门诊护理质量检查标准
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门诊护理质量评估标准及评价细则
门诊护理质量评估标准及评价细则1. 背景门诊护理是医院提供给患者的一种医疗服务形式，它在保证患者得到及时治疗的同时，也需要保证护理质量的高标准。
因此，制定门诊护理质量评估标准及评价细则对于提高门诊护理服务的质量具有重要意义。
2. 定义门诊护理质量评估是通过对门诊护理过程中的关键环节进行监测、测量和评价，以保证患者得到高质量护理服务的一种手段。
评估标准及评价细则是指用于评估门诊护理质量的具体指标和方法。
3. 评估标准3.1 患者满意度- 评价患者对门诊护理服务的整体满意度。
- 通过问卷调查、面谈等方式进行评估。
3.2 技术操作标准- 评估门诊护士在技术操作中的熟练程度。
- 通过观察护士技术操作并记录评估结果。
3.3 信息沟通- 评估门诊护士与患者沟通交流的能力。
- 通过观察护士的沟通行为和患者满意度调查来评估。
3.4 环境卫生- 评估门诊护理环境的整洁和卫生情况。
- 通过观察门诊护理场所，并进行检查记录。
3.5 安全管理- 评估门诊护理过程中是否存在安全隐患。
- 通过观察门诊护理过程、核查相关记录等方式进行评估。
4. 评价细则4.1 评估方法选择- 根据不同的评估内容选择合适的评估方法。
- 如使用问卷调查、观察记录、面谈等评估方法。
4.2 评估频率- 根据不同的评估项目确定评估频率。
- 如每周、每月或每季度进行评估。
4.3 评估人员- 指定专业人员负责评估工作。
- 评估人员需具备相关专业知识和技能。
4.4 评估结果分析- 对评估结果进行分析和总结。
- 发现问题及时采取措施进行改进和优化。
5. 总结门诊护理质量评估标准及评价细则对于提高门诊护理服务的质量起到了重要的指导和监督作用。
只有通过科学的评估，才能发现问题并及时采取措施进行改进，进一步提高门诊护理的质量水平。
因此，各医院应根据本文提及的评估标准和评价细则，制定适合本院的门诊护理质量评估方案，提升服务质量，满足患者的需求。
门诊部护理工作质量考核及评分标准
有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志
4
无防范措施及警示标志扣1分
各类抢救仪器药品及用物齐全，仪器功能良好
4
不符合要求一项扣1分
分
诊
管
理
20分
诊室清洁整齐，布局规范合理，就诊秩序良好
5
一项不符合标准扣1.5分
预诊和分诊准确率高，对重症、急诊、老、弱、孕、幼适当安排提前就诊
5
重患等未优先就诊扣1.5分
门诊护理工作质量考核及评分标准
得分
项目
考核内容
分值
扣分标准
得分
护
理
管
理
20分
环境清洁整齐，布局合理，标牌醒目，统一规范
2
不符合要求一项扣0.5分
护士提前到岗，做好开诊前准备工作，按时开诊
3
不符合要求一项扣1分
护士仪表行为符合职业要求，工作期间尽职尽责
3
不符合要求一项扣1分
就诊流程合理，缩短患者候诊时间
不符合要求一项扣1.5分
提供便民服务措施并落实
5
无便民服务措施扣1.5分
提供健康宣教资料，并向患者进行健康指导
5
无健康宣教资料扣1.5分
安
全
管
理
20分
严格执行护理差错防范措施
4
未执行制度、措施各扣1分，
建立重点护理环节和对象的管理流程
4
无流程或执行不力扣1分
建立突发事件处理预案及处理流程
4
未掌握预案或处理流程每人扣1分
经常巡视候诊区、主动配合医生检诊、有序引导患者就诊，对行动不便的病人能协助就诊
5
未做到或秩序不佳各扣1.5分，未协助就诊扣1.5分
护士掌握常见疾病的护理常规及健康宣教内容
4
无防范措施及警示标志扣1分
各类抢救仪器药品及用物齐全，仪器功能良好
4
不符合要求一项扣1分
分
诊
管
理
20分
诊室清洁整齐，布局规范合理，就诊秩序良好
5
一项不符合标准扣1.5分
预诊和分诊准确率高，对重症、急诊、老、弱、孕、幼适当安排提前就诊
5
重患等未优先就诊扣1.5分
门诊护理工作质量考核及评分标准
得分
项目
考核内容
分值
扣分标准
得分
护
理
管
理
20分
环境清洁整齐，布局合理，标牌醒目，统一规范
2
不符合要求一项扣0.5分
护士提前到岗，做好开诊前准备工作，按时开诊
3
不符合要求一项扣1分
护士仪表行为符合职业要求，工作期间尽职尽责
3
不符合要求一项扣1分
就诊流程合理，缩短患者候诊时间
不符合要求一项扣1.5分
提供便民服务措施并落实
5
无便民服务措施扣1.5分
提供健康宣教资料，并向患者进行健康指导
5
无健康宣教资料扣1.5分
安
全
管
理
20分
严格执行护理差错防范措施
4
未执行制度、措施各扣1分，
建立重点护理环节和对象的管理流程
4
无流程或执行不力扣1分
建立突发事件处理预案及处理流程
4
未掌握预案或处理流程每人扣1分
经常巡视候诊区、主动配合医生检诊、有序引导患者就诊，对行动不便的病人能协助就诊
5
未做到或秩序不佳各扣1.5分，未协助就诊扣1.5分
护士掌握常见疾病的护理常规及健康宣教内容
2023版护理质量检查标准
2023版护理质量检查标准
2023版护理质量检查标准主要包括以下几个方面：
1. 病人体位舒适、与医嘱相符合。
2. 口腔、会阴、头发无异味。
3. 根据病情做口腔护理、皮肤护理。
4. 无护理并发症发生。
5. 床单位整洁、干燥、无血迹。
6. 每周更换床单、被套、枕套、病员服一次，必要时随时更换。
7. 根据病情随时巡回病房。
8. 严格执行“三查八对”制度。
9. 一人一针一管执行率100%，一次性注射器、输液（血）器用后毁型率100%。
10. 护理技术操作合格率100%。
11. 熟练掌握输液并发症及急救处理流程。
以上内容仅供参考，具体的检查标准可能因医院或地区而有所不同，建议查阅所在医院或地区发布的最新护理质量检查标准。
门诊护理质量检查标准
1、各种抢救药品、物品、仪器配备齐全，实行四定（定人保管、定品种数量、定位放置、定期检查），三及时（及时维修、及时消毒、及时补充），标签清晰，有操作流程和指引，处于完好备用状态，抢救物品完好率100%。
现场查看
是
否
2、辅助科室（B超、CT、放射）抢救仪器设备配备齐全（含抢救车、吸痰器、吸氧装置）。
现场查看
查看资料
是
否
2、工作制度健全，结合医院和工作需要及时进行修订，有记录。
查看资料
是
否
3、护士知晓岗位职责、工作标准、工作流程和护理核心制度并严格执行。
抽查2名护士
是
否
（二）质量控制及持续改进
1、科室有质量改进项目。
查看改进资料
是
否
2、护士知晓科室质量改进项目。
提问2名护士
是
否
3、有改进项目的原始数据。
提问护士2名
是
否
（三）用药安全管理
1、护士准确执行医嘱，严格执行配药、输液查对制度，输液速度、顺序合理
现场查看
是
否
2、严密观察输液过程及用药后反应，掌握药物不良反应及处置流程。
现场查看或提问护士2名
是
否
3、严格按药物的使用方法（如需避光）进行输注。
现场查看
是
否
4、配置和使用药物时双人核对，并标明时间及签全名。
查看制度、流程并现场查看执行情况
是
否
2、有重点环节（包括患者窒息、用药不良反应、休克、低血糖、晕针、晕血等）应急处理流程。
查看资料
是
否
3、有重点环节的培训及演练，每季度一次。
查看记录情况
是
否
4、护士知晓重点环节应急处理流程。
现场查看
是
否
2、辅助科室（B超、CT、放射）抢救仪器设备配备齐全（含抢救车、吸痰器、吸氧装置）。
现场查看
查看资料
是
否
2、工作制度健全，结合医院和工作需要及时进行修订，有记录。
查看资料
是
否
3、护士知晓岗位职责、工作标准、工作流程和护理核心制度并严格执行。
抽查2名护士
是
否
（二）质量控制及持续改进
1、科室有质量改进项目。
查看改进资料
是
否
2、护士知晓科室质量改进项目。
提问2名护士
是
否
3、有改进项目的原始数据。
提问护士2名
是
否
（三）用药安全管理
1、护士准确执行医嘱，严格执行配药、输液查对制度，输液速度、顺序合理
现场查看
是
否
2、严密观察输液过程及用药后反应，掌握药物不良反应及处置流程。
现场查看或提问护士2名
是
否
3、严格按药物的使用方法（如需避光）进行输注。
现场查看
是
否
4、配置和使用药物时双人核对，并标明时间及签全名。
查看制度、流程并现场查看执行情况
是
否
2、有重点环节（包括患者窒息、用药不良反应、休克、低血糖、晕针、晕血等）应急处理流程。
查看资料
是
否
3、有重点环节的培训及演练，每季度一次。
查看记录情况
是
否
4、护士知晓重点环节应急处理流程。
门诊部护理质量管理考核标准
佩证上岗不得分
□
1
查记录是否有迟到、早退、脱岗串岗等违纪 是□ 否
现象
□
2
室内、外是否存在蜘蛛网、灰尘、垃圾、物 是□ 否Leabharlann 品摆放不整齐现象□
是否按要求进行科室内空气、地面、常用医疗物 5 查登记本
品的消毒
是□ 否 □
是否规范处理医疗 废弃物，登记是否齐全，手 5 查登记本
卫生是否知晓、执行是否规范
科 室 消毒隔离：检查所有物品的包装是否有过期物 控 品，启封瓶有日期、时间（不得超过24小时），
医 感 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明
疗
时间并签名，有效期不超过2小时。注意无菌操 18 现场查看
质
作前洗手，戴口罩，检查所有仪器、设备、物面
量
不能有灰尘，检查消毒溶液是否浸泡，医疗废物
是否有专人监督管理，废物交接单按要求签全名
是□ 否 □
一项不符 合要求扣2 分
基 础 护 理
床单位管理---床单位整洁，无异味、无血迹、 床头柜整洁，物品摆放有序。现场查看分级护理 制度，标记与级别相符。严格输液、输血全程管 理，规范填写输液卡，输液滴速与实际滴速相 符，留置针等敷贴签全名及穿刺日期记录规范
门诊部护理质量管理考核标准（100分）（院级质控检查表）
检查项目
分值
检查内容
得分
业务学 习
有学习笔记，学习出勤率达90%
着装整齐，佩证上岗 劳动纪 律 环 境 考勤出勤 卫生
清洁卫生
4
现场查阅，有笔记得4分，无笔记不得分， 笔记不全扣2分
有□ □ 无□
不
全
1
着装整齐，佩证上岗得分，衣帽不整齐，未 是□ 否
门诊优质护理服务质量检查标准
3、门诊护士指导患者落实基础护理，负责门诊病情观察、治疗、沟通、健康教育、康复指导及心理支持。
5
4、对门诊危重病人立即帮助进入急诊绿色通道，确保安全，对就医困难的病人主动帮助病人上下平车，使用轮椅，对不识字的病人代为填写病历眉栏，送入科室就诊，提供各项便民服务-。
5
5、根据门诊各科室特点、护理难度和技术要求等，对护士进行合理分工，分层管理
门诊优质护理服务质量检查标准
项目
考核标准
分值
扣分标准
病人
管理
20分
1、门诊大厅、导医台、各候诊区，整洁、安全、有序，分诊护士接待门诊病人热情、及时，合理有序的安排门诊病人就诊。
5
一项不合格扣1分
2、按病人的病情和分级护理的要求，及时对门诊危重病员给予送急诊，开设绿色通道，保障病人的安全。对行动不便，需要帮助的老人、孩子、无家属的病患提供必要的帮助。
5
6、妇科手术室，换药室，内镜中心，放射科等专科中，和蔼接待病员，对病员需要配合注意的事项详细的说明，消除病员的紧张情绪，体现人文关怀。
5
7、导医台各化验单妥善保管，发放时仔细核对，避免差错。各特殊科室操作前仔细核对病员，检查部位，治疗要求，手术方式等，确保病人安全，杜绝各种事故和不良事件，遵守各项规章制度。
10
一项不符扣1分
3、门诊大厅，各楼层平面图，Biblioteka 科室标识清晰，便于病员就医。5
一项不到位扣1分
护士管理20分
1、依据护理工作需要安排护士，护士着装规范。
4
1、护士着装一项不符扣1分，2、排班不合理扣1分
3、上班时间不到位扣1分
4、各科不符合专科要求扣1分
2、门诊换药室，妇科门诊，内科门诊，专科特殊要求符合。
5
4、对门诊危重病人立即帮助进入急诊绿色通道，确保安全，对就医困难的病人主动帮助病人上下平车，使用轮椅，对不识字的病人代为填写病历眉栏，送入科室就诊，提供各项便民服务-。
5
5、根据门诊各科室特点、护理难度和技术要求等，对护士进行合理分工，分层管理
门诊优质护理服务质量检查标准
项目
考核标准
分值
扣分标准
病人
管理
20分
1、门诊大厅、导医台、各候诊区，整洁、安全、有序，分诊护士接待门诊病人热情、及时，合理有序的安排门诊病人就诊。
5
一项不合格扣1分
2、按病人的病情和分级护理的要求，及时对门诊危重病员给予送急诊，开设绿色通道，保障病人的安全。对行动不便，需要帮助的老人、孩子、无家属的病患提供必要的帮助。
5
6、妇科手术室，换药室，内镜中心，放射科等专科中，和蔼接待病员，对病员需要配合注意的事项详细的说明，消除病员的紧张情绪，体现人文关怀。
5
7、导医台各化验单妥善保管，发放时仔细核对，避免差错。各特殊科室操作前仔细核对病员，检查部位，治疗要求，手术方式等，确保病人安全，杜绝各种事故和不良事件，遵守各项规章制度。
10
一项不符扣1分
3、门诊大厅，各楼层平面图，Biblioteka 科室标识清晰，便于病员就医。5
一项不到位扣1分
护士管理20分
1、依据护理工作需要安排护士，护士着装规范。
4
1、护士着装一项不符扣1分，2、排班不合理扣1分
3、上班时间不到位扣1分
4、各科不符合专科要求扣1分
2、门诊换药室，妇科门诊，内科门诊，专科特殊要求符合。
门诊常态管理护理质量考核标准
门诊常态管理护理质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
科室：
检查时间：
检查者：
分数：
检查项目
检查内容
分值
扣分标准
考核方法
病区管理 (15 分)
1.环境清洁、整齐，诊疗床有隔帘设施，保护 病人隐私
3
一 项 不 符 要求1-2 分
现场查看
2.工作人员衣帽整洁，执行上岗标准，遵守劳 动纪律
2
3.就诊流程清晰，有流程图上墙；凭病人病情，按轻重缓急安排急诊，就诊有序；残疾、虚弱 老人等安排优先就诊；无陪残疾、虚弱老人等，安排支助人员陪送照顾
现场查看 访谈护士
8.保持安全消防道通畅，通道内无杂物存放
2
一 项 不 符 要求扣1 分
现场查看
消毒隔离 管理
（10 分）
1. 严格落实手卫生，接触病人前要洗手，必要 时戴手套
2
一 项 不 符 要求扣1 分
现场查看
2. 遵循隔离原则，做好特殊感染性疾病的消毒 隔离
2
3. 生活垃圾与医疗废弃物分别存放及处理
现场查看 访谈护士
2. 护理人员知晓制度、职责和操作流程
5
身份识别 管理
（5 分）
1.门诊患者：就诊者姓名和诊疗卡号
2
一 项 不 符 要求扣1 分
现场查看
2.住院患者：就诊者姓名、ID 号、手腕带的信 息
3
安全管理（47 分）
1.严格执行三查八对制度，遵守无菌操作原则 和各项护理操作规范
5
核 对 不 规 范 或 未 遵 守 无 菌 操 作扣 5 分；其 他 一 项 不 符 要 求 扣 2 分
无 菌 物 品 过 期 扣 5 分；其他一 项不符扣 2 分
科室：
检查时间：
检查者：
分数：
检查项目
检查内容
分值
扣分标准
考核方法
病区管理 (15 分)
1.环境清洁、整齐，诊疗床有隔帘设施，保护 病人隐私
3
一 项 不 符 要求1-2 分
现场查看
2.工作人员衣帽整洁，执行上岗标准，遵守劳 动纪律
2
3.就诊流程清晰，有流程图上墙；凭病人病情，按轻重缓急安排急诊，就诊有序；残疾、虚弱 老人等安排优先就诊；无陪残疾、虚弱老人等，安排支助人员陪送照顾
现场查看 访谈护士
8.保持安全消防道通畅，通道内无杂物存放
2
一 项 不 符 要求扣1 分
现场查看
消毒隔离 管理
（10 分）
1. 严格落实手卫生，接触病人前要洗手，必要 时戴手套
2
一 项 不 符 要求扣1 分
现场查看
2. 遵循隔离原则，做好特殊感染性疾病的消毒 隔离
2
3. 生活垃圾与医疗废弃物分别存放及处理
现场查看 访谈护士
2. 护理人员知晓制度、职责和操作流程
5
身份识别 管理
（5 分）
1.门诊患者：就诊者姓名和诊疗卡号
2
一 项 不 符 要求扣1 分
现场查看
2.住院患者：就诊者姓名、ID 号、手腕带的信 息
3
安全管理（47 分）
1.严格执行三查八对制度，遵守无菌操作原则 和各项护理操作规范
5
核 对 不 规 范 或 未 遵 守 无 菌 操 作扣 5 分；其 他 一 项 不 符 要 求 扣 2 分
无 菌 物 品 过 期 扣 5 分；其他一 项不符扣 2 分
门诊部护理工作质量标准
3
16、有洗手池及非手触式龙头，有洗手、干手设施，有速干手消毒剂。
3
17、尽量做到一人一诊室，注重保护患者隐私，检查有窗帘遮挡。必要时配合医生检诊。
3
18、导诊护士主动与患者进行沟通，发现异常情况及时处理。
5
治疗室检查室管理
19、环境清洁，有洗手池及非手触式龙头，有洗手、干手设施，有速干手消毒剂。
3
3
备注：1、门诊护理工作质量总分100分。
2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和。
3、门诊护理工作质量得分率=实得总分/应得总分×100%.
3
6、按传染病防治法规进行传染病疫情报告。
2
7、有便民服务设施，有电视宣传、健康教育手册、健康知识小讲座等多种健康教育模式。
3
8、门诊工作满意度调查≥80%。
3
分诊候诊管理
9、预检分诊人员为伤病员提供就诊接待、咨询和引导服务。做到一问二诊三看四分诊，预检分诊准确。
5
10、对传染病或疑似传染病患者及时送指定区域就诊，对重症、急诊、老、弱、残者适当安排提前就诊。
5
11、导诊人员经常巡视候诊区，主动配合医生检诊，保持安静有序。
3
12、导诊人员仪表端庄，态度和谐，有礼貌，耐心解答患者问题。
5
13、对候诊患者进行健康教育，宣传健康知识、计划生育和优生优育知识等。
1
诊室管理
14、环境整洁，物品放置有序，诊疗相关物品满足诊疗需求，消毒物品无过期。
5
15、台面、桌面整齐整洁，床单、窗帘等清洁无污迹。
5
27、就诊区域抢救设施完因分析、整改措施及记录。
3
持续质量控制
29、成立护理质量与安全小组，小组成员分工及职责明确。
16、有洗手池及非手触式龙头，有洗手、干手设施，有速干手消毒剂。
3
17、尽量做到一人一诊室，注重保护患者隐私，检查有窗帘遮挡。必要时配合医生检诊。
3
18、导诊护士主动与患者进行沟通，发现异常情况及时处理。
5
治疗室检查室管理
19、环境清洁，有洗手池及非手触式龙头，有洗手、干手设施，有速干手消毒剂。
3
3
备注：1、门诊护理工作质量总分100分。
2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和。
3、门诊护理工作质量得分率=实得总分/应得总分×100%.
3
6、按传染病防治法规进行传染病疫情报告。
2
7、有便民服务设施，有电视宣传、健康教育手册、健康知识小讲座等多种健康教育模式。
3
8、门诊工作满意度调查≥80%。
3
分诊候诊管理
9、预检分诊人员为伤病员提供就诊接待、咨询和引导服务。做到一问二诊三看四分诊，预检分诊准确。
5
10、对传染病或疑似传染病患者及时送指定区域就诊，对重症、急诊、老、弱、残者适当安排提前就诊。
5
11、导诊人员经常巡视候诊区，主动配合医生检诊，保持安静有序。
3
12、导诊人员仪表端庄，态度和谐，有礼貌，耐心解答患者问题。
5
13、对候诊患者进行健康教育，宣传健康知识、计划生育和优生优育知识等。
1
诊室管理
14、环境整洁，物品放置有序，诊疗相关物品满足诊疗需求，消毒物品无过期。
5
15、台面、桌面整齐整洁，床单、窗帘等清洁无污迹。
5
27、就诊区域抢救设施完因分析、整改措施及记录。
3
持续质量控制
29、成立护理质量与安全小组，小组成员分工及职责明确。
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查看资料
是
否
2、工作制度健全，结合医院和工作需要及时进行修订，有记录。
查看资料
是
否
3、护士知晓岗位职责、工作标准、工作流程和护理核心制度并严格执行。
抽查2名护士
是
否
（二）质量控制及持续改进
1、科室有质量改进项目。
查看改进资料
是
否
2、护士知晓科室质量改进项目。
提问2名护士
是
否
3、有改进项目的原始数据。
门诊护理质量检查标准
科室： 检查日期： 检查人员：
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
一、患者安全目标相关评审要求
（一）严格执行查对制度，正确识别患者身份
1、使用两种方法识别患者（门诊病人原则上使用姓名与就诊号进行身份识别，座位号或性别、年龄等其它方式作为辅助识别方式）
现场查看或提问两名护士
是
否
3、抢救车管理符合规范，抢救药品、物品、仪器有检查、交接记录。
现场查看
是
否
4、掌握常用抢救仪器的性能和使用方法。
抽考两名护士
是
否
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
四、感染的预防与控制相关评审要素
现场查看
是
否
5、药物开启标识符合医院要求（有开启时间、失效时间）。
现场查看
是
否
（四）降低患者跌倒/坠床导致的伤害风险
1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
查看资料
是
否
2、护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程。
提问2名护士
是
否
3、有预防跌倒、坠床的安全防范措施及警示标志。
现场查看
是
否
（五）病人的安全转运
1、正确评估病人及环境，选择合适的转运工具，必要时备抢救物品。
是
否
2、诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确。
查看现场或提问两名护士
是
否
（二）严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通
1、护士知晓常见检验危急值。
现场提问护士2名
是
否
2、护士执行“危急值接获流程”正确
现场查看或提问护士2名
是
否
3、危急值登记无漏项，信息记录完整
现场查看记录本
是
否
4、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）
（六）临床护理技术操作常见并发症的预防及处理
1、科室备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
现场查看
是
否
2、有护理技术操作培训计划并落实到位。
现场查看
是
否
3、护理人员熟练掌握静脉采血、输液、各种注射等并发症预防措施及处理流程。
选两项并发症提问两名护士
是
否
（七）重点环节应急管理
1、确实落实危急重症患者优先处置的相关制度与程序，有优先就诊的“绿色通道”。
1、各种抢救药品、物品、仪器配备齐全，实行四定（定人保管、定品种数量、定位放置、定期检查），三及时（及时维修、及时消毒、及时补充），标签清晰，有操作流程和指引，处于完好备用状态，抢救物品完好率100%。
现场查看
是
否
2、辅助科室（B超、CT、放射）抢救仪器设备配备齐全（含抢救车、吸痰器、吸氧装置）。
现场查看
现场查看
是
否
5、有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。
现场查看
是
否
6、护理人员知晓门诊就诊预约的方式、电话及流程。
提问门诊2名护士
是
否
7、开展输液预约服务，有流程、有制度并执行。
查看制度、流程并现场查看执行情况
是
否
类别
现场查看
是
否
6、实行“首问负责制”，对病人提出的问题及时给予耐心答复或解决。
现场查看
是
否
（二）护理服务
1、就诊秩序良好，维持诊室内一医一患。
现场查看
是
否
2、有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
现场查看
是
否
3、加强对候诊病人的巡视与观察，发现异常能及时处理。
现场查看
是
否
4、有就诊服务流程图和门诊就诊须知指引，护士能正确进行指引与疏导。
查看应急预案
是
否
6、应急预案有培训及演练。
查看资料
是
否
二、门诊服务相关评审要素
（一）护士行为规范
1、仪容仪表符合要求。
查看资料
是
否
2、佩带工作牌上岗。
现场查看
是
否
3、接电话用语符合规范。
通过拨打电话了解
是
否
4、遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗，工作时间不上网聊天或玩手机等。
现场查看
是
否
5、微笑服务，文明用语，礼貌待人。
查看资料
是
否
4、有改进成效的维持。
现场查看改进后效果
是
否
（三）不良事件报告
1、有护理安全（不良）事件的报告制度与流程。
查看制度
是
否
2、护士知晓不良事件报告流程。
提问1名护士
是
否
3、不良事件主动、及时上报。
查看上报记录
是
否
4、重大不良/警示事件有根本原因分析。
查看不良事件分析记录
是
否
（四）抢药品、物品、仪器管理
查看制度、流程并现场查看执行情况
是
否
2、有重点环节（包括患者窒息、用药不良反应、休克、低血糖、晕针、晕血等）应急处理流程。
查看资料
是
否
3、有重点环节的培训及演练，每季度一次。
查看记录情况
是
否
4、护士知晓重点环节应急处理流程。
随机选两项流程抽考两名护士知晓情况
是
否
5、有紧急意外情况：如仪器故障、停电、停水、停氧等应急预案。
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
二、门诊服务相关评审要素
（三）健康教育
1、每个专科疾病都要有相应的健康宣教资料。
现场查看资料
是
否
2、在执行治疗、护理操作时认真履行告知义务。
现场查看
是
否
3、开展多种形式的健康教育指导、咨询工作，有门诊手术或特殊病人的健康教育、电话随访。
现场查看
是
否
4、妇产科健康教育符合“爱婴医院”要求。
提问护士2名
是
否
（三）用药安全管理
1、护士准确执行医嘱，严格执行配药、输液查对制度，输液速度、顺序合理
现场查看
是
否
2、严密观察输液过程及用药后反应，掌握药物不良反应及处置流程。
现场查看或提问护士2名
是
否
3、严格按药物的使用方法（如需避光）进行输注。
现场查看
是
否
4、配置和使用药物时双人核对，并标明时间及签全名。
现场查看并抽查宣教记录情况
是
否
（四）护理投诉管理
1、贯彻落实《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制”。
现场查看
是
否
2、护理人员熟悉流程并履行相应职责。
抽考两名护士
是
否
3、护理人员知晓投诉电话、地点。
现场查看
是
否
三、门诊质量管理相关评审要素
（一）工作制度、岗位职责
1、护士长有工作计划及工作重点。
现场查看
是
否
2、选择合理、安全的转运通道，病人安全防护措施及病情观察执行到位。
现场查看
是
否
3、转运工具如平车、轮椅等完好，备有约束带，使用安全。
现场查看
是
否
4、严格做好病人安全转运交接流程。
查看资料并提问1名护士流程掌握情况
是
否
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
一、患者安全目标相关评审要求
是
否
2、工作制度健全，结合医院和工作需要及时进行修订，有记录。
查看资料
是
否
3、护士知晓岗位职责、工作标准、工作流程和护理核心制度并严格执行。
抽查2名护士
是
否
（二）质量控制及持续改进
1、科室有质量改进项目。
查看改进资料
是
否
2、护士知晓科室质量改进项目。
提问2名护士
是
否
3、有改进项目的原始数据。
门诊护理质量检查标准
科室： 检查日期： 检查人员：
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
一、患者安全目标相关评审要求
（一）严格执行查对制度，正确识别患者身份
1、使用两种方法识别患者（门诊病人原则上使用姓名与就诊号进行身份识别，座位号或性别、年龄等其它方式作为辅助识别方式）
现场查看或提问两名护士
是
否
3、抢救车管理符合规范，抢救药品、物品、仪器有检查、交接记录。
现场查看
是
否
4、掌握常用抢救仪器的性能和使用方法。
抽考两名护士
是
否
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
四、感染的预防与控制相关评审要素
现场查看
是
否
5、药物开启标识符合医院要求（有开启时间、失效时间）。
现场查看
是
否
（四）降低患者跌倒/坠床导致的伤害风险
1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
查看资料
是
否
2、护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程。
提问2名护士
是
否
3、有预防跌倒、坠床的安全防范措施及警示标志。
现场查看
是
否
（五）病人的安全转运
1、正确评估病人及环境，选择合适的转运工具，必要时备抢救物品。
是
否
2、诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确。
查看现场或提问两名护士
是
否
（二）严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通
1、护士知晓常见检验危急值。
现场提问护士2名
是
否
2、护士执行“危急值接获流程”正确
现场查看或提问护士2名
是
否
3、危急值登记无漏项，信息记录完整
现场查看记录本
是
否
4、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）
（六）临床护理技术操作常见并发症的预防及处理
1、科室备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
现场查看
是
否
2、有护理技术操作培训计划并落实到位。
现场查看
是
否
3、护理人员熟练掌握静脉采血、输液、各种注射等并发症预防措施及处理流程。
选两项并发症提问两名护士
是
否
（七）重点环节应急管理
1、确实落实危急重症患者优先处置的相关制度与程序，有优先就诊的“绿色通道”。
1、各种抢救药品、物品、仪器配备齐全，实行四定（定人保管、定品种数量、定位放置、定期检查），三及时（及时维修、及时消毒、及时补充），标签清晰，有操作流程和指引，处于完好备用状态，抢救物品完好率100%。
现场查看
是
否
2、辅助科室（B超、CT、放射）抢救仪器设备配备齐全（含抢救车、吸痰器、吸氧装置）。
现场查看
现场查看
是
否
5、有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。
现场查看
是
否
6、护理人员知晓门诊就诊预约的方式、电话及流程。
提问门诊2名护士
是
否
7、开展输液预约服务，有流程、有制度并执行。
查看制度、流程并现场查看执行情况
是
否
类别
现场查看
是
否
6、实行“首问负责制”，对病人提出的问题及时给予耐心答复或解决。
现场查看
是
否
（二）护理服务
1、就诊秩序良好，维持诊室内一医一患。
现场查看
是
否
2、有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
现场查看
是
否
3、加强对候诊病人的巡视与观察，发现异常能及时处理。
现场查看
是
否
4、有就诊服务流程图和门诊就诊须知指引，护士能正确进行指引与疏导。
查看应急预案
是
否
6、应急预案有培训及演练。
查看资料
是
否
二、门诊服务相关评审要素
（一）护士行为规范
1、仪容仪表符合要求。
查看资料
是
否
2、佩带工作牌上岗。
现场查看
是
否
3、接电话用语符合规范。
通过拨打电话了解
是
否
4、遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗，工作时间不上网聊天或玩手机等。
现场查看
是
否
5、微笑服务，文明用语，礼貌待人。
查看资料
是
否
4、有改进成效的维持。
现场查看改进后效果
是
否
（三）不良事件报告
1、有护理安全（不良）事件的报告制度与流程。
查看制度
是
否
2、护士知晓不良事件报告流程。
提问1名护士
是
否
3、不良事件主动、及时上报。
查看上报记录
是
否
4、重大不良/警示事件有根本原因分析。
查看不良事件分析记录
是
否
（四）抢药品、物品、仪器管理
查看制度、流程并现场查看执行情况
是
否
2、有重点环节（包括患者窒息、用药不良反应、休克、低血糖、晕针、晕血等）应急处理流程。
查看资料
是
否
3、有重点环节的培训及演练，每季度一次。
查看记录情况
是
否
4、护士知晓重点环节应急处理流程。
随机选两项流程抽考两名护士知晓情况
是
否
5、有紧急意外情况：如仪器故障、停电、停水、停氧等应急预案。
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
二、门诊服务相关评审要素
（三）健康教育
1、每个专科疾病都要有相应的健康宣教资料。
现场查看资料
是
否
2、在执行治疗、护理操作时认真履行告知义务。
现场查看
是
否
3、开展多种形式的健康教育指导、咨询工作，有门诊手术或特殊病人的健康教育、电话随访。
现场查看
是
否
4、妇产科健康教育符合“爱婴医院”要求。
提问护士2名
是
否
（三）用药安全管理
1、护士准确执行医嘱，严格执行配药、输液查对制度，输液速度、顺序合理
现场查看
是
否
2、严密观察输液过程及用药后反应，掌握药物不良反应及处置流程。
现场查看或提问护士2名
是
否
3、严格按药物的使用方法（如需避光）进行输注。
现场查看
是
否
4、配置和使用药物时双人核对，并标明时间及签全名。
现场查看并抽查宣教记录情况
是
否
（四）护理投诉管理
1、贯彻落实《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制”。
现场查看
是
否
2、护理人员熟悉流程并履行相应职责。
抽考两名护士
是
否
3、护理人员知晓投诉电话、地点。
现场查看
是
否
三、门诊质量管理相关评审要素
（一）工作制度、岗位职责
1、护士长有工作计划及工作重点。
现场查看
是
否
2、选择合理、安全的转运通道，病人安全防护措施及病情观察执行到位。
现场查看
是
否
3、转运工具如平车、轮椅等完好，备有约束带，使用安全。
现场查看
是
否
4、严格做好病人安全转运交接流程。
查看资料并提问1名护士流程掌握情况
是
否
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式
判断结果
一、患者安全目标相关评审要求