转子间骨折的10个手术技巧
股骨转子间骨折手术方法
DHS原理
加于股骨头上的载荷可分解为促使骨折段内翻 和沿螺钉轴线下压的 2 个分力， 钉板的特殊连 接方式可有充分的抵抗内翻分力，而保留使骨 折线加压的轴向分力， 从而保持骨折部的稳定 性。DHS 的内固定器结构上滑动螺钉和侧钢板 将骨折远近端牢固固定，抗弯强度强， 同时充 许骨折端间嵌压和恢复内侧的内稳定性，并发 症少， 曾被认为是治疗稳定型粗隆间骨折“金 标准”。
人工关节置换组住院时间、手术时间短，术后 负重时间及术后功能恢复时间明显早，而术中 出血量、术后引流量却多于PFNA组，认为 PFNA适用于骨质疏松的不稳定性骨折和合并 症较多患者，在术后功能恢复方面PFN并没有 优势。
但人工关节置换具有手术时间短、可早期下床 活动等优点，更适用于高龄股骨转子间骨折的 治疗。
PFNA 采用了螺旋刀片锁定技术，未锁定的螺旋刀片 敲入时自旋进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有 宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的 骨质填压以及理想的锚合力，更适合于骨质疏松和不 稳定型转子间骨折的患者，同时可以防止患者髋内翻。
锁定钉有加压，使刀片不能旋转，与骨质锚合紧密， 使主钉不易退出。
2 动力髁螺钉（DCS ：Dynamic condyle screw）
DCS 是具有加压与滑动双重功能，可使 骨折沿滑动的拉力螺丝钉滑动而对骨折 端产生加压， 促使骨折端有应力刺激而 加快骨折愈合。DCS 置于股骨上端外侧， 起到张力带作用，器械简单， 操作方便， 且不暴露骨折端， 保护了骨折的血运， 切口创伤小， 出血少，符合生物固定的 原则。
Ⅳ型或AO分型A2-3、A3-3型粗隆间骨折； 有明显骨质疏松症，估计固定难以有效或持久者； 伤前髋、膝关节无明显活动受限者；
合并其他老年内科病不宜长期卧床者，伴发病基本得 以控制或不妨碍手术。
老年股骨转子间骨折如何治疗
老年股骨转子间骨折如何治疗股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折,多发于老年人,随着人口老龄化,该病越来越常见,如何有效治疗,是改善患者远期预后的关键。
一、老年股骨转子间骨折的临床表现。
大部分患者外伤史明确,以低能量创伤为主,多为跌伤所致,多有髋关节疼痛,部分有膝关节疼痛表现。
若为移位性骨折,则所表现出的疼痛较为严重,受伤侧肢体无法活动,且伴有患肢短缩及外旋畸形,诊断比较简单。
而未发生移位的骨折,疼痛可能相对较轻,个别患者还能勉强下地行走,需细致检查,避免出现漏诊事件。
二、临床治疗老年股骨转子间骨折所需遵循的原则。
针对老年股骨转子间骨折而言,不管是应用非手术方案或手术方案治疗,均有一定风险性。
因应用非手术方案,有较高致残率、死亡率,故对于大部分患者而言,多以手术为首选治疗方案。
在选择治疗方案时,需依据个体情况,对内科合并症要引起充分重视,若有严重基础疾病,需由医生对两种治疗方案的获益和风险进行充分评估,并与患者和家属深入沟通,最终对治疗方案进行确定。
三、非手术治疗。
非手术治疗常用骨牵引(胫骨结节或股骨髁上骨牵引)或皮牵引治疗,经临床实践表明,采用卧床牵引的方案对老年股骨转子间骨折进行治疗,对生理功能未构成明显干扰,可避免应用手术方案造成的损伤,且利于骨折断端血液供应恢复。
但应用保守方案,也有较多不足之处存在,如在采用牵引开展治疗期间,需长时间(10-12周)保持在卧床的状态,故有较高的并发症率,在进行严格制动处理时,易增加骨质疏松、膝关节僵直、深静脉血栓形成等不良事件风险。
据相关研究示,相较应用手术方案治疗的患者,应用非手术方案治疗者,有更高致残率、死亡率,故非手术治疗仅在机体基础状况极差,有极大的手术风险,或预期生存期限较短的病例中适用。
四、手术治疗针对老年股骨转子间骨折而言,需尽早实施手术,提倡手术尽量在患者入院后48h内进行。
分析原因,因在此时间范围内完成手术,效果更为理想,可明显减少并发症,降低由手术延迟引发的病死率。
大转子骨折治疗方案
大转子骨折治疗方案引言骨折是人体骨骼遭受外力作用，断裂或破坏的病理状态。
大转子骨折是肩关节最常见的骨折类型，通常由于肩关节外伤造成。
本文将介绍大转子骨折的治疗方案，包括非手术治疗和手术治疗两种常见方法。
非手术治疗对于某些患者来说，非手术治疗可能是治疗大转子骨折的首选方案。
以下是常见的非手术治疗方法：1.稳定性训练：通过肩关节稳定性训练，加强肩部肌肉的力量和稳定性，有助于提高肩关节的功能和稳定性。
2.牵引：通过对肩关节进行牵引，可以减轻疼痛、消除肌肉紧张，并有助于恢复肩关节的正常功能。
3.牵拉：通过在受伤骨折区域施加外力，使骨折两端对齐，促进骨折的愈合。
4.药物治疗：可以使用非处方药或处方药来缓解疼痛和减轻炎症。
非手术治疗适用于大转子骨折的稳定型，即骨折片未分离或分离程度较轻的情况。
然而，对于复杂性或不稳定性大转子骨折，手术治疗可能是更好的选择。
手术治疗手术治疗大转子骨折的目标是通过复位和固定骨折片，恢复肩关节的稳定性和功能。
以下是常见的手术治疗方法：1.钢板固定术：通过在骨折处植入钢板，用螺钉将骨折片固定在一起，促进骨折的愈合。
2.钢丝固定术：将钢丝穿过骨折片，并通过螺钉将其固定在位，以实现骨折的复位和固定。
3.钉内固定术：通过将钉子插入骨折处，将骨折片固定在一起，促进骨折的愈合。
手术治疗可以根据骨折的类型和严重程度选择合适的方法。
手术后，患者通常需要进行康复训练，以帮助恢复肩关节的功能和稳定性。
康复训练无论是非手术治疗还是手术治疗，康复训练都是治疗大转子骨折至关重要的部分。
以下是康复训练的主要目标和方法：1.减轻疼痛和肿胀：通过使用热敷、冷敷和药物治疗等方法，减轻患者的疼痛和肿胀。
2.恢复关节活动性：通过进行被动和主动的关节活动性恢复训练来改善肩关节的活动范围。
3.增强肌肉力量：通过进行肌肉力量训练，特别是肩部和上肢的肌肉，以改善肌肉力量和稳定性。
4.功能恢复：通过进行功能训练，例如模拟日常生活动作和运动训练，帮助患者恢复肩关节的正常功能。
中文-转子间骨折的10个手术技巧
转子间骨折的 10 个手术技巧随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折固定失败的病例报道。
George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。
尽管该文发表于 2009 年3 月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看来对临床仍有指导意义。
手术技巧 1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图 1）。
目前 TAD 已经成为转子间骨折固定失败的有效预测因素。
理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在 10mm 以是最为恰当的（图 2），两者相加 TAD<25mm 被认为具有较高的固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm 更为恰当。
图 1：TAD 计算方法图 2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图 3：反斜行转子间骨折，DSH 固定失败，远端股骨断端向侧移位手术技巧 2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图 3）。
有文献报道 [5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的固定失败率高达 56%，因此对这类患者髓钉是更好的选择。
手术技巧 3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓钉对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在固定上而非骨折断端。
不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图 4-7）。
这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓钉而不是髋关节螺钉。
对两种固定而言，髓钉的承重力臂更短，出现固定失败的概率更低。
老年股骨转子间骨折诊疗指南
骨折严重程度：根据骨折的严 重程度选择合适的治疗方案
患者身体状况：考虑患者的身 体状况，选择合适的治疗方案
患者意愿：考虑患者的意愿， 选择合适的治疗方案
经济因素：考虑患者的经济状 况，选择合适的治疗方案
手术治疗方法
内固定术
01
手术目的：恢复股骨转子间骨折的 02
手术方法：采用钢板、螺钉等内固
稳定性，促进骨折愈合
01
手术适应症： 年龄较大、骨 折不稳定、骨 折移位明显、 骨折不愈合等
02
手术方式：内 固定、外固定、 关节置换等
03
手术风险：出 血、感染、骨 折不愈合、关 节僵硬等
04
术后康复：功 能锻炼、药物 治疗、康复理 疗等
治疗方案选择依据
骨折类型：根据骨折类型选择 合适的治疗方案
年龄因素：考虑患者的年龄， 选择合适的治疗方案
骨折并发症：可能导致髋关节脱位、股骨头缺血性坏死、 骨折不愈合等并发症
骨折治疗：根据骨折类型和患者情况，可选择保守治疗 或手术治疗，手术治疗包括内固定、关节置换等方法
发病原因及风险因素
年龄：老年人骨质疏松， 骨骼脆性增加，容易发 生骨折
性别：女性发病率高于 男性
疾病：如糖尿病、高血 压、骨质疏松等疾病，
老年股骨转子间骨 折诊疗指南
演讲人
目录
01. 老年股骨转子间骨折概述 02. 治疗方案选择 03. 手术治疗方法 04. 术后康复及护理 05. 预防措施
老年股骨转子间 骨折概述
骨折类型及特点
股骨转子间骨折：老年人常见的骨折类型，多由跌倒、 外伤等引起
骨折特点：骨折部位位于股骨转子间，骨折线多为横断 型或斜行型，骨折块多为大块
03
股骨转子骨折10个改善疗效技巧教学复习过程
技巧7：谨慎插入髓内钉，不要用 锤子打入髓内钉
沿股骨纵轴插入髓内钉很重要。对于肥胖的患 者，这种操作困难。即使已经小心地在髓腔开口并 随后扩髓，但如髓内钉成角插入，则髓内钉会挤压 相对软弱的股骨大转子外侧的骨质，使髓腔开口变 成椭圆形，而近端骨折块内的髓内钉即会偏外。插 入髓内钉的关键是徒手把持髓内钉，轻轻的来回旋 转。不推荐使用锤子打入，因为这可导致医原性的 股骨骨折。以骨槌轻叩使髓内钉最后就位较安全， 因为这是调整髓内钉位置的简便方法。如果徒手插 入髓内钉遭遇困难，不应使用棒槌。现代髓内钉近 端有多种直径的钉尾和外翻角度可供选择，减少了 医原性的股骨骨折。
髓内固定还可以防止股骨干的内移，这种移位
是横行和反转子方向骨折的常见并发症。手术前辨 识不稳定的骨折类型，选用髓内钉固定，可减少内 固定失败的风险。简单的小转子骨折本身并不意味 着不稳定骨折，而许多三部分和四部分骨折包括了 相对不太重要的小转子骨折仍可允许主要的骨折线 承受压缩。目前，仍不知道后内侧骨块多大才会影 响骨折的机械稳定性。在对股骨距的状态有疑问时， 髓内钉的选择优于动力髋螺钉。
股骨转子骨折10个改善疗效技 巧教学
技巧1：尖顶距的使用
不论是使用髓内钉还是使用钢板固定股骨转子骨 折，尖顶距均可有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和 中心化程度。这可能是最重要的准确测量内固定位置的 指标，多项研究已经证实，可由此指标来预估标准斜形 股骨转子骨折的治疗是否成功。传统的理论认为股骨头 内拉力螺钉的位置应当偏下，偶尔还可以偏后，使得螺 钉的上方及前方可以保留更多的骨质。应避免尖顶距过 长。拉力螺钉的理想位置应包括两个平面，即螺钉应打 到软骨下骨10mm以内，并确保在股骨头的中央。已经 证实尖顶距<25mm，一般可预测治疗成功；但大多数 的创伤学家将标准定位尖顶距<20mm。
转子间骨折的10个手术技巧
骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无 论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否 值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉 或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献
（具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给 与适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否
失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和 中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰 当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具
有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm更为恰当。
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位， 由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切 除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行骨
折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高 达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内
股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何
股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，严重影响老年患者的正常生活与身心健康，降低生活质量，所以要重视治疗，结合患者的实际情况选择合适的治疗方法。
1.什么是股骨转子间骨折？股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，多见于老年人。
本病可因间接暴力或直接暴力作用引起，即老年人走路摔伤当时髋部着地造成的一种暴力性骨折，若老年人有骨质疏松症，明显的下肢外旋就能发生股骨转子间骨折。
其主要临床表现有受伤区肿胀瘀斑、压痛明显、压痛点位于大转子处下肢外旋、短缩、畸形明显、下肢活动功能受限制，不能站立或者行走、瘀血以及肿胀等症状。
股骨转子间骨折的临床表现给患者带来较大的痛苦，降低其生活质量，如果没有采取有效手段及时治疗，还会发生髋内翻畸形、骨延迟愈合以及骨不连等并发症，所以要重视临床治疗，选择合适的治疗方法。
2.股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何？股骨转子间骨折的治疗原则为：迅速稳定骨折，促使患者早起活动，预防系统器官并发症，治疗期间应防止股骨转子间骨折的发生。
股骨转子间骨折的治疗方法有手术治疗和非手术治疗，不论何种治疗方法，都要以患者的实际情况为准合理选择，只有这样才能提高临床效果，促进患者康复。
2.1非手术治疗非手术治疗股骨转子间骨折的常用方法有抗外旋“钉子鞋”和牵引疗法（皮牵引和骨牵引）。
非手术治疗的优点是患者无需忍受手术的痛苦与风险，易于患者及家属接受。
对于医疗条件不发达的基层医院来讲，非手术治疗是比较常用的手段。
该方法的缺点是疼痛明显，容易发生心肺功能不全、肺炎、褥疮、血管血栓形成等并发症，严重者会导致死亡。
此外，治疗时患者可能会出现髋内翻畸形的情况，长期下肢牵引，解除牵引后膝关节容易发生僵直和屈曲功能障碍，需要在长时间的锻炼与康复下才能恢复。
当前，随着人们生活水平的提升，股骨转子间骨折的非手术治疗的应用率较低，主要是对存在绝对手术禁忌症的患者应用，也是骨科临床治疗的最后选择。
股骨转子间骨折手术
股骨转子间骨折手术治疗的方式繁多，总体上可分为髓内固定和髓外固定两大类。
髓外固定以动力髋螺钉( DHS) 和股骨近端锁定接骨板最常用。
以股骨近端髓内钉( proximal femoral nail，PFN) 和Gamma 钉为代表的髓内固定，因更靠近负重力线，力矩及剪力小，固定牢靠，更具有生物力学优势，而在股骨转子间粉碎性骨折的治疗中得到广泛应用。
但无论髓内还是髓外固定，对股骨转子间严重粉碎性骨折、70 岁以上高龄患者来说，因手术操作复杂，手术历时较长，术中风险较大，而且术后还将有一个较长时间的骨折愈合期，相对来说，都不能尽善尽美。
股骨转子间骨折的手术治疗，以达到减轻疼痛、恢复肢体功能、尽早离床活动、减少相关并发症为目的［1］。
其中手术方式是前提，只要能达到手术简单有效，患者能最大限度早期下地负重活动的目的，最简单的手术方式就是最有效的治疗手段。
人工股骨头置换，手术简单，能使老年股骨转子间粉碎性骨折患者早期活动及下床负重，尽快达到生活自理，避免长期卧床引起的并发症。
Green 等［2］用双极人工股骨头对老年股骨转子间骨折的治疗已取得良好效果。
近年来，国内报告的病例数逐渐增多，有报道90% 以上可获得满意疗效［3］。
对70 岁以上，按Jensen-Evans 分型Ⅲ～Ⅴ型股骨转子间骨折患者，特别是Ⅴ型患者，合并骨质疏松，身体素质差不能长期卧床，不适合其他内固定方式，又无绝对手术禁忌证者，均可行人工股骨头置换术治疗。
3. 2 假体的选择: 根据患者年龄、预期寿命、平时关节活动程度及人工关节的预期使用年限，确定选择人工股骨头置换或全髋关节置换。
一般而言，患者年龄相对较年轻，预期置换后的关节使用年限较长，应选择全髋关节置换; 患者年龄相对较大，体质较差、合并症较多，预期置换后关节使用年限较短者，选用双极人工股骨头置换。
依据患者的骨质情况选择假体类型，骨质条件好的患者，可选用生物型假体，而骨质疏松的患者，宜选用骨水泥型假体。
图文详解：股骨转子间骨折手术技巧！
图文详解：股骨转子间骨折手术技巧！股骨转子间骨折多发生于老年人，国外文献报道，65岁以上老年人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅25%，而手术治疗者80%以上的患肢功能恢复满意。
因此国内外多数学者倾向于手术治疗，认为股骨转子间骨折患者只要身体条件许可就应积极治疗并发症，尽可能采用手术治疗。
本文将介绍提升技术的一些手术技巧，与一例使用Gamma3 长钉内固定失败的病例分享，旨在与各位老师共同提升。
改善疗效的手术技巧1、提高复位质量，避免髋内翻：•转子间骨折复位不良，特别是内翻畸形，会增加内固定失效的几率。
术中评估内、外翻的一个常用的方法是判断大转子顶点与股骨头中心的关系，正常情况下这两点应该同处一个平面上。
•如果股骨头中心低于大转子顶点，则髋关节处于内翻状态。
•如果股骨头中心高于大转子顶点，则髋关节处于外翻状态。
•健髋术前X线平片可作为患髋颈干角的参考。
•不管是髓外固定还是髓内固定，髋内翻可造成拉力螺钉的位置偏高，增加内固定切割的几率。
2、应用标准的影像监视：•术中观察股骨头内拉力螺钉或螺旋刀片的精确位置，依赖于透视机的影像监测。
•透视机的图像采集器只有放置在标准位置上，才能获得准确的影像（图1）。
•标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。
•侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直，即影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角，同时与下肢轴线成40°角。
图1 股骨转子间骨折体位与C形臂机透视位置图正位（1）和侧位（2）。
3、准确安置螺钉，控制尖顶距：•尖顶距（tip-apex distance，TAD）是指在矫正放大率后，正、侧位X线片上所测得的拉力钉尖端到股骨头顶点的距离的总和（图2）。
图2 TAD示意图Xap：正位片上测得的顶尖距；Xlat：侧位片上测得的顶尖距；Dtrue：螺钉真实的直径；Dap：正位片上测得的螺钉直径；Dlat：侧位片上测得的螺钉直径。
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图15：股骨断端分离时锁定髓内钉，注意此时螺钉置入偏股骨颈上方；图16 ：断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中，从而导致内固定失败
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总结
骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无 论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否 值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉 或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献（ 具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给与 适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获得更好的骨性 支撑
转子间骨折的10个手术技巧
厦门大学附属第一医院骨科 林晓毅
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随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐 步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为 一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病tip to apex distance，TAD）
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图11：通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位；图12：通过持骨钳 辅助复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软组织
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手术技巧7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时 切忌榔头过度敲击
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
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图1：TAD计算方法
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图2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图3 ：反斜行转子间骨折，DSH固定失败，远端股骨断 端向内侧移位
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手术技巧2：没有外侧壁就不能使用 滑动髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位 ，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉 切除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行 骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率 高达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
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手术技巧3：鉴别不稳定的转子间骨 折，选择使用髓内钉
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内 钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的 承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子 骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或 四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具 有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑 问时，应首选髓内钉。
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图8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股骨 前臂，敲击易至前壁医源性骨折
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手术技巧5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨 大转子尖端以里 患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成
阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开 口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外 而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开 口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分（ 图9）。
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图13：复位颈干角良好的转子间骨折，注意此时大转子尖端和股骨头中 点部位在同一水平面上；图14：骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端 和股骨头中点不在同一水平面上，股骨头中点远离大转子尖端。
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手术技巧9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳 定，尽量选择较长的髓内钉
对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图15 ）。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降低了 骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断 裂（图16）。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵引 ，同时透视，确保骨折断端接触。
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手术技巧8：避免近端骨折块内翻——巧妙使 用大转子尖和股骨头中点关系
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否 存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两 者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖 ，则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋 关节X片有助于术中判断。
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图4：反斜行转子间骨折；图5：转子横行骨折
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图6：四部分骨折，后内侧骨折块分离 ；图7：转子间骨折延及转子下
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手术技巧4：注意股骨干前弓
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。 使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入 髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中 甚至出现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远端 锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的 应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重股 骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径<2m 。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力 ，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配 ，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉 。
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图9：髓内钉进针点在大转子尖端以里，图示髓内钉导针进针位置良好； 图10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位
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手术技巧6：骨折未复位时禁忌扩髓
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨 折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨 折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位 。对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完 全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能 完成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘 拨等辅助复位技术（图10-12）。