转子间骨折的10个手术技巧
股骨转子间骨折手术方法
DHS原理
加于股骨头上的载荷可分解为促使骨折段内翻 和沿螺钉轴线下压的 2 个分力， 钉板的特殊连 接方式可有充分的抵抗内翻分力，而保留使骨 折线加压的轴向分力， 从而保持骨折部的稳定 性。DHS 的内固定器结构上滑动螺钉和侧钢板 将骨折远近端牢固固定，抗弯强度强， 同时充 许骨折端间嵌压和恢复内侧的内稳定性，并发 症少， 曾被认为是治疗稳定型粗隆间骨折“金 标准”。
人工关节置换组住院时间、手术时间短，术后 负重时间及术后功能恢复时间明显早，而术中 出血量、术后引流量却多于PFNA组，认为 PFNA适用于骨质疏松的不稳定性骨折和合并 症较多患者，在术后功能恢复方面PFN并没有 优势。
但人工关节置换具有手术时间短、可早期下床 活动等优点，更适用于高龄股骨转子间骨折的 治疗。
PFNA 采用了螺旋刀片锁定技术，未锁定的螺旋刀片 敲入时自旋进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有 宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的 骨质填压以及理想的锚合力，更适合于骨质疏松和不 稳定型转子间骨折的患者，同时可以防止患者髋内翻。
锁定钉有加压，使刀片不能旋转，与骨质锚合紧密， 使主钉不易退出。
2 动力髁螺钉（DCS ：Dynamic condyle screw）
DCS 是具有加压与滑动双重功能，可使 骨折沿滑动的拉力螺丝钉滑动而对骨折 端产生加压， 促使骨折端有应力刺激而 加快骨折愈合。DCS 置于股骨上端外侧， 起到张力带作用，器械简单， 操作方便， 且不暴露骨折端， 保护了骨折的血运， 切口创伤小， 出血少，符合生物固定的 原则。
Ⅳ型或AO分型A2-3、A3-3型粗隆间骨折； 有明显骨质疏松症，估计固定难以有效或持久者； 伤前髋、膝关节无明显活动受限者；
合并其他老年内科病不宜长期卧床者，伴发病基本得 以控制或不妨碍手术。
中文-转子间骨折的10个手术技巧
转子间骨折的 10 个手术技巧随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折固定失败的病例报道。
George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。
尽管该文发表于 2009 年3 月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看来对临床仍有指导意义。
手术技巧 1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图 1）。
目前 TAD 已经成为转子间骨折固定失败的有效预测因素。
理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在 10mm 以是最为恰当的（图 2），两者相加 TAD<25mm 被认为具有较高的固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm 更为恰当。
图 1：TAD 计算方法图 2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图 3：反斜行转子间骨折，DSH 固定失败，远端股骨断端向侧移位手术技巧 2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图 3）。
有文献报道 [5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的固定失败率高达 56%，因此对这类患者髓钉是更好的选择。
手术技巧 3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓钉对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在固定上而非骨折断端。
不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图 4-7）。
这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓钉而不是髋关节螺钉。
对两种固定而言，髓钉的承重力臂更短，出现固定失败的概率更低。
股骨转子间骨折的治疗方法及康复内容
股骨转子间骨折的治疗方法及康复内容转子间骨折属于囊外骨折，很少影响股骨头供血，骨折部位为松质骨，血运丰富。
发生骨不连和股骨头坏死概率低。
该骨折占成年人总骨折的3.13%，占成年人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%。
老年人多发，平均年龄66—76岁，男女比例为1:8—1:2，老年转子间骨折患者手术后综合治疗逐渐受到骨科医生的重视，是股骨转子间骨折治疗成败的关键因素之一▲▲▲▲▲股骨颈与股骨干交界处，其外侧有一向上的隆起，叫做大转子，其内下方较小的隆起叫做小转子。
大转子的内侧面有一凹陷称为转子窝。
大、小转子间，前有转子间线，后有转子间嵴相连。
转子间区是许多肌肉的起止点，骨折后常伴骨折移位▲▲▲▲▲肌肉附着及骨折块的移位机制臀中肌、臀小肌附着于大转子，大转子骨折后受其牵拉向上、向外移位髂腰肌附着于小转子上，小转子骨折后受其牵拉向上、向内移位内收肌使远端骨折向内、向上移位患肢出现短缩、外旋畸形股骨转子间：股骨大、小转子之间的部分以松质骨结构为主血供丰富，由旋股外侧动脉和旋股内侧动脉的分支供应骨折愈合率高股骨距：位于股骨颈与股骨干连接部的内后侧，由多层的纵行骨板构成。
它是股骨近端负重系统的重要组成部分，被称为“真性股骨颈”的基石。
股骨距加强了股骨近端力学承载能力，与压力和张力小梁共同形成一完整的负重系统。
LT：小转子C：股骨距GT：大转子受伤机制骨折多为间接外力引起。
下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。
因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。
转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。
临床评估转子间骨折病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。
下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。
检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。
叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。
一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。
老年股骨转子间骨折诊疗指南
骨折严重程度：根据骨折的严 重程度选择合适的治疗方案
患者身体状况：考虑患者的身 体状况，选择合适的治疗方案
患者意愿：考虑患者的意愿， 选择合适的治疗方案
经济因素：考虑患者的经济状 况，选择合适的治疗方案
手术治疗方法
内固定术
01
手术目的：恢复股骨转子间骨折的 02
手术方法：采用钢板、螺钉等内固
稳定性，促进骨折愈合
01
手术适应症： 年龄较大、骨 折不稳定、骨 折移位明显、 骨折不愈合等
02
手术方式：内 固定、外固定、 关节置换等
03
手术风险：出 血、感染、骨 折不愈合、关 节僵硬等
04
术后康复：功 能锻炼、药物 治疗、康复理 疗等
治疗方案选择依据
骨折类型：根据骨折类型选择 合适的治疗方案
年龄因素：考虑患者的年龄， 选择合适的治疗方案
骨折并发症：可能导致髋关节脱位、股骨头缺血性坏死、 骨折不愈合等并发症
骨折治疗：根据骨折类型和患者情况，可选择保守治疗 或手术治疗，手术治疗包括内固定、关节置换等方法
发病原因及风险因素
年龄：老年人骨质疏松， 骨骼脆性增加，容易发 生骨折
性别：女性发病率高于 男性
疾病：如糖尿病、高血 压、骨质疏松等疾病，
老年股骨转子间骨 折诊疗指南
演讲人
目录
01. 老年股骨转子间骨折概述 02. 治疗方案选择 03. 手术治疗方法 04. 术后康复及护理 05. 预防措施
老年股骨转子间 骨折概述
骨折类型及特点
股骨转子间骨折：老年人常见的骨折类型，多由跌倒、 外伤等引起
骨折特点：骨折部位位于股骨转子间，骨折线多为横断 型或斜行型，骨折块多为大块
03
股骨转子骨折10个改善疗效技巧教学复习过程
技巧7：谨慎插入髓内钉，不要用 锤子打入髓内钉
沿股骨纵轴插入髓内钉很重要。对于肥胖的患 者，这种操作困难。即使已经小心地在髓腔开口并 随后扩髓，但如髓内钉成角插入，则髓内钉会挤压 相对软弱的股骨大转子外侧的骨质，使髓腔开口变 成椭圆形，而近端骨折块内的髓内钉即会偏外。插 入髓内钉的关键是徒手把持髓内钉，轻轻的来回旋 转。不推荐使用锤子打入，因为这可导致医原性的 股骨骨折。以骨槌轻叩使髓内钉最后就位较安全， 因为这是调整髓内钉位置的简便方法。如果徒手插 入髓内钉遭遇困难，不应使用棒槌。现代髓内钉近 端有多种直径的钉尾和外翻角度可供选择，减少了 医原性的股骨骨折。
髓内固定还可以防止股骨干的内移，这种移位
是横行和反转子方向骨折的常见并发症。手术前辨 识不稳定的骨折类型，选用髓内钉固定，可减少内 固定失败的风险。简单的小转子骨折本身并不意味 着不稳定骨折，而许多三部分和四部分骨折包括了 相对不太重要的小转子骨折仍可允许主要的骨折线 承受压缩。目前，仍不知道后内侧骨块多大才会影 响骨折的机械稳定性。在对股骨距的状态有疑问时， 髓内钉的选择优于动力髋螺钉。
股骨转子骨折10个改善疗效技 巧教学
技巧1：尖顶距的使用
不论是使用髓内钉还是使用钢板固定股骨转子骨 折，尖顶距均可有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和 中心化程度。这可能是最重要的准确测量内固定位置的 指标，多项研究已经证实，可由此指标来预估标准斜形 股骨转子骨折的治疗是否成功。传统的理论认为股骨头 内拉力螺钉的位置应当偏下，偶尔还可以偏后，使得螺 钉的上方及前方可以保留更多的骨质。应避免尖顶距过 长。拉力螺钉的理想位置应包括两个平面，即螺钉应打 到软骨下骨10mm以内，并确保在股骨头的中央。已经 证实尖顶距<25mm，一般可预测治疗成功；但大多数 的创伤学家将标准定位尖顶距<20mm。
股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何
股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，严重影响老年患者的正常生活与身心健康，降低生活质量，所以要重视治疗，结合患者的实际情况选择合适的治疗方法。
1.什么是股骨转子间骨折？股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，多见于老年人。
本病可因间接暴力或直接暴力作用引起，即老年人走路摔伤当时髋部着地造成的一种暴力性骨折，若老年人有骨质疏松症，明显的下肢外旋就能发生股骨转子间骨折。
其主要临床表现有受伤区肿胀瘀斑、压痛明显、压痛点位于大转子处下肢外旋、短缩、畸形明显、下肢活动功能受限制，不能站立或者行走、瘀血以及肿胀等症状。
股骨转子间骨折的临床表现给患者带来较大的痛苦，降低其生活质量，如果没有采取有效手段及时治疗，还会发生髋内翻畸形、骨延迟愈合以及骨不连等并发症，所以要重视临床治疗，选择合适的治疗方法。
2.股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何？股骨转子间骨折的治疗原则为：迅速稳定骨折，促使患者早起活动，预防系统器官并发症，治疗期间应防止股骨转子间骨折的发生。
股骨转子间骨折的治疗方法有手术治疗和非手术治疗，不论何种治疗方法，都要以患者的实际情况为准合理选择，只有这样才能提高临床效果，促进患者康复。
2.1非手术治疗非手术治疗股骨转子间骨折的常用方法有抗外旋“钉子鞋”和牵引疗法（皮牵引和骨牵引）。
非手术治疗的优点是患者无需忍受手术的痛苦与风险，易于患者及家属接受。
对于医疗条件不发达的基层医院来讲，非手术治疗是比较常用的手段。
该方法的缺点是疼痛明显，容易发生心肺功能不全、肺炎、褥疮、血管血栓形成等并发症，严重者会导致死亡。
此外，治疗时患者可能会出现髋内翻畸形的情况，长期下肢牵引，解除牵引后膝关节容易发生僵直和屈曲功能障碍，需要在长时间的锻炼与康复下才能恢复。
当前，随着人们生活水平的提升，股骨转子间骨折的非手术治疗的应用率较低，主要是对存在绝对手术禁忌症的患者应用，也是骨科临床治疗的最后选择。
股骨粗隆间骨折手术治疗要点总结
股骨粗隆间骨折手术治疗要点总结一、概述也称转子间骨折，为关节囊外骨折。
以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。
二、分型Ⅰ型：单纯转子间骨折骨折线由外上斜向内下,无移位稳定。
Ⅱ型：移位合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板。
Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折。
Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。
Ⅴ型：骨折后外侧和内侧不支持（III型和IV型组合）R:为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。
三、保守治疗方法牵引疗法，对于无移位的稳定性骨折并有严重内脏疾患不适合手术者，对于Ⅰ、Ⅱ型患者牵引八周，然后活动关节、用拐下地，但患者负重须待12周临床骨折愈合坚实后才可，以防髋内翻的发生。
空心拉力钉：如果大粗隆完整，三枚带螺纹导针呈△形经股骨颈到股骨头下皮质，X线透视见三枚导针位置适宜后，钻孔拧入适宜长度三枚空心螺钉。
四、手术类型1. DHS治疗DHS：比较适用于稳定性骨折，如Ⅰ型Ⅱ型选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用DHS135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入1枚克氏针，与这根针平行的方向即是前倾角的方向，从进针点打入1根平行的定位针，进入约8 cm。
以C臂机进行股骨颈正轴位透视，证实该针在其正中央，并在股骨头下1.0 cm，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓。
术前x线术后X线2. R二代---PFN适用于严重粉碎的不稳定骨折分开臀中肌暴露大转子。
在其稍内侧以空心骨椎开孔，顺孔用手将带连接器的髓内钉推入髓腔。
向股骨颈方向分别打入股骨颈螺钉导引钢针和髋部螺钉导引钢针，正、侧位透视下两导引钢针位于股骨颈中心线。
股骨转子间骨折手术
股骨转子间骨折手术治疗的方式繁多，总体上可分为髓内固定和髓外固定两大类。
髓外固定以动力髋螺钉( DHS) 和股骨近端锁定接骨板最常用。
以股骨近端髓内钉( proximal femoral nail，PFN) 和Gamma 钉为代表的髓内固定，因更靠近负重力线，力矩及剪力小，固定牢靠，更具有生物力学优势，而在股骨转子间粉碎性骨折的治疗中得到广泛应用。
但无论髓内还是髓外固定，对股骨转子间严重粉碎性骨折、70 岁以上高龄患者来说，因手术操作复杂，手术历时较长，术中风险较大，而且术后还将有一个较长时间的骨折愈合期，相对来说，都不能尽善尽美。
股骨转子间骨折的手术治疗，以达到减轻疼痛、恢复肢体功能、尽早离床活动、减少相关并发症为目的［1］。
其中手术方式是前提，只要能达到手术简单有效，患者能最大限度早期下地负重活动的目的，最简单的手术方式就是最有效的治疗手段。
人工股骨头置换，手术简单，能使老年股骨转子间粉碎性骨折患者早期活动及下床负重，尽快达到生活自理，避免长期卧床引起的并发症。
Green 等［2］用双极人工股骨头对老年股骨转子间骨折的治疗已取得良好效果。
近年来，国内报告的病例数逐渐增多，有报道90% 以上可获得满意疗效［3］。
对70 岁以上，按Jensen-Evans 分型Ⅲ～Ⅴ型股骨转子间骨折患者，特别是Ⅴ型患者，合并骨质疏松，身体素质差不能长期卧床，不适合其他内固定方式，又无绝对手术禁忌证者，均可行人工股骨头置换术治疗。
3. 2 假体的选择: 根据患者年龄、预期寿命、平时关节活动程度及人工关节的预期使用年限，确定选择人工股骨头置换或全髋关节置换。
一般而言，患者年龄相对较年轻，预期置换后的关节使用年限较长，应选择全髋关节置换; 患者年龄相对较大，体质较差、合并症较多，预期置换后关节使用年限较短者，选用双极人工股骨头置换。
依据患者的骨质情况选择假体类型，骨质条件好的患者，可选用生物型假体，而骨质疏松的患者，宜选用骨水泥型假体。
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骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无 论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否 值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉 或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献
（具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给 与适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否
失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和 中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰 当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具
有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm更为恰当。
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位， 由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切 除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行骨
折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高 达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内
厦门大学附属第一医院骨科 林晓毅
随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐
步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为
一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病 例报道。
TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量
螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置 （图1）。目前TAD已经成为转子间骨折内固定
存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两 者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖， 则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋关 节X片有助于术中判断。
对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图 15）。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降
低了骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部 位断裂（图16）。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下 肢牵引，同时透视，确保骨折断端接触。
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨 折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨 折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。 对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全 松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完 成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨 等辅助复位技术（图10-12）。
端锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位 的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重 股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径 <2m。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到
阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不 匹配，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓 内钉。
患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成 阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开 口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外 而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开 口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分 （图9）。
钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的 承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子 骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或 四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具 有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑 问时，应首选髓内钉。
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。 使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入 髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中 甚至出现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远