诺顿评分的评估和使用
高危压疮患者危险因素量化评估表(诺顿评分)
xx 医院
高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）科室床号姓名
性别年龄登记号
备注：1.高危患者包括：长期卧床、床上活动受限、被动体位、病危病重患者。
2.评估总分20分，评分13—14分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有
高度危险，每周评估两次；评分≤8分提示有极度危险，每天评估一次。
患者病情
发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。
3.患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。
病人/家属签名：护士长签名：
修订日期：2014年6月
xx医院
皮肤压疮预防措施实施表
备注：1、此表格中的措施落实时间与评估表时间一致；
2、如有其它措施可根据具体实施情况进行增添。
镇静评分及诺顿评分的使用
NORTON评分
评分内容
1分
2分
3分
4分
失禁情 大小便失 经常性尿 况 禁 失禁
患者控制 无法控制大 大小便的 小便，且在 能力 24小时之内 发生7-8次 尿失禁
偶尔失禁
无
在过去24小时 在过去24小 内有1-2次大小 时内有3-6次 便失禁之后使 小便失禁或腹 用尿袋或留臵 泻情形 尿管。
大小便控 制自如或 留臵尿管， 无大便失 禁
注意事项
护理人员应掌握相应的知识及评分标准，否则不同护士
对同一病人评估的分数相差甚远，就不能为病人提 供一致的连续性服务。
B
C 上的得分，这种情况下，按最低得分计算。
在评估过程中，如果病人在同一评分项目中有两种以
对高危病人及时告知患者、家属并签名，对预防措施进 行合理分工，由护工或家属执行的生活照料，护士 必须每日督导、检查，不正确的及时纠正。
评分内容 1分 2分 3分 4分
精神 状况
昏迷
谵妄
淡漠
清楚
指意识状 一般没有 对人、事、 地定向感 况和定向 反应； 嗜睡。 只有1-2项 感 清楚； 沟通、对 话不适当。
对人、事、对人、事、 地定向感 地定向感 只有2-3 非常清楚 项清楚； ；对周围 反应迟钝、事物敏感。 被动。
NORTON评分
基础病 变
多发硬化、 抵抗力低下、无 肥胖 发烧、糖尿 病
评估方法
1问
患者年龄、其原发病持续时间、治疗效 果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况 观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况
2视
3查 4论
检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面 上的移动及活动能力
分析讨论患者的主要问题及其NORTON分 值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）
诺顿评分的评估和使用
√
无 无
肥胖
较差
差
√
好
NORTON评分
总分17分
提示较高风险， 每日评估一次
根据压疮护理指南 给予相应的护理
此病人采取的具体护理措施
每日进行风险评估 建立翻身卡，严格进行两小时翻身制度，右侧卧位时注意保护 髋部破溃处并给予相应的处理。 翻身需多人协作，避免拖、拉、拽等行为发生。 使用气垫床、压疮垫等保护骶尾、足跟、髋部、肘部及约束部 位的皮肤，或遵医嘱使用压疮贴。 定时给予会阴护理，观察尿道口是否发生漏尿情况并给予处理。 每天给予清洁皮肤，保持干燥，随时更换床单被罩，避免潮湿 的刺激。 注意观察患者隐秘部位（腹股沟等皮肤皱褶处）。 严格床旁交接班 做好与患者家属的沟通工作及宣教。
营养中等：介于两者之间
14
定向力
指一个人对时间、地点、人物以及自身 状态的认识能力。前者称为对周围环境 的定向力，后者称为自我定向力。
定向力和自知力均障 碍，不能与外界正常 接触，注意力涣散， 常有丰富的错觉和幻 觉，形象生动逼真的 错觉可引起恐惧、外 逃或伤人行为，夜间 加重。 意识活动丧失，对外 界各种刺激或自身内 部的需要不能感知。 可有无意识的活动， 任何刺激均不能被唤 醒。
病例分析
NORTON评分分析：
年龄： 35岁 皮肤：有擦伤 身体状况：一般 精神状况：朦胧、躁动 行走能力：卧床 活动能力：非常受限 失禁情况：24小时内发生大小便失禁，留置尿管 基础病变：肥胖 依从性：差
NORTON评分
内容 1分
＞60岁
2分
3分 √
10-30岁 鳞屑、干燥
4分
＜10 岁 一般
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容 1分 2分 3分 4分
压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)
深圳市第三人民医院压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)病区床号姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日诊断：日期配合程度分值年龄(岁)分值皮肤状况分值其他疾病分值生理状况分值精神状况分值活动程度分值灵活程度分值失禁分值合计签名完全4分较少3分部分2分不能1分<104分<303分<602分>601分尚好4分干燥3分脱屑潮湿2分伤口1分过敏、破口无4分抵抗力下降3分发烧、糖尿病多发性肝硬化2分肥胖病动脉栓塞1分好4分一般3分较差2分很差1分警觉4分情感3分平淡情绪2分烦躁昏迷1分走动4分帮助下3分走动轮椅2分范围昏迷1分完全4分轻微3分受限非常2分受限固定1分无4分偶有3分常常2分完全1分评分1评分2评分3评分4评分5评分6评分7填表说明：①9~13分非常危险，至少每3天评估一次；14~18分高度危险，每3~5天评估一次；19~23分中度危险，每3~5天评估一次；24~25分低度危险，每周评估一次。
②评分1由当班管床护士评估；评分2由高级责任护士或护士长评估；评分3、4、5为追踪评估，需多次或长期评估者可自行续页。
③评估对象：危重病人、大手术后、卧床或活动受限、严重营养不良、水肿或预计有发生压疮可能的病人。
④此表不需交护理部；不入病历，科室妥善保存一年。
改良式诺顿评分在重症监护病房肝移植病人压疮预防中的应用
改良式诺顿评分在重症监护病房肝移植病人压疮预防中的应用石琳筠; 刘纯艳【期刊名称】《《护理研究》》【年(卷),期】2010(024)002【总页数】2页(P138-139)【关键词】肝移植; 重症监护病房; 改良式诺顿评分; 压疮; 预防【作者】石琳筠; 刘纯艳【作者单位】300070 天津医科大学护理学院【正文语种】中文【中图分类】R473.5压疮又称压力性溃疡,是局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死[1]。
肝移植病人全身情况差,手术时间长,更容易发生压疮,且重症监护病房压疮的发生率明显高于普通病房,Paul等[2]发现,重症监护病房内压疮的患病率为14%～41%,发病率为1%～56%,是普通病房的2倍～3倍。
国内将压疮预防重点放在加强护理管理上,国外护理则认为积极评估病人情况是预防压疮关键的一步,要求对病人发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析[3]。
诺顿评分是目前最有效和可靠的压疮危险评估方法,本研究结合肝移植病人的病情特点进行改良,增加了体重指数(BMI)、皮肤类型、年龄、清蛋白、手术时间、失血量项目并进行量化评估,采取个性化护理防治压疮的发生和发展。
现将临床应用情况报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取2008年3月—2009年5月天津市某医院器官移植中心重症监护病房肝移植术后病人120例,年龄19岁～70岁(50.70岁±9.49岁),其中男101例,女 19例。
重症监护病房外带入压疮31处,其中骶尾部18处、肩胛部1处、踝部 5处、髋部1处、足跟部6处。
按压疮诊断标准[4],Ⅰ期压疮15处,Ⅱ期压疮11处,Ⅲ期压疮4处,Ⅳ期压疮1处。
压疮直径 1 cm～7 cm。
1.2 方法1.2.1 培训护士对使用该表的护士进行统一培训,统一评分标准。
1.2.2 评估病人病人行肝移植术后保留气管插管转至重症监护病房,处于麻醉状态,此时根据BMI、皮肤类型、年龄、清蛋白、手术时间、失血量进行改良式诺顿第一部分评分,见表1。
Norton压疮风险评估量表
N o r t o n压疮风险评估量表The latest revision on November 22, 2020相对增加。
身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。
3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。
2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。
1非常差：身体状况很危急，呈现病态。
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
活动力：指个体可行动的程度。
4活动自如：能独立走动。
3需协助行走：无人协助则无法走动。
2轮椅活动：只能以轮椅代步。
1因病情或医嘱限制而卧床不起。
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。
3稍微受限制：可移动、控制四肢。
但需人稍微协助才能翻身。
2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。
2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。
1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。
norton压疮风险评估量表
【Norton 压疮风险评估量表】使用说明：≤14分属于Nordon 压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相对增加。
身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。
3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。
2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。
1非常差：身体状况很危急，呈现病态。
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
活动力：指个体可行动的程度。
4活动自如：能独立走动。
3需协助行走：无人协助则无法走动。
2轮椅活动：只能以轮椅代步。
1因病情或医嘱限制而卧床不起。
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。
3稍微受限制：可移动、控制四肢。
但需人稍微协助才能翻身。
2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。
2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。
1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。
norton压疮评分表标准_评分标准
评分标准
关于价格表：价格高于预算，废标。
关于技术表：
1.相关指标：负偏离扣分，正偏离不加分，即符合要求得分，不符合要求扣分；
2.负偏离每项扣3分，分数扣完为止。
关于商业表：
1.产品本市用户情况：
需不少于五家同等级医院以上的单位使用，否则，每少一家单位使用，扣一分。
2.产品售后服务情况：产品售后服务时间负偏离，扣5分，正偏离不加分。
3.产品相关资质：（无以下证件任何一项，扣全分）
—————————————————————————————————————
评分标准
关于价格表：价格高于预算，废标。
关于技术表：
1.相关指标：负偏离扣分，正偏离不加分，即符合要求得分，不符合要求扣分；
2.负偏离每项扣3分，分数扣完为止。
关于商业表：
1.产品本市用户情况：
需不少于五家同等级医院以上的单位使用，否则，每少一家单位使用，扣一分。
2.产品售后服务情况：产品售后服务时间负偏离，扣5分，正偏离不加分。
3.产品相关资质：
（无以下证件任何一项，扣全分）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
回答错误 4 语无伦次 3
刺痛能定位 5 刺痛回缩 4
不能睁眼 1
只能发音 2 不能发音 1 Nhomakorabea四肢屈曲 3 （去皮层状态）
四肢强直 2 （去脑强直）
不能运动 1
动脉栓塞
原因：栓子形成：（血栓、动脉硬化斑块、 细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异 物（如弹片）、折断的导丝、导管、羊水和 脂肪等）。
康尚好
组织肌肉
的完整性）
身体状况 稳定 营养状况 良好 看起来很 健康
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容
1分
2分
3分
4分
精神 状况
昏迷
谵妄
淡漠
清楚
指意识状 一般没有 对人、事、 对人、事、对人、事、
况和定向 反应； 地定向感 地定向感 地定向感
感
嗜睡。 只有1-2项 只有2-3 非常清楚
可随意 志自由 移动、 控制四 肢
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容
1分
2分
3分
4分
依从性
差
较差
一般
好
个体按医 完全不按 部分依从 一般能够根 能够根
生规定进 医生规定 (超过或不 据医生规定 据医生
行治疗、 执行或不 足剂量用 执行，偶尔 规定、
与医嘱一 遵医嘱 药、增加或 会发生与医 医嘱执
致的行为。
减少用药次 嘱不一致的 行
数等)
行为
过敏 性皮 损
过 皮肤出现红、肿、痛、痒， 敏 脱皮肤、脱水现象 症
敏 感
天气变化、情绪紧张、 接触或食用不适应物质
引起
皮肤表皮细薄、表皮层锁水
成 功能差、天生敏感、皮肤抵 因 抗力下降、长期服用刺激性
药物
过敏性皮肤 干燥皮肤
健康
抵抗力强
能够适应环境变化
即将脱落 角质层均 或已脱落 正常，不 的表皮角 出现脱落 质层薄片 现象
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容 1分
2分
3分
4分
身体情况 极差
不好
一般
好
指最近的 身体状况、 身体状况不 一般身体
身体健康 营养状况 稳定
状况稳定
状态（营 很危急； 看起来还算 看起来健
养状况、 急性病容 健康
是对外界刺激缺乏相
碍，不能与外界正常
应的情感反应，即使
接触，注意力涣散， 常有丰富的错觉和幻
谵
觉，形象生动逼真的 妄
错觉可引起恐惧、外 淡
逃或伤人行为，夜间 加重。
漠
意识活动丧失，对外 昏
对自己有密切利害关 系的事情也是如此。 患者对周围发生的事 漠不关心、无动于衷， 面部表情呆板，内心 体验贫乏。
临床表现：早期症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动
减弱或消失；疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后 侧或小腿腓肠肌部位肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变 薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增 厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、 发绀，肢体远端坏疽和溃疡。
多发性硬化
原因：是以中枢神经系统白质炎性脱髓 鞘病变为主要特点的自身免疫病。
NORTON评分
评分
1分
2分
3分
4分
内容
年龄 ＞60岁
30-60岁 10-30岁 ＜10岁
皮肤 有伤口、过敏 潮湿
情况 性皮损
真皮或皮下组织 皮肤持续
的局限性缺损由 暴露在潮
于接触外界物质，湿中，每
接触外界物质发 次翻身可
生边缘鲜明的损 发现病人
害，如：水肿性 皮肤是湿
红斑
的
鳞屑、干 一般
燥
皮肤颜色、
诺顿评分的评估和使用
神经外科 宋军芳
学习内容
评估目的 评估工具介绍 评估周期 评估方法
压疮可以预防吗
美国临床研究显示 使用压疮风险评估表及采 取相应的预防措施
压疮发生率下降50%--60%
可以节省国家医疗开支，减轻护理活动
早期干预是关键，一旦发生皮肤问题，要 解决它是极其困难的
适用于神经科的压疮评估表----
清楚； 项清楚； ；对周围
沟通、对 反应迟钝、事物敏感。
话不适当。 被动。
适用于神经科的压疮评估表----
NORTON评分
评分内容
1分
2分
3分
4分
失禁情 大小便失 经常性尿 偶尔失禁 无
况
禁
失禁
患者控制 大小便的 能力
无法控制大 小便，且在 24小时之内 发生7-8次 尿失禁
在过去24小 时内有3-6次 小便失禁或腹 泻情形
界各种刺激或自身内 迷
部的需要不能感知。
睡眠状态延长，呼唤
可有无意识的活动， 嗜 或推动患者可醒，能
任何刺激均不能被唤 醒。
睡
正确回答问题，刺激 消失再次入睡
格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)
睁眼反应 E 4 语言反应 V 5 运动反应 M 6
自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6
呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2
力只能以 部分时间在轮椅 轮椅代步 。上或床上
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分 1分
2分
内容
3分
4分
活动 不能自 非常受限 轻微受限 行动自
能力 主活动
如
个体可 无人协助 以移动 的情况下 和控制 无能力移 四肢的 动，不能 能力 翻身
偶尔能轻微 可移动、控制 的移动肢体，四肢，但需人 需要在协助 稍微协助才能 下翻身，肢 翻身 体轻瘫、挛 缩
各种生理刺激以及
躯体健康
致病因素对身体的 较强的身体 作用
活动能力及
脏器无疾病 劳动能力
身体发育良
好体形均匀
营 VEGETATIVE STATE 养
状态
营养中等：介于两者之间
14
定向力
指一个人对时间、地点、人物以及自身 状态的认识能力。前者称为对周围环境
的定向力，后者称为自我定向力。
定向力和自知力均障
结果判断
NORTON量表总分36分，最低9分， 得分越低发生压疮的危险越高
评分24-25， 提示有风险
临床表现：肢体无力 感觉异常
评估方法
1问 患者年龄、其原发病持续时间、治疗效
果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况
2视 观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况 3查 检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面
上的移动及活动能力
4论 分析讨论患者的主要问题及其NORTON分
值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）
在过去24小时 内有1-2次大小 便失禁之后使 用尿袋或留置 尿管。
大小便控 制自如或 留置尿管， 无大便失 禁
基础病 动脉闭塞 多发硬化、 抵抗力低下、无
变
肥胖
发烧、糖尿
病
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分 1分
2分
3分
4分
内容
行走 卧床 坐轮椅 别人帮助下行 可走动
能力
走
个体 因病情 行走能力 需要别人帮助才 可独立走 可行 和医嘱 严重受限， 能行走。或偶尔 动。包括 动的 限制留 不能承受 自己可以走很短 使用手杖 程度。 在床上。 自身的重 的一段距离，大 或扶车。