处方授权表(推荐文档)
医院医师处方权授权申请表
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。
各级医师处方授权表
申请人填写
姓名
工号
科室
职称
学历
专业
来院时间
参加临床工作时间
联系方式
是否为轮科医师
是否
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人
签名
备注
填表日期
年 月 日
科室填写
申请处方权类别
中药西药毒麻药
科室意见
同意不同意
科主任签名：
医务科填写
拟核批处方权类别
中药西药麻毒药
考核成绩
合格不合格
拟核批抗菌药物级别
限制级非限制级特殊级
医务科意见
同意不同意
签名（盖章）：
年 月 日
医院医师处方权授权申请表
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名________________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
医院医师处方权授权申请表
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
麻醉药品处方授权备案表模板
麻醉药品处方授权备案表模板
【麻醉药品处方授权备案表】
编号：____________
被授权人信息：
姓名：____________
性别：____________
年龄：____________
身份证号码：____________
联系电话：____________
授权人信息：
姓名：____________
性别：____________
年龄：____________
身份证号码：____________
联系电话：____________
授权细节：
1. 麻醉药品名称：____________
2. 麻醉药品用途：____________
3. 麻醉药品剂量：____________
4. 麻醉药品使用频率：____________
5. 麻醉药品使用期限：____________
6. 是否需要特殊注意事项：____________
授权声明：
本人确认以上所填写的信息是真实、准确、完整的。
本人了解并同意遵守相关法律法规和规定，对于因违反相关法律法规和规定所引起的一切法律责任及损失，由本人自行承担。
被授权人签名：____________日期：____________
授权人签名：____________日期：____________。
各级药剂师处方授权表
各级药剂师处方授权表
背景
根据相关法律法规和规定，医生可以将处方权授予不同级别的药剂师。
为了确保医药行业的安全和规范，各级药剂师处方授权表被制定。
目的
各级药剂师处方授权表的目的是明确不同级别药剂师的处方权限，以便识别他们在给予患者药物治疗方面的权利和责任。
内容
各级药剂师处方授权表应包含以下内容：
1. 药剂师姓名和执业证书编号：列出每个药剂师的姓名和执业证书编号，以确保其合法从事药剂师工作。
2. 药剂师级别：根据相关法律规定的药剂师分类进行划分，如
主任药剂师、副主任药剂师、住院药剂师等。
3. 处方权限范围：每个药剂师级别的处方权限应明确列出，包
括可开具的药物种类、剂量以及开方的限制。
4. 有效期限：药剂师处方授权表应明确标明授权的有效期限，
以确保药剂师在有效期内行使处方权。
使用方法
医疗机构应将各级药剂师处方授权表妥善保存，并在需要时随
时更新。
在患者接受药物治疗时，医生应首先确认药剂师的处方权限，并将处方授权表与患者的病历相对照，以确保正确的药物治疗。
管理与监督
政府部门和医疗机构应建立监督机制，定期审查各级药剂师处
方授权表的使用情况，并对违规行为进行处罚。
同时，医疗机构应
加强内部管理，确保医生和药剂师依法合规行事。
结论
各级药剂师处方授权表是保障医药行业安全和规范的重要工具。
医疗机构和药剂师应严格遵守相关法律法规，确保正确的药物治疗，并促进医疗质量的提高。
处方授权书
授权人（姓名）：[授权人姓名]身份证号码：[授权人身份证号码]联系电话：[授权人联系电话]家庭住址：[授权人家庭住址]受权人（姓名）：[受权人姓名]身份证号码：[受权人身份证号码]联系电话：[受权人联系电话]家庭住址：[受权人家庭住址]鉴于授权人因工作繁忙、身体原因或其他特殊情况，无法亲自前往医疗机构取药或执行处方所列医嘱，现授权受权人代表本人前往医疗机构办理以下事宜：一、受权人可凭本授权书及授权人身份证件，代表授权人前往以下医疗机构就诊、取药及执行医嘱：医疗机构名称：[医疗机构名称]医疗机构地址：[医疗机构地址]二、受权人代表授权人就诊时，应遵循以下原则：1. 严格按照授权人提供的处方内容进行用药，不得随意更改药品品种、剂量或用药时间。
2. 在就诊过程中，如遇特殊情况需要调整治疗方案，应及时与授权人沟通，征得授权人同意后方可进行。
3. 在执行医嘱过程中，如发现药物不良反应或其他异常情况，应立即停止用药，并及时通知授权人和医疗机构。
4. 受权人应妥善保管授权人的医疗资料，不得泄露授权人的个人信息。
三、受权人在执行授权事项过程中，应承担以下责任：1. 对授权人的健康状况负责，确保用药安全。
2. 严格按照授权人的意愿行事，不得滥用授权。
3. 如因受权人原因导致授权人权益受损，受权人应承担相应的法律责任。
四、本授权书自签署之日起生效，至[授权期限]止。
授权期限届满或授权人书面通知终止授权后，本授权书自动失效。
五、本授权书一式两份，授权人和受权人各执一份，具有同等法律效力。
授权人签名：____________________日期：____________________受权人签名：____________________日期：____________________见证人（如有）：[见证人姓名]身份证号码：[见证人身份证号码]联系电话：[见证人联系电话]注：本授权书未尽事宜，可由授权人和受权人另行协商解决。