侵袭性深部真菌病的实验室诊断
深部真菌病的实验诊断进展
、
直接 镜检 、 培养 和组 织病 理学 检查
一
般取 痰液 、 尿液、 胸 腹腔 积液 、 脑脊 液 、 活检组
织等作 标本 ， 直接 涂 片是真 菌学 检查 最经 典 的方法 ，
作 者 单位 ： 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 抗 生 素研 究 所 ， 卫生 部 抗 生 素 临
萃分 析显 示 ， Ｇ 试验 在诊 断血 液病 、 重症 非血 液疾 病
痰 液 内可有 真菌 定植 ， 故 痰液 涂 片 只 有 找 到致 病 性
外界 致病 因素 和人 体免 疫力 的相互 作用 。常见 的病
原 真菌 有 念珠 菌 、 曲霉 、 隐球 菌 等 。近年 来 ， 随着 广
谱抗 生 素等药 物 的广泛 应用 及免 疫抑制 剂 人群 的增
多， 真 菌感染 不 断增多 ， 已成 为应 用免 疫抑 制患者 及 其 他危 重 病 患 者 的主 要 死 亡 原 因之 一 。据 最 新 统 计， 每 年全球 有 １ ０ ０万 艾 滋 病 患者 罹 患 隐球 菌 脑 膜 炎， 其中 ７ ０ 在 ３ 个 月 内死亡 ＿ ＿ 】 ］ 。 真 菌 感染 的预 后 有赖 于 早 期治 疗 ， 研 究 显示 早 期治疗 可 以提 高 生存 率 。 日本 一 所 教 学 医 院 收集 ７ ７例怀 疑为 深部 真菌 病 的病例 ， ６ ２ 早期 治 疗 患者 的 临床症 状和血 清 学 检查 提 示 疾 病 有 好 转 ， 而 非早 期治疗 的患者 相关 改善 率 仅 为 ２ １ ＿ ２ ］ 。遗 憾 的是 ， 深部 真 菌病早 期诊 断 困难 ， 在 缺乏 依据 的情 况下 ， 加 用抗 真 菌药物 不仅 增 加 治 疗 成本 和患 者 负 担 ， 也 增 加 了发 生不 良反 应 的 风 险 。因 此 ， 深部 真 菌 病 的早
侵袭性霉菌感染实验室诊断要点(完整版)
侵袭性霉菌感染实验室诊断要点（完整版）侵袭性真菌病发病率在世界范围内逐渐增加，世界卫生组织和美国疾病预防控制中心相继发布了重要文件，呼吁提高对侵袭性真菌病的重视程度和认知水平，以应对侵袭性真菌病对全球造成的威胁。
霉菌是侵袭性真菌病的重要病原菌之一，且发病率高、死亡率高，临床诊断和治疗面临极大挑战。
为更好地提升我国侵袭性霉菌感染实验室诊断能力，解决实验室工作中最常见、最困惑以及与临床交流最多的问题，通过问卷调查收集到来自全国76位临床和检验医师的共207个问题。
经过归纳分类后，整理出6大类最常见问题，并由专家组形成推荐意见。
（一）霉菌检测阳性，如何判断是污染菌、定植菌还是致病菌1. 直接镜检霉菌阳性，如何判断是污染菌、定植菌还是致病菌？建议1：直接镜检阳性时，应首先区分标本来自无菌部位还是非无菌部位。
无菌部位标本（血液标本除外）直接镜检有特征性菌丝和孢子且与组织病理结果、真菌培养结果相符，可确诊为致病霉菌；非无菌部位标本直接镜检到霉菌，要结合培养结果、血清学检测结果、患者流行病学史和临床感染表现等综合分析。
2. 培养霉菌阳性时，如何判断是污染菌、定植菌还是致病菌？建议2：培养霉菌阳性时，重点关注送检标本类型，直接镜检、组织病理检查与霉菌阳性培养的一致性，以及霉菌致病性、感染部位等。
无菌标本如血培养为曲霉菌属或毛霉菌目，污染菌的可能性大；如为镰刀菌属、赛多孢菌属和马尔尼菲篮状菌，可能为致病菌。
非无菌标本，视情况而定：2个试管有单一形态真菌生长，真菌镜检同时阳性者提示有临床意义；仅1管生长真菌，生长部位为非接种部位，菌落为霉菌样则可能是污染；培养出的真菌与直接镜检和组织病理学检查表现相符，连续培养阳性，且真菌具备36~37℃生长的能力提示有临床意义。
（二）不同检测结果不一致问题1. 临床怀疑真菌感染，实验室相关检测阴性，可从哪些方面与临床沟通？建议3：分析前应评估标本留取是否规范并适于特定检验项目；分析过程应评估镜检和/或培养方法检测敏感性是否充分、培养条件是否适宜、所选检测项目是否适于检测疑似真菌类型（如G试验不能检测隐球菌和毛霉菌目）；分析后过程应结合组织病理学或影像学结果，参考其他感染指标结果（如C反应蛋白、降钙素原），分析是否存在导致血清学结果假阴性的因素等。
侵袭性真菌病诊断及其应用
药物治疗：使用 抗真菌药物进行 治疗，控制病情 发展
预防措施：加强 个人卫生，避免 接触真菌感染源
教育宣传：提高 公众对侵袭性真 菌病的认识，加 强预防意识
检测时间：部分方法需要较 长的检测时间，影响诊断效 率
诊断准确性：现有方法存在 误诊和漏诊的风险
检测成本：部分方法成本较 高，限制了其在临床上的应
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加强临床医生对侵袭性真菌病的认识和诊断能力
推广应用新的诊断技术和方法，如分子生物学检测、影像学检查等
建立侵袭性真菌病诊断的规范化流程和标准
加强侵袭性真菌病诊断的科研和临床合作，推动诊断技术的创新和 发展 展望未来，随着科技的进步，侵袭性真菌病的诊断准确率有望进一 步提高，为患者提供更准确的诊断和治疗方案。
XX,
汇报人：XX
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侵袭性真菌病是 一种由真菌引起 的感染性疾病
主要影响免疫功 能低下的患者
常见症状包括发 热、咳嗽、呼吸 困难等
诊断方法包括临 床表现、实验室 检查和影像学检 查等
浅表真菌病：如 皮肤癣、足癣等
深部真菌病：如 肺真菌病、肝真 菌病等
机会性真菌病： 如艾滋病患者、 肿瘤患者等免疫 力低下人群易患
症状：发热、 咳嗽、呼吸困
难等
体征：肺部浸 润、胸腔积液
等
实验室检查： 血常规、生化、
免疫学等
影像学检查： X线、CT、 MRI等
病理学检查： 组织活检、细
胞学等
诊断标准：符 合临床表现、 实验室检查和 影像学检查结 果，结合病理 学检查结果进
行诊断。
显微镜检查：观察真菌形态和结构 培养法：培养真菌，观察生长情况 血清学检测：检测血清中真菌抗原或抗体 分子生物学检测：检测真菌DN或RN，进行基因诊断
侵袭性真菌病的G试验和GM试验
侵袭性真菌病的G试验和GM试验侵袭性真菌病（invasive fungal disease, IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
随着器官移植、肿瘤化疗、免疫抑制剂使用、侵袭性操作等不断增多，侵袭性真菌病的发病率越来越高，尤其是免疫功能低下者。
早期诊断及恰当的抗真菌治疗是降低病死率的关键，但IFD的临床表现相对缺乏特异性，仅根据临床症状难以早期诊断，故误诊率高。
因此，所有国内外IFD指南中均明确指出，临床诊断和确诊的依据必须包括病原微生物的实验室检查，后者是诊断标准极为重要的组成部分。
临床上迫切希望能有更加简便、快速、创伤性小、耐受性好、敏感性和特异性均较高的检测方法，帮助临床早期诊断和及时治疗。
因此，近些年来，G试验和GM试验得到了大家的关注和热门推崇，其在临床上用于诊断侵袭性真菌病具有非常重要的价值和意义。
什么是G实验？G试验是用于检测真菌细胞壁主要成分之一的(1-3)-β-D葡聚糖，因为其他微生物、动物及人的细胞成分和细胞外液均不含有此成分，且人体发生侵袭性深部真菌感染过程中，(1-3)-β-D葡聚糖可持续释放入血及其他体液中，使其含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。
在临床表现、微生物学证据及胸部高分辨率CT出现征象前，血清中(1-3)-β-D葡聚糖水平已经高于正常值（比发热或其他临床症状平均早4～5天，比胸部高分辨率CT平均早9.3天），且不受机体免疫状态影响。
因此，血液中检测到(1-3)-β-D葡聚糖是诊断深部真菌感染的有效依据，对除了隐球菌和接合菌之外的所有侵袭性深部真菌感染的早期诊断具有重大意义，即可用于念珠菌属、镰刀菌属、曲霉属、青霉/拟青霉、毛孢子菌等真菌所致侵袭性感染的诊断，能很好地指导临床及早使用抗真菌药物，尤其是对于念珠菌血症，G试验是首选检验，可在1.5-2小时快速出结果。
另外强调G 试验对于检测耶氏肺孢子菌（PJP）也有很大价值，在排除其他侵袭性真菌病的情况下，2 次或 2 次以上的血清BDG ≥80 pg/mL，可以考虑PJP，但阴性排除PJP 的价值高于阳性诊断PJP 的价值。
侵袭性真菌病分类、诊断与治疗
卡氏肺孢子菌
主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎 （PCP）,类似于ARDS 主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 与真菌有60%相似性, 而与原虫有20%相似性
双相真菌
荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、马内菲青霉、 粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；
孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染，其它真菌主要 由呼吸道感染；
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
侵袭性真菌病
（Invasive fungal disease IFD）
深部真菌病：累及皮肤、皮下组织，甚至全身 组织和器官感染(播散性感染)，预后多严重
条件致病菌：曲菌和酵母菌。念珠菌、曲霉菌、隐 球菌、毛霉菌等；多免疫受损患儿条件致病
致病性真菌：双相菌。组织胞浆菌、球孢子菌、皮 炎芽生菌等。免疫功能正常患儿原发感染
及血栓形成。 胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、
食道及胃亦可累及。
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
侵袭性真菌感染临床表现-胞浆菌
传染性强，呼吸道进入 原发性：如同急性粟粒性肺炎 弥漫性：肝脾肿大，淋巴腺病，骨髓受累 儿童暴发性：免疫受损病例
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
肺孢子菌典型影像表现
重要真菌感染部位与表现
状晚；少数囊肿结节；抗原阳性 骨和关节以及前列腺、肝、脾、淋巴结等组织
器官均可累及
侵袭性真菌病分类、诊断和治疗
新型隐球菌典型影像表现
侵袭性真菌感染临床表现-毛霉菌
侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死 脑型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管
到达脑部，引成血栓及坏死。 肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞
以上>2 周）
免疫屏障危险因素
长期使用抗生素：抗生素使用≥7天，联合使 用3种或3种以上抗生素
血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则
附录3．微生物学标准：
（1）痰或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌（包括曲霉菌属、镰 刀霉属、接合菌或放线菌属）或新型隐球菌阳性；
（ 2）鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈霉菌阳性；
（ 3）痰或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现霉
菌或隐球菌；
（4）支气管肺泡灌洗液、脑脊液或 2份以上的血液样品呈曲 霉菌抗原（半乳甘露聚糖检测、GM试验）阳性； （5）血液中 (1,3)-β-D葡聚糖检测（ G试验）阳性； （6）血中隐球菌抗原阳性； （ 7）无菌体液中经直接镜检或细胞学检查发现真菌； （8）未留置尿管的情况下，连续 2份尿样培养均呈酵母菌阳
汁或粘蛋白卡红染色）发现隐球菌或抗原反应呈阳性。
3．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子
菌包囊、滋养体或囊内小体。
（二）真菌血症
血液真菌培养呈霉菌（不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉
属）、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌
的感染。
第四页，编辑于星期三：六点 五十三分。
抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段
粒细胞缺乏并同时接受大剂量糖皮质激素的患者、淋巴瘤
接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴 细胞双重减少的患者以及重症再生障碍性贫血患者等。 ? 预防性治疗的疗程长短不一，主要取决于宿主危险因素的 改善，如造血干细胞移植后患者造血重建后、重症再障患
血液系统疾病患者，在真菌感染达到完全或部分缓解后再接 受免疫抑制剂治疗（如再次化疗）或造血干细胞移植时，给 予更为广谱的抗真菌药物以预防真菌感染的复发。
? 再次预防的起始时间为巩固化疗前 1～2天、预处理开始时 （移植前8～10 天）。结束时间为化疗后患者粒缺状态恢复 （中性粒细胞>0.5 ×109/L）；移植后至少3个月或至停用免
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
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真菌细胞壁结构示意图
深部真菌感染患者血浆 1-3-β-D葡聚糖检测
病例选择 深部真菌感染患者35例，年 龄 12－88岁，来自我院2004年1月到5月住院患 者，均经培养证实存在深部真菌感染，感染 部位包括呼吸道、泌尿道、血液及静脉插管 引起的系统性感染。正常健康对照组30人， 来自我院健康查体者。
BG assay
The BG assay were used in parallel with GM in 36 sera which 26 showed positive result from 9 patients, (3 with AI proven and 6 AI probable).
•Patients were attended at the University Hospital of Valme from Seville from January of 2008 to December 2008.
•Patients with GM index ≥0.5 in two consecutive samples have been marked as GM positive and samples with results ≥80pg/ml were marked as BG positive. All GM positive patients were classified according to EORTC/MSG criteria (2008) for probability of IA.
Prevalence of invasive aspergillosis at necropsy at JW Geothe University Hospital,Frankfurt,Germany(Lancet ,2000;335:2076)
All others
12.9% Candida
Aspergillus
高危人群+高危因素=IFD
IFD的高危人群和高危因素
广谱抗生素应用 入住ICU 血液系统肿瘤病人（粒缺、骨髓移植） 器官移植 HIV感染 应用皮质激素 糖尿病 静脉插管
美国49家医院血液分离病原菌及死亡率
次序 1 2 3
病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌
菌株数 3,908 1,928 1,354
G试验阳性的9名患者中，G试验单独阳性的有 3个病人，两种抗原同时阳性有6个病人，未出 现单独GM试验阳性的情况。
Conclusion
•Calculating significant sensitivity for both detection methods was not feasible due to a low number of proven/probable AI.
•BG detection showed positive results before GM test and present the great advantage to be a “panfungal”antigen. BG detection should be used with other techniques for detection of invasive Aspergillosis infections.
54.84%
9.68%
Mucor
19.35%
Cryptococcus
国内西南医院尸解资料，(1971-2000)，郝飞教授提供
侵袭性真菌病的流行病学特点
危险因素不断增多，发生率逐年增高趋势，确 切资料有待收集整理 白念珠菌仍然是最常见临床分离致病菌 非白念珠菌增加（带来的问题） 曲霉已成为重要的致死真菌
真菌感染的实验诊断方法及问题
形态学检查：经验？阳性率？ 培养+鉴定：时间长，敏感性？ 血清学检查：敏感性？特异性？ 分子生物学检查：标准化？
真菌抗原、细胞壁成分检测
➢GM试验：血浆、血清、BAL、 胸水、CSF，用于曲霉检测；
➢G试验: 用于曲霉、念珠菌检测， 对隐球菌、接合菌无意义；
➢乳胶凝集试验: 检测隐球菌；
经SPSS统计软件T-检验分析，对照组与深 部真菌感染组1-3-β-D葡聚糖平均值差异 非常显著（t=7.741,P＜0.001）。
讨论
入选的深部真菌感染患者均经细菌培养证实为 念珠菌感染，包括白色念珠菌23株、热带念珠 菌8株、季也蒙念珠菌1株、克柔念珠菌1株和 光滑球拟假丝酵母菌2株，无隐球菌感染。
新生隐球菌乳胶凝集试验
血清GM作为诊断的早期标志物
Marr and Leisenring Clin Infect Dis 2005; 41:S381
在BAL中检测GM作为早期诊断标志
血清 BAL
敏感性 (%)
47 85
特异性 (%)
93 100
阳性预测 (%) 阴性预测 (%)
73
82
100
88
G试验: 检测(1,3)-ß-D-葡聚糖，在很多真菌中 都可以出现阳性反应，但在隐球菌、接合菌、 毛霉、根霉呈阴性反应；
Prospective utility of (1-3)-B-D-Glucan (BG), galactomannan (GM) and anti-Candida
albicans germ tube antibodies (CAGT) for the diagnosis of invasive fungal disease (IFD) in
Ochoa, LEGANES, Spain 3Universidad del Pais Vasco, BILBAO, Spain
Invasive Candidiasis S SP PPV NPV
CAGT (%) 57 93 44 96 BG (%) 77 86 39 97
Invasive Aspergillosis S SP PPV NPV
侵袭性深部真菌病的实验室诊断
倪语星 上海交通大学医学院
附属瑞金医院 临床微生物科
侵袭性真菌病的致病菌
—条件致病菌
念珠菌 曲霉 隐球菌 接合菌 镰刀菌 暗色真菌 酵母菌 毛孢子菌 枝顶孢霉
—致病性双相真菌
组织胞浆菌 球孢子菌 芽生菌 马内菲青霉 孢子丝菌
侵袭性真菌病(IFD)主要包括： 念珠菌病 隐球菌病 侵袭性曲霉病
5.7
24
5.4
27
4.5
28
4.4
33
1.4
26
1.4
23
Prevalence at Autopsy [%]
尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率
8 All other Candida spp. Aspergillus spp.
6
4
2
0 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
第四军医大学
检测结果
正常对照组血浆1-3-β-D葡聚糖含量最高 为7.29 pg/ml ，最低为0.45 pg/ml，平均值 为2.83±2.57pg/ml；
深部真菌感染组血浆1-3-β-D葡聚糖含量 最高为168.9 pg/ml，最低为14.93pg/ml， 平均值为54.06±36.13 pg/ml。
haemato-oncology adult patients
A. Alhambra1, M.S. Cuétara2, J.M. Moreno1, A. Del Palcio Perez-Medel1, I. Moragues3, J.
Pontón3, A. Del Palacio1
1Hospital Universitario Doce de Octubre, MADRID, Spain 2Hospital Universitario Severo
•A total of 236 sera from 51 patients in risk of IA were tested for GM using Platelia Aspergillus kit (Bio Rad, France) which 36 sera (10 patients) were tested for BG also using Fungitell kit (Associates of Cape Cod., USA).
GM (%) 92 94 73 98 BG (%) 57 84 42 91
CONCLUSIONS The incidence of IFD correlated directly and significantly (x2 p=0.0005) with risk stratification group: highest proportion in the high-risk group. Since all the biomarkers have inherent limitations, a better diagnosis yield is achieved combining the biomarkers. All three biomarkers share high negative predictive value and can exclude reasonably IFD in haematology adult patients treated with wide spectrum antifungals.
3 patients showed positive results before for BG test ( 3,5 days) and 6 patients presented simultaneously both antigens. Never the GM test was the first serological test to show a positive result.