心脏病
粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓 液，呈黄白色而富有粘性。
浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状。 血性痰 为痰中带血丝、血块或全血。 浆液血性痰 为血性的浆液痰
2020/11/3
13
痰量
急性呼吸道炎症时痰量少。 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰 量多每日多 达数百毫升。
痰的气味
18
痰的性质及临床意义
粉红色泡沫样痰－急性肺水肿。
臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡。 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白
色念珠菌感染。
大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包
虫囊肿破裂。
每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，
考虑弥漫性肺泡癌。
2020/11/3
19
咳嗽与咳痰的伴随症状
（－）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、 自发性气胸等。
2020/11/3
见于肺炎、慢性支气管炎、 慢性咽炎、支气管扩张、肺 脓肿或空洞型肺结核等
8
咳嗽的临床表现
（二）咳嗽的时间
突然出现的咳嗽 夜间咳嗽
长期的慢性咳嗽
常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、 气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴 结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。
多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关
16
黄色脓性痰 －呼吸道化 脓性炎症。
2020/11/3
17
痰的性质及临床意义
铁锈色痰－肺炎球菌肺炎。 淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染。 烂桃样痰－肺吸虫。
棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡。
棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷 白杆肺炎。
粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球菌肺 炎。
2020/11/3
咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧 跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。
咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。
咳痰（expectoration）是借支气管粘膜上皮细胞 的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力， 将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外， 称为咳痰。
发生机制
咳嗽
来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜---的刺激经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的 感觉神经纤维---传入脑干咳嗽中枢---经喉下神经、膈神经、脊神经分别将冲 动传至---咽肌、声门、膈肌及其它呼吸肌---引起咳嗽动作
2020/11/3
10
咳嗽的临床表现 (三）咳嗽音色
咳嗽声音嘶哑
多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等
金属音调咳嗽
见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管
犬吠样咳嗽 咳嗽声音低微或无声
见于会厌炎、喉部疾患和气管受压 气管受压可出现吸气性喉鸣音
见于极度衰弱或声带麻痹患者
阵发性连续剧咳
伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。 见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。
胸膜炎、．肺结核等。 （六）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。 （七）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、
支气管肺癌等
2020/11/3
21
杵状指
见于支气管 扩张、肺脓 肿、脓胸、 支气管肺癌 等。
2020/11/3
22
杵状指、趾、匙状指
2020/11/3
23
问诊要点
一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。 肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。
2020/11/3
14
痰的分层现象
上层为泡沫粘液样，中层为浆液性 或浆液脓性，下层为坏死物质（脓 性物）。
见于支气管扩张的感染期及肺脓肿 的脓肿破溃期。
2020/11/3
15
2020/11/3
-
血 性 痰
粘 液 脓 性 痰 中 有 血 块
2020/11/3
11
百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持 续10～20次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸 气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声 音，称为蝉鸣音。
百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。
2020/11/3
12
痰的性质和痰量
痰的性质
粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。 脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。
（二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞 性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤 血、肺水肿等。
（三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。
2020/11/3
20
咳嗽与咳痰的伴随症状
（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺
癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。 （五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、
2020/11/3
呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血 和过敏等刺激时，均可引起咳嗽
胸膜炎或胸膜受到刺激
左心功能不全 肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓塞 大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血 癔病
7
咳嗽的临床表现 （－）咳嗽性质
干性咳嗽
咳嗽无痰或痰量甚少
湿性咳嗽
咳嗽有痰液
见于急性咽喉炎、急性 支气管炎的初期、胸膜 炎、轻症肺结核等。
常见症状
咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难
主讲人：贾云华 浙江大学城市学院护理系
2020/11/3
1
引入新课
生２ 理、 过肺 程通 ？气
、 肺 换 气
哪１ 些、 结上 构下 ？呼
吸 道 包 括Βιβλιοθήκη 2020/11/33
咳嗽与咳痰
2020/11/3
4
咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气 管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等
2020/11/3
9
咳嗽的临床表现
（二）咳嗽的时间
体位改变引发咳嗽 发作性咳嗽
清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。 见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞 的肺结核
少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到 异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困 难，称为咳嗽变异性哮喘
发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性还是慢性、突发还 是渐进
咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系。
工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或 咳嗽是否加重。
咳痰
正常情况下，支气管粘液腺，杯状细胞分泌少量粘液以保持呼吸道湿润
异常：当咽、喉、器官、支气管和肺受到生物性、物理性、化学性、过敏 性等因素刺激时，组织充血，水肿，毛细血管壁通透性增加，腺体分泌增多， 渗出物与粘液，吸入的尘埃或坏死组织等混合形成痰液。
2020/11/3
6
咳嗽的常见病因
呼吸道疾病 胸膜疾病 心脏病
粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓 液，呈黄白色而富有粘性。
浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状。 血性痰 为痰中带血丝、血块或全血。 浆液血性痰 为血性的浆液痰
2020/11/3
13
痰量
急性呼吸道炎症时痰量少。 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰 量多每日多 达数百毫升。
痰的气味
18
痰的性质及临床意义
粉红色泡沫样痰－急性肺水肿。
臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡。 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白
色念珠菌感染。
大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包
虫囊肿破裂。
每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，
考虑弥漫性肺泡癌。
2020/11/3
19
咳嗽与咳痰的伴随症状
（－）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、 自发性气胸等。
2020/11/3
见于肺炎、慢性支气管炎、 慢性咽炎、支气管扩张、肺 脓肿或空洞型肺结核等
8
咳嗽的临床表现
（二）咳嗽的时间
突然出现的咳嗽 夜间咳嗽
长期的慢性咳嗽
常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、 气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴 结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。
多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关
16
黄色脓性痰 －呼吸道化 脓性炎症。
2020/11/3
17
痰的性质及临床意义
铁锈色痰－肺炎球菌肺炎。 淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染。 烂桃样痰－肺吸虫。
棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡。
棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷 白杆肺炎。
粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球菌肺 炎。
2020/11/3
咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧 跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。
咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。
咳痰（expectoration）是借支气管粘膜上皮细胞 的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力， 将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外， 称为咳痰。
发生机制
咳嗽
来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜---的刺激经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的 感觉神经纤维---传入脑干咳嗽中枢---经喉下神经、膈神经、脊神经分别将冲 动传至---咽肌、声门、膈肌及其它呼吸肌---引起咳嗽动作
2020/11/3
10
咳嗽的临床表现 (三）咳嗽音色
咳嗽声音嘶哑
多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等
金属音调咳嗽
见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管
犬吠样咳嗽 咳嗽声音低微或无声
见于会厌炎、喉部疾患和气管受压 气管受压可出现吸气性喉鸣音
见于极度衰弱或声带麻痹患者
阵发性连续剧咳
伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。 见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。
胸膜炎、．肺结核等。 （六）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。 （七）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、
支气管肺癌等
2020/11/3
21
杵状指
见于支气管 扩张、肺脓 肿、脓胸、 支气管肺癌 等。
2020/11/3
22
杵状指、趾、匙状指
2020/11/3
23
问诊要点
一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。 肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。
2020/11/3
14
痰的分层现象
上层为泡沫粘液样，中层为浆液性 或浆液脓性，下层为坏死物质（脓 性物）。
见于支气管扩张的感染期及肺脓肿 的脓肿破溃期。
2020/11/3
15
2020/11/3
-
血 性 痰
粘 液 脓 性 痰 中 有 血 块
2020/11/3
11
百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持 续10～20次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸 气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声 音，称为蝉鸣音。
百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。
2020/11/3
12
痰的性质和痰量
痰的性质
粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。 脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。
（二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞 性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤 血、肺水肿等。
（三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。
2020/11/3
20
咳嗽与咳痰的伴随症状
（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺
癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。 （五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、
合集下载
4咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀评估
呼吸困难
护理评估要点
2、呼吸困难发生速度、持续时间 （1）突发性呼吸困难：异物、急性喉水肿、大 片肺栓塞、气胸。 （2）阵发性呼吸困难伴窒息感：哮喘。 （3）较长时间：COPD、肺动脉高压—肺淤血
呼吸困难
护理评估要点
3、伴随症状： （1）伴一侧胸痛：炎症 （2）伴发热：炎症、脓肿。 （3）伴咳嗽、黄痰：感染、脓肿。 （4）伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、 肺性脑病等。 4、心理、社会反应： 不安、紧张、痛苦、恐惧、濒死感。
咯血
病因
1、支气管疾病 支气管扩张症、支气管内膜结核、慢支。 2、肺部疾病 原发性肺癌、肺结核、肺炎、肺脓肿等可引起。 3、心血管疾病 二尖瓣狭窄，心肌梗死，先心病，肺动脉高压所致。 4、全身性疾病 血液病，急性传染病，自身免疫性疾病及其他疾病。
肺结核最常见
病因与发生机制
临床表现 咯血
评估要点
护理诊断
1、大咯血患者的并发症，下列哪项除外 A、窒息 B、肺不张 C、继发感染 D、失血性休克 E、患侧胸腔积液
达标测试
2、中等量咯血是指病人每日咯血量在 A、100ml B、100～500ml C、300～500ml D、500～800ml E、1000ml
达标测试
3 、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、 烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发了 A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂
• 1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗 情况，心理反应，既往史及个人史。
• 2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。
• 3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。
咯血
相关护理诊断 1、有窒息的危险 与大量咯血有关。 2、恐惧 与咯血有关。 3、潜在并发症：休克。
健康评估：咳嗽、咳痰、咯血
（四）问诊要点
• 有无与咳嗽咳痰相关的疾病史或诱发因素
–病人的年龄、职业； –是否患有慢性呼吸道疾病、心脏病； –有无颅脑疾病、癔症病史； –有无吸烟史及过敏史； –有无呼道传染病接触史及有害气体接触史。
• 诊断、治疗与护理经过
–是否服用止咳、祛痰药、药物的种类、剂量 及疗效
咳嗽的特点
–急性上呼吸道感染多在气候突变时受凉后出 现干咳
注意： 咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关 与病情的严重程度不完全一致。
（二）临床表现
• 咯血的颜色和性状因不同疾病而异
–鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。
–铁锈色－肺炎球菌性肺炎
–砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎
–浆液性粉红色泡沫样－急性左心衰、肺水肿
– 服用某些含硫药物或化学品后血液中硫化血红 蛋白含量达5g/l,出现发绀
– 一般认为本病患者须同时有便秘或服用含硫药 物为肠内形成大量硫化氢为先决条件。
• 临床特点：
– 后天获得性 – 持续时间长，可达几个月或更长时间 – 血液为蓝褐色
（三）问诊要点
• 有无与发绀相关的疾病史或药物、变质蔬 菜摄入史。
– 风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等。
– 其它：气管或支气管子宫内膜异位症。
（二）临床表现
• 咯血量
– 少量咯血：表现为痰中带血，＜100ml/日。 – 中等量咯血：咯血量100—150ml/日。有先兆。 – 大量咯血：咯血量达500ml/日以上，或一次在300-
500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色 苍白、紧张不安和恐惧感。
发绀的特点
– 注意发绀的部位与范围、青紫的程度，是全身 性还是局部性；
健康评估 咳嗽咳痰、咯血
‹ 咯血的表现
‹ 先兆：喉痒、胸闷、咳嗽 ‹ 大咯血
‹ 血液涌出 ‹ 伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、精神紧张不安、
恐惧
临床表现
‹ 咯血的量
‹ 少量咯血
‹ 痰中带血、<100ml/天
‹ 中等量咯血
‹ 100~500ml/天
‹ 大咯血
‹ >500ml/天，或100ml以上/次
临床表现
颜色和性状 ‹ 鲜红色
护理诊断
‹ 清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与咳嗽无力有关 ‹ 睡眠形态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关 ‹ 潜在并发症：自发性气胸
咯血
概念
‹ 喉及喉以下呼吸道任何部位出血,经口腔排出。 ‹ 可表现为大量咯血、血痰或痰中带血
病因与发生机制
‹ 呼吸系统疾病 ‹ 心血管疾病 ‹ 全身性疾病
病因与发生机制
延髓咳嗽中枢
冲动
喉下神经、膈 神经、脊神经
咳嗽
效应器：咽肌、声门、 膈肌及其他呼吸肌
咳痰发生机制
正常呼吸道腺体分泌粘液（润滑呼吸道）
当气管、支气管等受到理化、过敏因素刺激时 引起呼吸道内毛细血管通透性增高 导致粘液分泌增加（混合炎性物质、坏死物质等）形成痰 液
病因
‹ 胸膜疾病：各种胸膜炎症或胸膜受到刺激胸膜炎、气胸、 胸膜间皮瘤等
‹ 呼吸系统疾病：咯血最常见的原 因
‹ 支气管疾病：支扩、支气管肺癌、 慢支
‹ 炎症、肿瘤损伤支气管粘膜 ‹ 病灶处毛细血管通透性增加 ‹ 粘膜下血管破裂
‹ 肺结核是我国咯血最常见的原因。 ‹ 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿
病因与发生机制
‹ 心血管疾病
‹ 二尖瓣狭窄、先天性心脏病。
‹ 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛 细血管破裂出血
‹ 先兆：喉痒、胸闷、咳嗽 ‹ 大咯血
‹ 血液涌出 ‹ 伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、精神紧张不安、
恐惧
临床表现
‹ 咯血的量
‹ 少量咯血
‹ 痰中带血、<100ml/天
‹ 中等量咯血
‹ 100~500ml/天
‹ 大咯血
‹ >500ml/天，或100ml以上/次
临床表现
颜色和性状 ‹ 鲜红色
护理诊断
‹ 清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与咳嗽无力有关 ‹ 睡眠形态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关 ‹ 潜在并发症：自发性气胸
咯血
概念
‹ 喉及喉以下呼吸道任何部位出血,经口腔排出。 ‹ 可表现为大量咯血、血痰或痰中带血
病因与发生机制
‹ 呼吸系统疾病 ‹ 心血管疾病 ‹ 全身性疾病
病因与发生机制
延髓咳嗽中枢
冲动
喉下神经、膈 神经、脊神经
咳嗽
效应器：咽肌、声门、 膈肌及其他呼吸肌
咳痰发生机制
正常呼吸道腺体分泌粘液（润滑呼吸道）
当气管、支气管等受到理化、过敏因素刺激时 引起呼吸道内毛细血管通透性增高 导致粘液分泌增加（混合炎性物质、坏死物质等）形成痰 液
病因
‹ 胸膜疾病：各种胸膜炎症或胸膜受到刺激胸膜炎、气胸、 胸膜间皮瘤等
‹ 呼吸系统疾病：咯血最常见的原 因
‹ 支气管疾病：支扩、支气管肺癌、 慢支
‹ 炎症、肿瘤损伤支气管粘膜 ‹ 病灶处毛细血管通透性增加 ‹ 粘膜下血管破裂
‹ 肺结核是我国咯血最常见的原因。 ‹ 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿
病因与发生机制
‹ 心血管疾病
‹ 二尖瓣狭窄、先天性心脏病。
‹ 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛 细血管破裂出血
健康评估技术与实训之常见症状问诊 呼吸困难咳嗽与咳痰咯血发绀症状护理课件
提供温开水、热饮等， 有助于缓解咳嗽症状。
03
咯血
咯血的常见原因支气管扩张肺结核肺癌咯血的评估方法
观察症状
询问病史 辅助检查
咯血的护理措施
04
发绀
发绀的常见原因
缺氧
由于氧气供应不足，导致血红蛋白无 法充分氧合，形成发绀。常见于呼吸 系统疾病、心脏疾病等。
血红蛋白异常
由于血红蛋白结构异常或数量减少， 导致氧合能力下降，引起发绀。常见 于先天性心脏病、贫血等。
提高学员对常见症状的认识和诊断能 力，培养团队协作和沟通能力。
讨论内容
围绕病例展开讨论，分析症状表现、 诊断依据和护理措施等。
THANKS
感谢观看
咳嗽与咳痰
咳嗽与咳痰的常见原因
感染
过敏
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
其他
咳嗽与咳痰的评估方法
01
02
询问病史
体格检查
03 辅助检查
咳嗽与咳痰的护理措施
01
保持室内空气流通，避 免接触烟雾、灰尘等刺 激性气味。
02
03
04
协助患者排痰，如拍背、 使用排痰机等。
遵医嘱给予药物治疗， 并观察疗效及不良反应。
血管异常
由于血管狭窄、阻塞或异常扩张等， 导致血液循环障碍，引起发绀。常见 于血管炎、血栓形成等。
暴露于低温环境
由于皮肤血管收缩，导致血液循环减 慢，引起发绀。常见于长时间暴露于 寒冷环境中的人。
发绀的评估方法
观察皮肤颜色
测量血氧饱和度
听诊心肺功能 询问病史和体格检查
发绀的护理措施
保持呼吸道通畅
问诊技巧
掌握开放式和封闭式问题的提问 方式，以及如何引导患者描述症
常见症状问诊 水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀
临床表现-并发症
• ①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、 应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。
1. 体液过多：与右心功能不全有关；与肾脏 疾病所致钠水潴留有关。
2. 有皮肤完整性受损的危险：与持续水肿所 致组织、细胞营养不良有关。 3. 活动无耐力：与胸、腹腔大量积液所致呼 吸困难有关。 4.潜在并发症：急性肺水肿。
症状评估之五
呼吸困难
Dyspnea
概念(concept)
呼吸困难： • 主观患者有感到“空气不足” 节律 • 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率 深度 的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸肌参与活动。
呼吸困难的病因
1.呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神 经肌肉疾病、膈运动障碍 2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。 3.中毒：理化因素或严重代谢障碍 。 4.血液病 ：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血 红蛋白血症等。 5.神经－精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功 能障碍。； 。
1.肺源性呼吸困难 (2)呼气性呼吸困难:呼气期延长 • 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 • 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣 音。 • 临床见于：哮喘(Asthma)、喘息型支气管 炎等
发病机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 • 提示:呼吸面积减少,肺换气功能受损 • 特点:为吸气、呼气均感费力，呼吸频率 增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失， 可有病理性呼吸音。 • 见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫 性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸 及广泛显著胸膜增厚等。
发病机制及临床表现
4.血源性呼吸困难 ： • 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携 带氧能力↓→血含氧量 ↓→呼吸慢而深， 心率↑。 • 大量失血（或休克）→刺激呼吸中枢→ 呼吸困难
1.发热,发绀,咳嗽咳痰,咯血,呼吸困难
发热致热源发热外致热源：（exogenous pyrogen）分子量大，不能直接作用于体温中枢内致热源：（endogenous pyrogen）分子量小，易被破坏，可直接作用于体温中枢非致热源发热感染性发热超高热41 ℃以上三个阶段上升期高热期表现：持续时间长短不一皮肤发红并有灼热感呼吸加快加深寒战消失下降期注意：1、两种或两种以上热型可以交互出现2、与个体反应有关3、两种情况可致不典型(1) 抗生素和皮质激素的应用(2) 个体差异：年老体弱者1. 寒战咳嗽咳痰咳嗽：人体反射性防御动作，气道内的病理性分泌物和外界进入气道的异物籍以排出体外；由延髓咳嗽中枢受刺激所致。
咳痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，由咳嗽运动而排出口腔外的动作。
1. 呼吸道疾病咯血Hemoptysis①支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。
②在某些病理（如肺结核、支气管扩张等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。
③临床的咯血90％以上来自支气管循环。
④肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等1、支气管疾病：机制：支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂，如气管扩张与支气管肺癌2、肺部疾病：肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿肺结核：浸润型肺结核、空洞型肺结核、干酪样肺炎多见急性血行播散型肺结核较少出现肺结核引起咯血的机制：①毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血或小血块）②累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）③空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）肺炎：肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破溃发绀Cyanosis血中还原型血红蛋白(Hb)或存在异常血红蛋白衍生物，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象，也称为紫绀。
出现部位：皮肤薄、色素少、毛细血管丰富的皮肤和粘膜部位，如口唇、甲床。
1、真性发绀：血液中还原血红蛋白↑(1) 中心性紫绀：特点：①全身性（除颜面、四肢，也累及躯干）②皮肤温暖③按摩不退原因：心、肺疾病所致分类：①肺性：各种严重的呼吸系统疾病肺通气或换气功能↓----肺氧合↓②心性混血性：先心---右左分流（>1/3心输出量时）（2）周围性紫绀：特点：①末梢或下垂部位②皮肤冰冷③按摩加温退原因：周围循环血流障碍分类：①瘀血性：体循环瘀血，氧被摄取过多（右心衰、局部静脉病变）②缺血性：严重周围组织血流灌注不良（休克）（3）混合性紫绀：上二者并存，见于：心衰2、血液中存在异常血红蛋白衍生物：（1）高铁血红蛋白血症：Fe2+变为Fe3+定义：当血中高铁血红蛋白量>30g/L特点：①急骤出现，静脉血呈深棕色②给予氧疗不能改善③亚甲蓝或大量VitC 静脉注射可退原因：药品、化学物品（亚硝酸盐、苯胺、硝基苯）、亚硝酸盐中毒（2）先天性高铁Hb血症：无心肺疾病（3）硫化血红蛋白血症：定义：当血中硫化血红蛋白> 5g/L特点：①持续时间长（几个月）②血呈蓝褐色原因：含硫药物、化学物质，同时有便秘或服硫化物在肠道形成大量硫化氢为先决条件。
第二次课--咳嗽咳痰、咯血、发绀、呼吸困难评估PPT课件
.
11
百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持 续10～20次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸 气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声 音，称为蝉鸣音。
百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。
.
12
痰的性质和痰量
痰的性质
粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。 脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。
见于肺炎、慢性支气管炎、 慢性咽炎、支气管扩张、肺 脓肿或空洞型肺结核等
.
8
咳嗽的临床表现
（二）咳嗽的时间
突然出现的咳嗽 夜间咳嗽
长期的慢性咳嗽
常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、 气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴 结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。
多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关
烂桃样痰－肺吸虫。
棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡。
棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷 白杆肺炎。
粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球菌肺 炎。
.
18
痰的性质及临床意义
粉红色泡沫样痰－急性肺水肿。
臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡。 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白
色念珠菌感染。
大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包
多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气 管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等
.
9
咳嗽的临床表现
（二）咳嗽的时间
体位改变引发咳嗽 发作性咳嗽
清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。 见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞 的肺结核
少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异 味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难， 称为咳嗽变异性哮喘
常见症状的评估-(皮肤粘膜出血、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、PPT课件
2、血小板异常
血小板生成减少：再障、白血病血小板减少 血小板破坏过多：药物性紫癜 血小板消耗过多：DIC血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染 遗传性：血小板无力症血小板功能异常 继发性：药物、肝病尿毒症
（二）发生机制
发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。正常血液中脱氧血红蛋白为15g/L，当血液中氧合血红蛋白超过50g/L时皮肤粘膜可发绀。血液中高铁血红蛋白超过30g/L、硫化血红蛋白超过5g/L，出现发绀。
（三）病因与临床表现
1、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀）⑴中心性发绀:表现为全身性，除四肢、颜面外，也累及粘膜和躯干皮肤。受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。
2、咳嗽的时间和规律突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。
3、咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。
目的要求1、掌握发绀的定义、临床表现以及护理评估要点。 2、熟悉发绀的病因。3、了解发绀的发生机制。
（一）概念
发绀（cyanosis） 指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白所致的皮肤和粘膜青紫，也称为紫绀。
①肺性发绀肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等。原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍，氧气不能进行交换，使血中还原血红蛋白增多。
②心性发绀：见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭。机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，还原血红蛋白增多；气体交换障碍。
血小板生成减少：再障、白血病血小板减少 血小板破坏过多：药物性紫癜 血小板消耗过多：DIC血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染 遗传性：血小板无力症血小板功能异常 继发性：药物、肝病尿毒症
（二）发生机制
发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。正常血液中脱氧血红蛋白为15g/L，当血液中氧合血红蛋白超过50g/L时皮肤粘膜可发绀。血液中高铁血红蛋白超过30g/L、硫化血红蛋白超过5g/L，出现发绀。
（三）病因与临床表现
1、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀）⑴中心性发绀:表现为全身性，除四肢、颜面外，也累及粘膜和躯干皮肤。受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。
2、咳嗽的时间和规律突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。
3、咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。
目的要求1、掌握发绀的定义、临床表现以及护理评估要点。 2、熟悉发绀的病因。3、了解发绀的发生机制。
（一）概念
发绀（cyanosis） 指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白所致的皮肤和粘膜青紫，也称为紫绀。
①肺性发绀肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等。原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍，氧气不能进行交换，使血中还原血红蛋白增多。
②心性发绀：见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭。机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，还原血红蛋白增多；气体交换障碍。
健康评估
课后小结
咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发绀是 呼吸系统疾病病人常见临床症状，要求大家 理解这些常见症状的概念、病因、临床表现 并要求鉴别这些症状，掌握这些症状的评估 要点，尤其是咯血、呼吸困难的护理评估要 点是这次刻的重点学习内容。掌握这些症状 相应的护理诊断。
达标测试
一、名词解释 1、大量咯血：每日咯血量在＞500 mຫໍສະໝຸດ (每次咯血量＞300 ml)或不管咯血
呕出 食物残渣、胃液 棕黑、暗红、有时鲜 红 酸性 有，可为柏油样便， 呕血停止后可持续数 日
出血前驱症状
出血方式 血中混有物 血液颜色 酸碱反应 黑粪
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
3、伴随症状：咯血伴发热、胸痛、脓痰、
皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。
4、咯血并发症的评估
循环障碍有关。
2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致
3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。 4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感
到不安有关。 5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。 6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有 关。 7.潜在并发症：休克。
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
（三）心理、社会反应
评估病人有无因呼吸困难可有不安、紧张、 表情痛苦，严重呼吸困难时可产生惊慌、恐惧、 甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸 费力影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正 常工作和学习，影响其生活质量。
呼吸困难
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
（四）相关诊断检查
2.感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维 能力改变等：与代谢、供氧过程障碍有关。 3.气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血
健康评估课件--呼吸困难、咳嗽、咯血共38页文档
健康评估课件--呼吸困难、咳嗽、咯 血
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 —周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 —周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特