调Q激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书1、激光治疗可以改善很多皮肤问题，如肤色暗黄、色斑、毛孔粗大、细小皱纹等。
但是所需治疗次数因人而异，并且治疗前无法预测治疗次数。
2、激光治疗本身不留疤痕，但是治疗前病变处原有陈旧性疤痕或术后护理不当留下的疤痕与治疗无关。
3、个别人由于个体差异，对激光治疗能量吸收的多少不同，故治疗次数多少不同。
4、激光治疗后皮肤可能会出现暂时性色素沉着及色素脱失，遵从医嘱合理使用激光术后修复产品可使其快速消退。
5、激光手术并不是一门完美的学科，医师将尽最大努力争取达到最佳效果，但目前医疗技术水平有限，不一定满足所有人的要求。
6、患者术后应严格遵守医嘱进行护理，有变化随诊否则后果自负。
7、患者有精神异常、疤痕体质、血液系统疾病、光敏感史、重要脏器功能障碍不宜进行激光美容手术。
应事先告知医师，否则出现异常院方概不负责。
8、孕妇不宜进行激光美容手术。
9、激光手术前必须照相是为了效果对比，如患者不同意照相，则治疗效果缺少对比根据，医生对疗效不负任何责任。
10近期做过皮肤磨削,果酸换肤,玻尿酸,阳光暴晒需向医生说明由医生安排治疗时间.11 治疗前或近期特殊用药史、疾病史、请告知医生.12 治疗术前采用表面皮肤麻醉，个别病人对对麻醉药膏有过敏反应，此现象属于个体差异，可改进其他方法麻醉。
根据患者下面的签名，患者承认已读过并理解了上面所写的以及该协议书所包含的全部内容；患者已被明确告知治疗的选择权、安排治疗或手术的可能风险以及患者所患疾病的危险性。
患者在此自愿同意进行治疗。
患者签字：_________患者家属或监护人签字：_________与患者关系__________年月日治疗参数表。
激光美容知情告知书
激光美容知情告知书尊敬的客户：欢迎您选择我们的激光美容服务。
在进行激光美容前，请您仔细阅读以下告知内容，并确保了解相关风险和注意事项。
激光美容的目的和效果：激光美容是一种通过激光技术来改善皮肤问题的治疗方法。
这些问题可能包括但不限于色素沉积、血管扩张、毛孔粗大、皱纹等。
激光美容的效果因人而异，取决于个体情况和治疗方案。
激光美容的风险和并发症：激光美容可能引起一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：1. 皮肤反应：治疗后可能出现红肿、水泡、疼痛、刺痛或过敏反应。
这些反应通常在短期内消退，但也可能导致局部感染或瘢痕形成。
2. 色素改变：激光治疗可能导致色素沉积或色素减少的改变，使皮肤颜色不均匀或出现光斑。
3. 气泡和水肿：部分治疗可能导致水泡和水肿，通常在几天内消退。
4. 暂时：治疗后可能出现暂时性的刺激感或麻木感，通常在数小时或数天内自行消退。
5. 眼部损伤：激光治疗过程中，如果没有正确保护眼睛，可能导致视力损伤或眼部问题。
6. 感染：激光治疗可能引起感染风险，特别是对于已经存在感染的皮肤区域。
7. 其他：激光治疗也可能发生其他罕见的并发症，如瘢痕形成、疤痕增生、病毒感染等。
准备和注意事项：在进行激光美容治疗之前，请您注意以下准备和注意事项：1. 避免日晒：在治疗前几周避免过度曝晒光线，以减少激光治疗对皮肤的刺激。
2. 避免化妆品和护肤品：在治疗前的一天，请避免使用化妆品和护肤品，以减少激光治疗的干扰。
3. 移除固定物品：在治疗前，请移除身上的固定物品，如耳环、眼镜等。
4. 保护眼部：在治疗期间，请戴上特殊的眼罩或眼镜，以保护眼部免受激光辐射。
5. 预防感染：在治疗后，请遵循医生的指示进行皮肤护理，以避免感染和并发症。
请您在明白以上告知内容并考虑清楚后，签署下方的同意声明，表示您已知情并同意进行激光美容治疗。
---患者姓名：____________________患者签名：____________________日期：_________________________---我已阅读并清楚理解了上述激光美容知情告知内容，同意接受激光美容治疗，并承担可能的风险和并发症。
美容激光治疗知情同意书
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。
治疗潜在风险和对策
医生告知我美容激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的适应证、使用仪器及使用参数根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我美容激光的方式具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．有关美容激光治疗的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现在医疗水平所限，美容激光治疗效果不一定能完全满足患者要求；
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日
医美皮肤美容激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位 ________________________________ 治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用X或J表示）口孕妇口皮肤癌患者口糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者□皮肤炎症期者口严重疤痕体质者口精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。
超脉冲C02激光：□超脉冲C02激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、嗡黄疣、疤痕等。
口色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。
□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。
口汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。
口疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。
因其易复发，所以治疗可能需要多次。
若不复发，一次即可完全去除。
口险黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼喷所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。
口激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。
每次治疗间隔2-3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3-6个月消退或变浅。
激光矫正视力知情同意书
激光矫正视力知情同意书本文档旨在确保患者明确了解进行激光矫正视力手术（以下简称“手术”）的相关风险和效果，并同意接受该手术。
请您仔细阅读本知情同意书，并在签署前向医生提出您的疑问。
1. 手术目的手术旨在通过激光技术矫正患者的视力问题，以减轻或消除对眼镜或隐形眼镜的依赖，提高患者的视力质量。
2. 手术过程手术过程包括预手术评估、激光矫正手术以及术后护理。
医生将根据您的个体情况决定是否适合进行手术，并在手术前进行充分的评估与沟通。
3. 风险和并发症尽管激光矫正手术具有高成功率和改善视力质量的潜力，但存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 过敏反应或感染- 视力变化不如预期- 视力损失或模糊- 干眼症状加重- 光敏感和夜间视力问题- 视力波动- 倒影、光晕或干扰现象请注意，上述风险和并发症可能会对您日常生活和工作产生一定程度的影响。
4. 术后护理和注意事项术后，您需要积极配合医生的指导进行护理和复诊。
您还需注意以下事项：- 避免揉搓或用手触碰眼睛，以免引起感染或损伤- 坚持使用医生指定的滴眼液和药物- 避免暴露于灰尘、烟雾、水蒸汽等刺激性环境- 避免过度使用电子设备，如电视、电脑、手机等- 注意保持局部卫生和清洁，避免眼部受到外界污染5. 后续随访手术后，您将需要定期复诊以确保眼部康复情况的跟踪和监测。
请按照医生的建议进行后续随访，及时就诊并向医生汇报任何不适情况。
6. 取消手术和法律责任在手术前，如果您决定取消或推迟手术，您应提前通知医生，并遵守相关取消和退款政策。
请注意，尽管医生将尽力确保手术的安全和有效性，但医生不对手术结果承担绝对责任。
医生会遵守医疗伦理和法律的要求进行操作。
7. 同意书确认我已阅读并理解本知情同意书的全部内容，在经过医生的解释和回答疑问后，我自愿同意接受激光矫正视力手术。
我确认已签署本知情同意书，并同意遵守医生的建议和后续治疗计划。
名称：日期：。
调Q激光治疗知情同意书
.激光治疗知情同意书患者姓名性别年龄身份证号治疗前诊断医生已告知我因可进行治疗建议和介绍激光治疗。
治疗所选激光仪器为。
手术潜在风险和对策医生告知我激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光治疗的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关激光治疗的情况：我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光治疗效果不一定能完全满足患者要求；我理解激光治疗多为连续的过程，为了到达最正确效果常需数次治疗，治疗周期根据不同的肤质视情况而定，因此应严格遵循医生书面或口头医嘱进行治疗。
否那么会影响疗效、增加治疗次数由此产生的费用应由就医者本人自行承当，我院对每次治疗按实时收费；我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复及维持时间长短不一样；我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；2、我理解激光治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
色素沉着，色素减退或脱失。
眉毛、睫毛局部脱落或稀少：见于局部文眉、文眼线患者治疗后。
皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。
疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤、脱毛和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。
病变复发：见于局部雀斑，咖啡斑，色素痣，脱毛治疗等。
出血：多见于血管性疾病治疗后。
激光手术知情同意书
激光手术知情同意书本知情同意书旨在向您介绍激光手术的相关信息，并确认您在接受此手术前已充分了解并同意相关事项。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1.手术目的和过程激光手术是一种通过使用激光器进行操作的外科手术。
它的主要目的是治疗眼部疾病，如近视、远视、散光或角膜屈光不正。
在手术过程中，医生会使用激光器对眼部进行精确的激光照射，以改善视力问题。
具体的手术过程会根据您的眼部情况和所需治疗而有所不同。
2.风险和并发症激光手术在大多数情况下是安全和有效的，但仍然存在一些风险和并发症。
这些可能包括：- 干眼症：手术后可能会出现眼部干燥和不适的情况。
- 视力问题：手术可能无法达到预期的效果，甚至可能导致视力进一步恶化。
- 感染：虽然很罕见，但手术后可能会发生眼部感染。
- 角膜疤痕：手术可能导致角膜组织产生疤痕，从而影响视力。
- 光敏感：手术后可能会产生对光敏感的反应，需要避免过度曝光于明亮的光线中。
3.期望结果进行激光手术后，大多数患者会看到明显的视力改善。
然而，结果因个人差异而异，不能保证完全消除您的视力问题。
4.替代方案在考虑激光手术之前，您可以与医生讨论其他可能的治疗选择。
这可能包括配戴眼镜或隐形眼镜，或其他手术方法。
我的同意在理解了上述信息后，我确认我已：- 阅读并理解了本知情同意书的内容；- 向医生提出了所有我关心的问题，并得到了满意的答复；- 被告知了激光手术的风险和并发症，并且清楚了解这些风险；- 确认自愿接受激光手术，并理解该手术的目的、过程和期望结果；- 理解并接受激光手术的风险，并同意承担相应后果。
请在下面签字确认您已理解并同意以上内容。
_______________患者签字： __________________日期： ___________________。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治疗的过程和大概费用。
一、病人的选择1治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。
2 禁忌症以下病人不适合激光治疗：光敏感病人；孕妇；有皮肤癌家族史的病人；太阳晒斑的病人应该推迟治疗；3疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。
二、副作用1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；2 色素沉着：照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。
4 水肿和水疱；5 红斑；6皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。
三、术前准备1 术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。
2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；对于大的纹身建议分次照射。
颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。
3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。
4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。
5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。
患者紧闭双眼或盖盐水纱布。
四、术后注意1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。
这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。
出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。
可口服抗生素。
避免浸水。
2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。
随后会出现正常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。
在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。
以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。
同意激光手术（患者签字）（医生签字）年月日年月日。
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激光治疗知情同意书
患者姓名性别年龄身份证号
治疗前诊断
医生已告知我因可进行治疗建议和介绍
激光治疗。
治疗所选激光仪器为。
手术潜在风险和对策
医生告知我激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光治疗的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关激光治疗的情况：
1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光治疗效果不一定能完全满足患者要求；
2) 我理解激光治疗多为连续的过程，为了达到最佳效果常需数次治疗，治疗周期根据不同的肤质视情况而定，因此应严格遵循医生书面或口头医嘱进行治疗。
否则会影响疗效、增加治疗次数由此产生的费用应由就医者本人自行承担，我院对每次治疗按实时收费；
3) 我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复及维持时间长短不一样；
4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；
2、我理解激光治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1) 局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
2) 局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感
3) 瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
5) 轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
6) 色素沉着，色素减退或脱失。
7) 眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。
8) 皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。
9) 疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤、脱毛和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。
10) 病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣，脱毛治疗等。
11) 出血：多见于血管性疾病治疗后。
12) 过敏：多见于文眉和文身的治疗。
激光治疗后注意事项：
a. 治疗期间应注意防晒（避免阳光直晒或暴晒），治疗后24—72小时内皮肤不沾水，谨防感染。
b. 治疗后72小时内治疗区域避免使用刺激性化妆品，避免吃辛辣刺激性食物。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存
在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我认可治疗前后须拍照，并同意院方选作学术交流或资料刊用。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
●我认可除非经鉴定属医疗事故或医疗禁忌症的其他任何情况一律不得变更/中止治疗、医疗费不
予退还。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日。