胸痛评估与诊断
急性胸痛的评估发现和诊断ACSbogl
ECG Findings in ACS
ECG Findings in ACS
5种方法在ECG诊断AMI
邻近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前ECG比较（包括新发BBB）与20分钟后ECG比较
补充导联的作用
普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改变时寻找细微的ST抬高，而非明显的用于帮助急诊决定去留最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI
100
10
1
0
Relative Marker Increase
Hours After Chest Pain Onset
Upper Reference Interval
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.
增加AMI可能性
降低AMI可能性
向右肩臂放射
4.7胸膜性疼痛来自0.2向双肩臂放射4.1
体位性
0.3
与劳力有关
2.3
尖锐痛
0.3
向左肩放射
2.1
触诊复制
0.3
出汗
2.0
乳房下
0.8
恶心呕吐
1.9
与劳力无关
0.8
比以往的心绞痛或心梗更重
1.8
描述为压榨感
1.3
JAMA 2005:294: 2623-2629
胸痛评估哪些
胸痛评估哪些胸痛是指发生在胸廓或其周围区域的一种疼痛感觉。
它可能是许多不同疾病的症状之一，包括心脏病、肺部疾病、消化系统疾病等。
为了评估胸痛，医生通常会采取以下步骤：1. 详细询问病史：医生会询问患者胸痛的发生时间、持续时间、频率、诱发因素等。
还会询问其他症状，如呼吸困难、恶心、呕吐等，以了解可能存在的并发症。
2. 体格检查：医生会对患者进行体格检查，包括测量患者的血压、心率、观察呼吸情况等。
医生会用听诊器听取患者的心音和肺音，以检查是否存在异常。
3. 心电图：医生会根据病史和体格检查结果判断是否需要进行心电图检查。
心电图可以帮助确定是否存在心脏病的迹象，如心肌缺血、心律失常等。
4. 血液检查：医生可能会要求患者进行血液检查，以检测心肌损伤标志物，如肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等。
这些标志物的升高可以提示心肌梗死等心脏病的可能性。
5. 超声心动图：对于心脏病的评估，医生可能会建议进行超声心动图检查，该检查可以提供关于心脏结构和功能的详细信息，以帮助评估心脏病的严重程度。
6. X射线检查：医生可能会要求患者进行胸部X射线检查，以查看是否存在肺部疾病的迹象，如肺炎、气胸等。
7. 血气分析：对于胸痛患者，医生可能会要求进行血气分析，以评估氧合情况和酸碱平衡，以判断是否存在肺部疾病。
8. 冠状动脉造影：对于怀疑是冠心病引起的胸痛，医生可能会建议进行冠状动脉造影检查，该检查可以直接观察冠状动脉是否存在狭窄或阻塞。
综上所述，胸痛的评估需要综合了解患者的病史、体格检查、心电图、血液检查、超声心动图、X射线检查、血气分析等多个方面的信息。
只有综合分析这些信息，医生才能做出正确的诊断并制定相应的治疗计划。
因此，患者在出现胸痛时，应及时就医，接受专业评估和治疗。
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
急性胸痛的分诊评估流程
急性胸痛的分诊评估流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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胸痛的诊断与评估
炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作 用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。
4
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分类及病因
胸痛的病因涵盖多个系统，从急诊处理和临床实用角度，
可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸 痛两大类
胸痛的分类与常见病因
分类
病因
致命性胸痛
❖ 急性肺栓塞的诊断
结合临床资料，快速完善以上检查，有条件及时行CTA
予明确诊断。
急性肺栓塞的危险分层及早期死亡风险危险
分层及早期死亡风险
危险指标
高危（死亡风险＞15%）
低血压或休克 右心功能障碍
是
是
中危（死亡风险3%~15%）
否
是
低位（死亡风险＜1%）
否
否
注：a定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者下降≥40mmHg持续＞15min，排除继发
处理流程
在形成一定 的临床思维基础 上，遵循对危急 重症的处理原则 ，总结出面对危 急情况时“急而 不乱”的处理流 程。
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常见致命性胸痛病因、诊断及基本处理
❖ 常见致命性胸痛病因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1.急性冠脉综合征ACS；
2.肺血栓栓塞症PTE；
3.主动脉夹层AD；
4.张力性气胸
8
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急性冠状动脉综合征ACS
2.主动脉CTA是目前首选的影像学检查，逐渐取代有创 的主动脉血管造影术DSA。
3.超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者（ Standford A型患者）。
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❖ 主动脉夹层的诊断
胸痛鉴别流程
胸痛鉴别流程
4. 心电图（ECG）：医生可能会要求您做心电图检查，以评估心脏的电活动和检测是否有 心脏问题。
5. 血液检查：医生可能会要求您进行血液检查，包括血常规、心肌酶谱等，以评估心脏功 能和排除其他疾病。
6. 心脏超声检查：医生可能会要求您进行心脏超声检查，以评估心脏结构和功能。
7. 心脏负荷试验：在某些情况下，医生可能会要求您进行心脏负荷试验，如运动心电图或 药物负荷试验，以评估心脏在负荷下的反应。
胸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别流程
8. 其他检查：根据情况，医生还可能要求进行其他进一步的检查，如胸部X射线、心血管 造影等。
请注意，以上仅为一般的胸痛鉴别流程，具体的流程和检查可能因个体情况而异。如果您 出现胸痛，请及时就医，由医生根据具体情况进行全面评估和诊断。
胸痛鉴别流程
胸痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起，有些原因可能是严重的，需要及时就医。 以下是一般的胸痛鉴别流程：
1. 了解病史：医生会询问您的病史，包括是否有心脏病、高血压、高血脂、糖尿病等慢性 疾病，是否有过心脏手术或其他相关手术等。
2. 询问症状：医生会询问您的胸痛的性质、持续时间、发作频率、疼痛部位、是否放射到 其他部位等。
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
胸痛的护理评估
胸痛的护理评估胸痛是一种常见的症状，可能提示心脏疾病、消化系统问题、肺部疾病或其他潜在的严重疾病。
在护理评估中，对胸痛进行全面的评估是至关重要的，以确定患者的症状和可能的病因，并采取适当的护理干预。
1. 主诉和病史：了解患者的主诉和病史，包括疼痛的特点、持续时间、触发因素和缓解因素。
询问患者是否有心脏病、高血压、高血脂、糖尿病等风险因素。
2. 疼痛评估：询问患者疼痛的程度、性质、持续时间和放射范围。
使用疼痛评分工具（如VAS评分）来记录疼痛的强度。
3. 生命体征：监测患者的血压、心率、呼吸和体温。
心率和血压的升高可以提示心血管疾病。
4. 心电图（ECG）：进行心电图检查以评估患者的心脏功能。
心电图可以检测到心脏节律异常、心肌缺血和心肌梗死的迹象。
5. 血液检查：进行血液检查以评估患者的血液参数和心肌酶。
心肌酶的升高可以提示心肌损伤。
6. 胸部X线检查：进行胸部X线检查以评估肺部和胸腔腔体的情况。
胸部X线可以检测到肺部感染、气胸和肺栓塞等疾病。
7. 心脏超声检查：进行心脏超声检查以评估心脏功能和结构。
心脏超声可以检测到心脏瓣膜病变、心脏肥厚和心脏血流异常等情况。
8. 血气分析：进行动脉血气分析以评估患者的氧合情况和酸碱平衡。
9. 胸痛特点：了解患者胸痛的特点，如是否伴有疼痛放射、呼吸困难、咳嗽、气短、恶心、呕吐等症状。
10. 心理评估：评估患者的心理健康状态和焦虑程度。
胸痛可能导致焦虑和恐惧感，因此需要提供适当的心理支持。
在评估过程中，护士需要综合分析上述信息，确定胸痛的可能病因，并采取相应的护理干预。
对于急性胸痛患者，应迅速采取适当的急救措施，如通气辅助、给予硝酸甘油、制止疼痛、监测心电图等。
对于慢性胸痛患者，则需要根据病因进行相应的治疗，如给予药物治疗、行手术干预等。
同时，护士还需要定期评估患者的症状和体征变化，以及治疗效果，并及时调整护理计划。
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胸痛的分类与常见病因
• 非致命性胸痛： • 心源性：稳定性心绞痛、二尖瓣或主动脉
瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎， 肥厚性心肌病。 • 非心源性： • 肺脏及纵隔疾病：支气管炎，各种肺炎， 胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌， 纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
大医精诚 尚美至善
胸痛的分类与常见病因
• UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或 在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率 增加。
• 心肌梗死的胸痛持续时间常＞30min，硝酸甘油无法有效 缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是， 老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。
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急性冠脉综合征
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• 血压正常的治疗方案 普奈洛尔1mg静脉滴注，每 4～6小时1次，或20～40mg口服，6小时一次 （也可用美托洛尔、阿替洛尔或拉贝洛尔代替普 奈洛尔）。
如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压， 考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩 容。在采取积极治疗前必须仔细排除假性低血压 的可能性，这种假性低血压是由于测量了被夹层 累及的肢体动脉的血压引起的。如果迫切需要升 压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上腺素
胸痛的评估与诊断
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胸痛的定义 CHEST PAIN
• 定义：
• 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。
• 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是
否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急
性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急
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• 主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。 经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊 断部分累及主动脉根部的患者。部分主动 脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无 创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少 行主动脉造影术。
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• 临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用 的为DeBakey分型与Standford分型。其中， DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主 动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ 型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同 归属为StandfordA型，是主动脉夹层中较 常见也是最为高危的类型，需要外科迅速 干预。
• 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多
为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度
难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢
厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位
密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向
近心端或远心端蔓延。
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• 患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层 累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体 可闻及主动脉瓣杂音：夹层破入心包引起心脏压塞，临床 出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。
如心绞痛放射至左肩及左前臂 内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
8
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临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏疾病┤ │
或苯肾上腺素（新福林），而不用多巴胺。
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肺栓塞
• 肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症 等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指 的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞 症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。
大医精诚 尚美至善
• 呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见 于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、
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早期医院治疗
1、规范化的内科药物治疗
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大医精诚 尚美至善
2、对确诊或疑似NSTE-ACS患者行 初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容
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主动脉夹层
• 主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血 管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主 动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高 血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高 血压。
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• STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外， 2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高 >0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV， ≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高 ≥0.25mV考虑诊断STEMI。
• 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表 现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极 性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比 发病前的心电图有重要的鉴别意义。
惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕 厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。
• 患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇
发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、
右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心
动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、
颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏
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• β-受体阻滞剂，它是目前临床最常用、最为 有效的控制主动脉夹层患者血压的药物， 急性期应静脉给药，可迅速降低心室dP/dt。 通常β受体阻滞剂已足以控制血压，当单用 β受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普 钠。
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• 伴有高血压主动脉夹层的治疗方案 ①血压治疗目 标值为收缩压降至100～120mmHg左右。 ②硝普 钠〔2.5～5.0µg/（kg•min）〕＋普奈洛尔（每 4～6小时1mg），静脉滴注。硝普钠〔2.5～ 5.0µg/（kg•min）〕＋艾司洛尔或美托洛尔或阿 替洛尔，静脉滴注。美托洛尔剂量为5mg，稀释 为5ml溶液后静脉注射5分钟，可给三个剂量；阿 替洛尔剂量为5mg，稀释后静脉注射5分钟，观察 10分钟，收缩期血压未降至120mmHg以下者， 可再给5mg，然后尽早开始口服给药。③拉贝洛 尔静脉滴注。
性肺栓塞及自发性气胸。
2
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胸痛的分类与常见病因
• 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方 法，其中从急诊处理和临床实用角度，可 将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两 大类。
• 1、致命性胸痛： • 心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、
心脏压塞、心脏挤压伤。 • 非心源性：肺栓塞、张力性气胸
• 心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18 导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较， 至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变， 并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时 “伪正常化”也具有诊断意义。
• 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛 持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。
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主动脉夹层的DSCT成像
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主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直大沿医申至精髂诚动脉尚美至善
治疗
• 监护、镇痛、降压、饮食、手术治疗等。 • 主动脉夹层患者应严格控制血压和心率，降低
dp/dt（等容收缩期左心室压力），治疗目标值是 将收缩压降至100～120mmHg、心率60～80次/ 分，血压应降至能保持重要脏器（心、脑、肾） 灌注的最低水平，避免出现少尿 (<25 ml/h)、心 肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。 • 约80%的主动脉夹层的发生与高血压有关，有高 血压的主动脉夹层患者必需降压治疗，血压正常 者降压也是有益的。
┌─腹部疾病 2021/5/8
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
大医精诚 尚美至善 9
重要的症状、体征
• 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE • 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大
汗：AMI
• 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、
晕厥、咯血和/心脏骤停：PE • 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、
杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下
肢浮肿等体征。
大医精诚 尚美至善
• 少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示 大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、 腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。
• 多数急性肺栓塞患者血气分析Pa02＜80mmHg伴 PaC02下降。血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基 本除外急性肺栓塞。cTn、B型利钠肽（BNP）、 N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对于急性肺 栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预 后。
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• CK-MB可用于判断再发心肌梗死。推荐对 于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn 标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死。
• STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女 性、收缩压＜100mmHg、心率＞100次 /min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级，心房 颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往 心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。
急性冠脉综合征
• ACS：包括ST段抬高型心肌梗死 （STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。 其中，后两种类型统称为非ST段抬高型 ACS（NSTE-ACS）。
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急性冠脉综合征
• 典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧 灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂， 一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓 解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。