二级综合医院医疗质量与安全管理
二级综合医院评审细则解读
二级综合医院评审细则解读首先，二级综合医院评审细则分为两个部分，一部分是对二级综合医院基本情况的评审，包括医院规模、设施条件、人员配置等方面的评估。
另一部分是对医院的业务能力、医疗质量和安全管理等方面的评价。
在对基本情况进行评审时，评委会将评估医院的规模是否符合标准要求，设施条件是否能够满足患者的需求，人员配置是否合理。
此外，还要评估医院的管理制度和运行效率，如科室设置是否合理、医院的流程是否规范等。
在对医院的业务能力进行评价时，评委会将关注医院的医疗设备、技术水平以及医疗服务的覆盖范围与质量。
医疗设备的现代化程度、技术人员的职业能力以及医院开展的医疗服务项目和专科设置等都会受到评估。
对于医院的医疗质量和安全管理，评委会将从多个层面进行评价。
首先，将评估医院的临床诊疗质量和效果，包括手术并发症率、病死率、抢救成功率等指标。
其次，将对医院的药品和医疗器械管理、医院感染控制等方面进行评估，确保医院的安全管理水平。
评审细则还对医院人才队伍建设进行了要求。
评委会将着重评估医院的医务人员的专业水平和团队合作能力，包括医疗技术人员和管理人员的素质。
此外，评审细则还对医院的患者满意度和社会影响力进行了要求。
患者满意度体现了医院的服务质量和人文关怀，社会影响力则反映了医院在社会上的口碑和地位。
最后，评审细则要求评委会进行全面的评估，采用定量和定性相结合的评分方法。
评委会将根据医院的各个方面综合情况来进行评分，并将评分结果予以公示。
总之，二级综合医院评审细则对医院的各个方面进行了全面的细致评估，从医院的基本情况、业务能力、医疗质量和安全管理、人才队伍建设、患者满意度和社会影响力等多个维度对医院进行评价。
通过评审细则的指导，可以促进医院的提升和发展，提高医疗服务的质量和水平，更好地满足患者的需求。
二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系
二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系二级医院是具有一定规模、服务于一定区域的地方医疗中心。
其技术水平和人员设备配置相对较好， 能处理较大人群范围的医疗健 康问题， 解决较为疑难复杂疾病的诊疗， 并负有指导下级医院技术提 高和匡助下级医院处理疑难疾病的责任。
因此， 二级医院的质量控制 评估指标体系除包括基本医疗服务能力外， 还对二级医院的技术水平 提高、科研教学能力设置了相应的评估指标。
2-1 医疗基础质量二级医院依法执业情况的评估参照三级医院评估细则。
(表 1-1)表 2-1：二级医院科室及人员配置评估细则——医疗流程质量(设百分制评分表，总分以 10%权重计算)1.查机构编制部门关于内设 机构的批复和职工花名册。
核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合 理。
1.未按照批复设置职 能科室，每科室扣.3 分。
未配备科室负责人或者超 职数配备科室正、副 职务， 每科室扣 3 分。
1.按照机构编制部门批复设置职能科室。
一、科室设置152.临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科(或者五官科)、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
2.一级科室查对《医疗机构20 执业许可证》正、副本。
查人事资料和职工花名册。
2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣 4 分。
一级科室每缺一科扣 4分；二级科室缺科扣 2 分。
外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
二、人员配备3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
4.其他科室如：病案统计室、图书室等。
1.病床与工作人员之比例为 1：1. 4-1. 5；床位数与门诊量之比按1 ∶3 计算，不符合1 ∶3 时，按每增减门诊 100人次，增减 5—7 人。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。
2、职责：（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。
（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。
（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。
（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。
2、职责：（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。
（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。
（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。
（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
医疗质量与安全管理工作计划
医疗质量与安全管理工作计划•相关推荐医疗质量与安全管理工作计划（精选10篇）时间流逝得如此之快，我们的工作又进入新的阶段，为了今后更好的工作发展，现在就让我们制定一份计划，好好地规划一下吧。
我们该怎么拟定计划呢？以下是小编精心整理的医疗质量与安全管理工作计划，仅供参考，大家一起来看看吧。
医疗质量与安全管理工作计划篇1一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。
通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。
要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善科室医疗质量管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、用药、输血、院感的质控工作。
定期组织检查，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
质控小组要定期召开医疗质量管理会议，将医疗质量与安全纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
同时要认真落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。
医疗质量与安全管理核心制度
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CHAPTER
06
持续改进与培训
医疗质量持续改进方案
医疗质量培训计划
制定医疗质量培训计划，包括培训内容、时间安排和培训方式。
对新员工进行岗前培训，确保其了解和掌握医疗质量与安全管理制度。
确定培训师资，包括院内专家、学科带头人等。
针对不良事件发生的原因，制定和实施相应的改进措施，以防止类似事件的再次发生。
不良事件处理流程
处理流程
处理方式
改进措施
调查分析
记录不良事件的发生时间、地点、涉及人员、事件经过、原因分析、处理结果和改进措施等信息。
不良事件记录与存档
记录内容
将不良事件记录整理成档案，并按照医院的规定进行存档和保管。
存档方式
确保危重患者得到及时、有效的抢救，降低死亡率和伤残率。
详细描述
该制度规定了当遇到危重患者时，应及时启动抢救程序，由经验丰富的医师主持抢救工作。同时，应组织多学科专家进行会诊，制定抢救方案。在抢救过程中，医护人员应密切配合，全力以赴。此外，医院还应建立危重患者抢救登记制度，对抢救情况进行记录和统计，为医疗质量控制提供依据。
对医务人员进行质量意识、医疗安全、法律法规等方面的培训。
定期对医疗质量进行检查，包括日常检查、专项检查和定期综合检查。
对医疗质量评估结果进行分析，找出问题所在，制定改进措施。
向科室和医务人员反馈评估结果，提出改进建议。
对检查中发现的问题及时进行整改，并对整改情况进行跟踪。
定期检查与评估
THANKSFOR
制度范围
《医疗质量与安全管理核心制度》适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、乡镇卫生院等。
二级综合医院主要医疗质量指标
二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院作为一种医疗机构，负责提供全面综合的医疗服务，为患者提供包括诊断、治疗、康复和保健等方面的服务。
在提供医疗服务的过程中，医院的医疗质量是一个非常重要的指标。
下面将介绍二级综合医院主要的医疗质量指标。
1.手术成功率：手术成功率是衡量医院手术质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类手术的成功率，包括术中的并发症率、手术后的感染率、手术后的功能恢复情况等。
手术成功率的高低直接关系到患者的治疗效果和医院的声誉。
2.医院感染率：医院感染是指患者在接受医院医疗过程中被感染的情况。
医院应定期统计和报告医院感染率，包括手术感染率、院内感染率等。
医院应通过制定和执行严格的感染控制措施，降低医院感染率，保障患者的安全。
3.药物使用合理率：医院的药物使用合理率是衡量医疗质量的重要指标之一、合理使用药物可以减少患者的不良反应和并发症的发生，提高治疗效果。
医院应定期对各科室的药物使用情况进行评估和监控，并建立合理用药的制度和流程。
4.病死率：病死率是衡量医院医疗质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类疾病的病死率，并与同级别医院和国家平均水平进行比较。
医院应通过加强医疗质量管理，提高诊疗水平，降低疾病的病死率。
5.满意度调查：患者满意度是衡量医院医疗质量的重要指标之一、医院应定期对患者进行满意度调查，包括就医环境、医生护士的态度、医疗服务流程、医疗费用等方面的满意度。
通过满意度调查结果，医院可以找出不足之处，并采取措施进行改进。
6.门急诊病人平均就诊时间：门急诊病人平均就诊时间是衡量医院医疗效率和服务质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类疾病的平均就诊时间，并与同级别医院和国家平均水平进行比较。
通过缩短患者的就诊时间，医院可以提高医疗效率和服务质量。
7.特殊病例的救治率：特殊病例的救治率是衡量医院医疗水平的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类特殊病例的救治率，包括急救的效果、复杂手术的成功率等。
医疗质量与安全管理方案范文2篇
医疗质量与安全管理方案范文2篇范文一：综合医院医疗质量与安全管理方案随着社会的发展和人民群众对健康需求的不断提高，医疗机构在保障人民群众健康方面承担着重要责任。
为了提高医疗质量，确保患者安全，本方案结合我国相关法律法规和医院实际情况，制定了综合医院医疗质量与安全管理方案。
一、医疗质量管理1. 制定明确的医疗质量目标医院应制定明确的医疗质量目标，包括整体医疗质量目标、科室医疗质量目标和医务人员个人医疗质量目标。
目标应具有可衡量性、可实现性和时限性。
2. 完善医疗质量管理制度（1）建立医疗质量管理组织架构，明确各部门职责。
（2）制定医疗质量管理制度和操作规程，确保医疗活动有序进行。
（3）建立医疗质量监控体系，对医疗质量进行实时监控。
3. 加强医疗技术管理（1）加强医疗技术准入管理，确保医疗技术安全、有效。
（2）加强医疗设备管理，确保设备性能良好。
（3）加强医疗技术培训，提高医务人员业务水平。
4. 优化医疗服务流程（1）简化挂号、就诊、检查、取药等流程，提高患者满意度。
（2）加强急诊绿色通道建设，确保急性危重症患者及时救治。
（3）推广预约诊疗服务，减少患者等待时间。
5. 提高医疗服务质量（1）加强医务人员职业道德教育，提高服务水平。
（2）加强医疗纠纷处理，维护医患双方合法权益。
（3）加强医疗质量管理培训，提高医务人员医疗质量意识。
二、患者安全管理1. 加强患者安全意识（1）开展患者安全知识培训，提高医务人员安全意识。
（2）加强患者安全教育，提高患者自我保护意识。
2. 完善患者安全管理制度（1）建立患者安全管理制度，明确各部门职责。
（2）制定患者安全防范措施，降低患者安全隐患。
（3）加强患者安全监控，及时发现和整改安全隐患。
3. 加强患者安全管理措施（1）加强药品安全管理，防止药品不良事件发生。
（2）加强医疗设备安全管理，防止设备故障引发患者安全事故。
（3）加强医疗废物管理，防止医疗废物泄露造成环境污染。
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标二级综合医院是指规模较大，设施较全，技术水平较高，能够提供全面诊疗服务的医疗机构。
在二级综合医院中，医疗质量与安全管理控制指标的建立与执行至关重要。
本文将从管理制度、医疗质量和安全管理指标三个方面进行分析。
首先，二级综合医院应建立健全的管理制度。
医疗质量与安全管理控制指标是基于管理制度的，只有建立了科学、合理的管理制度才能保证指标的执行和达成。
管理制度包括组织结构、岗位职责、工作流程等方面的规定，确保医疗质量与安全管理的目标能够有效实现。
同时，医院应制定相应的管理流程，将其纳入医院日常管理和质量管理中，确保各项管理措施得以执行。
其次，医疗质量是二级综合医院的核心指标之一、医疗质量的评价可以从多个方面进行，包括医务人员的专业水平、医疗设备的使用情况、医疗活动的效果以及患者的满意度等。
对于医务人员，医院应建立完善的培训制度，定期开展专业知识和技能的培训，提高医务人员的专业素养。
对于医疗设备，医院应定期进行维护和检修，确保其正常运行和安全使用。
对于医疗活动的效果，医院应建立临床路径管理制度，规范化医疗流程，提高治疗效果。
对于患者的满意度，医院应加强患者关怀和沟通，及时解决患者的问题和需求，提高患者满意度。
再次，医疗安全是医院的重要关注点之一、医院应建立和完善医疗安全管理制度，为患者的生命和健康保驾护航。
医疗安全管理控制指标包括医疗风险评估、医疗事故报告和处理、医疗设备安全等方面。
医院应定期进行医疗风险评估，分析医疗过程中可能发生的风险，并采取相应的措施进行控制和预防。
医院还应建立起医疗事故的报告和处理机制，及时发现和处置医疗事故，并进行相应的教育和培训，提高医务人员的安全意识和处理能力。
医院的医疗设备安全也是医疗质量与安全管理的关键环节，医院应加强设备的定期维护和检修，确保其安全使用。
综上所述，对于二级综合医院而言，医疗质量与安全管理控制指标的建立与执行是保障医院正常运行和提高医疗水平的关键。
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二级综合医院医疗质量与安全管理
控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：
1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。
15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
17、手术安全核查表落实并签字率100% 。
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。
23、危急值报告率100% 。
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。
25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、产后出血率＜5%。
28、围产儿死亡率＜15‰
29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
30、清洁手术切口感染率≤1.5％。
31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。
32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
34、医院抗菌药物品种≤35个。
35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。
36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。
37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 。
38、库房发出药品质量合格率100% 。
39、处方药品通用名使用率≥95% 。
40、每张处方开具药物≤5品种。
41、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。
43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。
44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。
45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
47、院内急会诊到位时间≤10分钟。
48、急救物品完好率100％。
49、急救设备完好率100% 50、合格病历率≥90％。
51、处方合格率≥100％。
52、开展成分输血比例≥90％。
53、输血前体检率100%。
54、供、受血者血型复查率100% 。
55、平均住院日≤10天。
56、病床使用率≤93%（85—90%）。
57、病床周转次数≥20次／年。
58、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
59、危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。
60、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
61、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。
62、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
63、医院感染现患率≤10％。
64、法定传染病报告率100％。
65、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。
66、出院病历7日归档≥95％
67、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
68、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
69、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
70、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
71、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。
72、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
73、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
xx县人民医院质量控制科
二O一三年O二月二十八日。