股骨转子骨折不用牵引台的复位技巧
股骨转子骨折10个改善疗效技巧教学复习过程
技巧7：谨慎插入髓内钉，不要用 锤子打入髓内钉
沿股骨纵轴插入髓内钉很重要。对于肥胖的患 者，这种操作困难。即使已经小心地在髓腔开口并 随后扩髓，但如髓内钉成角插入，则髓内钉会挤压 相对软弱的股骨大转子外侧的骨质，使髓腔开口变 成椭圆形，而近端骨折块内的髓内钉即会偏外。插 入髓内钉的关键是徒手把持髓内钉，轻轻的来回旋 转。不推荐使用锤子打入，因为这可导致医原性的 股骨骨折。以骨槌轻叩使髓内钉最后就位较安全， 因为这是调整髓内钉位置的简便方法。如果徒手插 入髓内钉遭遇困难，不应使用棒槌。现代髓内钉近 端有多种直径的钉尾和外翻角度可供选择，减少了 医原性的股骨骨折。
髓内固定还可以防止股骨干的内移，这种移位
是横行和反转子方向骨折的常见并发症。手术前辨 识不稳定的骨折类型，选用髓内钉固定，可减少内 固定失败的风险。简单的小转子骨折本身并不意味 着不稳定骨折，而许多三部分和四部分骨折包括了 相对不太重要的小转子骨折仍可允许主要的骨折线 承受压缩。目前，仍不知道后内侧骨块多大才会影 响骨折的机械稳定性。在对股骨距的状态有疑问时， 髓内钉的选择优于动力髋螺钉。
股骨转子骨折10个改善疗效技 巧教学
技巧1：尖顶距的使用
不论是使用髓内钉还是使用钢板固定股骨转子骨 折，尖顶距均可有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和 中心化程度。这可能是最重要的准确测量内固定位置的 指标，多项研究已经证实，可由此指标来预估标准斜形 股骨转子骨折的治疗是否成功。传统的理论认为股骨头 内拉力螺钉的位置应当偏下，偶尔还可以偏后，使得螺 钉的上方及前方可以保留更多的骨质。应避免尖顶距过 长。拉力螺钉的理想位置应包括两个平面，即螺钉应打 到软骨下骨10mm以内，并确保在股骨头的中央。已经 证实尖顶距<25mm，一般可预测治疗成功；但大多数 的创伤学家将标准定位尖顶距<20mm。
护理中的骨折复位技巧
护理中的骨折复位技巧骨折是指骨骼发生断裂或破碎，常见于外伤或疾病导致骨头受力过大的情况。
在骨折的治疗中，复位是一个重要的步骤，其目的是将骨骼的断裂端对齐，使其恢复正常的位置和形态。
本文将介绍一些护理中常用的骨折复位技巧。
一、前期准备在进行骨折复位之前，护士需要进行一系列的准备工作，以确保操作的顺利进行。
首先，对患者进行详细的询问和体格检查，了解骨折的类型、位置和程度。
其次，进行适当的麻醉，以减少患者的疼痛感。
麻醉可以采用局部麻醉或全身麻醉，具体的选择需要根据骨折的情况和患者的身体状况来决定。
最后，收集所需的复位工具和器械，如X射线机、拖拉器、夹板等。
二、常用的骨折复位技术1. 手动复位技术手动复位技术是一种较为常用的骨折复位方法，特点是简便、快速，适用于一些简单的骨折类型。
操作时，护士需要轻柔地用手将骨折端对齐，并稳定住，然后用夹板或绷带固定。
手动复位时需要注意力度的掌握，避免过度用力导致进一步的损伤。
2. 拖拉复位技术拖拉复位技术适用于某些复杂的骨折，如骨折断端有较大间隔或骨折不稳定的情况。
操作时，护士需要通过适当的拉力将骨折端逐渐拉拢，使其对齐。
在拖拉过程中，应注意操作的柔和和平稳，避免造成更多的损伤。
3. 图像引导复位技术图像引导复位技术是近年来较为广泛应用的一种复位方法，它借助于X射线机等图像设备，通过观察影像来指导复位操作，提高复位的准确性和安全性。
操作时，护士需要仔细观察X射线影像，判断骨折端的偏移程度和方向，然后通过适当的力量将其复位对齐。
图像引导复位技术能够实时显示骨折复位的效果，减少误差和并发症的发生。
4. 外科手术复位技术对于一些复杂的骨折情况，如复杂骨折、开放性骨折等，常常需要进行外科手术复位。
外科手术复位技术通常是由骨科医生来完成，需要进行切开和暴露骨折部位，通过内固定物（如金属板、钉子等）将骨折端固定起来，并进行修复和重建。
三、复位后的护理措施骨折复位后，护士还需要给予相应的护理措施，以促进骨折的愈合和患者的康复。
转子间骨折的10个手术技巧
骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无 论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否 值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉 或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献
（具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给 与适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否
失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和 中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰 当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具
有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm更为恰当。
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位， 由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切 除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行骨
折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高 达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内
转子间骨折、转子下骨折复位技巧和注意事项
4.旋转远折端，恢复远近折端对线：转子下骨 折外旋5-15°，转子间骨折内旋10-15°
牵引床下闭合复位四步法
牵引床下闭合复位四步法
牵引床下闭合复位四步法
牵引床下闭合复位四步法
牵引床下闭合复位四步法
牵引床下闭合复位四步法
复位技巧
正位片：内侧皮质对合良好 侧位片：后侧皮质对合良好
牵引床VS徒手复位：工欲善其事必先利其器
复位技巧
闭合复位VS切开复位：先闭合后切开、低能量 创伤尽量闭合复位，高能量创伤可能切开复 位（Watson-Jones入路）
目的都是为了达到稳定的解剖复位和非解剖复 位
牵引床下闭合复位四步法
阴部采用立柱阻挡后，足靴牵引，纠正向 后成角（过牵法）
2.调整足靴，使腿前屈，转子间骨折时屈髋 20-30°，转子下骨折时屈髋30-40°，从而 维持髋部由后向前的持续牵引力
和部位 Russell-Taylor分类：骨折线向近端的累及范
围，不考虑粉碎程度 AO/OTA分型
Seinsheimer分类
Russell-Taylor分类
稳定性的决定因素
内侧弓的完整性（小转子是否受累及，股骨距 是否完整）
后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度） 小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，
器械复位
髓内装置、推进器、骨剥、经皮骨钩 经皮操纵杆、克氏针、Schatz钉（偏心放置）
器械辅助复位
器械辅助复位——骨剥
器械辅助复位——经皮操作杆、骨钩
复位技巧
粉碎性骨折常见骨折远端后倾：闭合解决方 法：顶棒，切开解决方法：髋部垫板垫于骨 折下方
复位技巧
复位技巧——切开复位
股骨转子骨折不用牵引台复位技巧教学
股骨转子骨折不用牵引台的复位技巧股骨经转子骨折的受伤机制大致分为两类：1）低能量创伤，主要发生于合并有骨质疏松或骨质病理性改变的老年患者；2）高能量创伤，如青少年发生的车祸或高空坠落等损伤，常合并有其他系统的严重损伤。
上述骨折可通过牵引台获得满意的骨折复位，但是合并有全身多系统损伤或体型较大的患者则不能使用该牵引台。
而且，有研究指出使用牵引台可引起阴部神经麻痹，甚至引起骨筋膜室综合症。
而可透视平板床（flat-top radiolucent table）则适用于治疗这类合并其他系统损伤的骨折，因为它操作简单、可在透视下复位，而且，还可使手术医生更容易处理患侧肢体。
但是，可选择的骨折复位方法相对更少（见表1）。
表1：可透视平板床的优缺点Todd D.jaeblon教授等总结了术前准备的必要性、可透视平板床的使用和股骨经转子骨折的复位技巧。
术前准备：术前准备：1）了解骨折的特点和类型对术中骨折复位和内固定物的植入非常重要；2）牵引下X线可协助判断复位难易程度及确认骨折的类型；3）列一份术中可能用到的器械的清单；4）根据骨折固定选择的方法，彻底暴露视野（见图1A）；5）准备好双侧肢体术前的影像学资料，并对比双侧肢体的运动功能（见图1B）；6）可先使用简单的辅助复位工具试行复位。
图1：A，前后位X线透视体位，无扩髓和使用仪器障碍；B，侧位X线透视体位需要根据患者体型调整术中间接复位技巧：患者需在局麻或全麻下行骨折复位，尤其是高能量创伤的患者。
如果简单的术前复位不能获得满意的复位，则需在确定骨折固定方法后立即打入股骨或胫骨牵引针。
在扩髓和打入牵引针过程中，需要X线透视全程监视（见图2）。
一旦发生轻微变形，用T型手柄（T-handle chuck）把导丝取出，以防发生断裂。
图2：远端牵引可使远端骨折块容易复位，但是需要在X线透视下扩髓和打入牵引针。
然后，由助手把固定在患肢上的无菌绳绑到可透视平板床，通过重力保持一定的牵引力，使手术医生可以自由调整患肢的位置（见图3）。
股骨转子间骨折的复位难点及对策-无水印
2020/7/15
滨州医学院附属医院
新型股骨骨折撑开复位装置（第一代及第二代）
2011年 近端单针套管+双延长杆+远端双针半环结构
2013年
2013年
近端单针套管+双延长器碳素杆+远端双针半环结构
2020/7/15
滨州医学院附属医院
2016年
新型股骨骨折撑开复位装置（第三代及第四代）
2016年3月
• 扩髓时内侧皮质开口不足，外侧壁磨损过大，插入主钉时内 侧近骨折端下沉，造成髋外翻
2020/7/15
滨州医学院附属医院
四、术后为什么会出现复位丢失？
• 内固定位置不良
• 螺旋刀片未与主钉实现锁定（短尾帽或内芯未与主钉 锁紧）
• 主钉直径偏细，骨质疏松
• 主钉远端动力锁定
• 骨质疏松
2020/7/15
滨州医学院附属医院
特殊类型骨折（斜转子间骨折），闭合复位困难为什么？
2020/7/15
滨州医学院附属医院
闭合复位能实现吗？
2020/7/15
滨州医学院附属医院
股骨转子间骨折复位难点问题
• 1、牵引床复位存在的问题？
• 2、哪些骨折类型单纯牵引后不能达到满意的复位？
• 3、复位后为什么操作过程中又出现复位丢失？
• 4、术后为什么会出现复位丢失？
• 5、髓内固定真的适合所有骨折类型吗？
2020/7/15
滨州医学院附属医院
一、牵引床复位存在的问题
• 骨折远端下沉的问题 • 肥胖或健壮病人入钉点操作困难，扩髓时容易破坏外侧壁 • 部分牵引床影响术中透视，复位或内固定位置判断误差 • 牵引床的并发症（会阴部损伤、性功能障碍及健侧骨筋膜
骨科骨折手法整复方法
骨科骨折手法整复方法：一：整复要求和时间整复是治疗骨折的重要步骤和方法，骨折对位的好坏，对固定、练功及骨折愈合和功能的恢复有者密切的联系。
通常对复位的要求有三种。
1：解剖或接近解剖学对位：对于骨折病人，要尽力通过手法整复，达到解剖学或接近解剖学对位。
所谓解剖学或接近解剖学对位，即骨折经整复后，所有的移位完全或接近完全被矫正。
对位对线完全良好或接近完全良好，愈合后能够完全恢复原有功能。
2：功能对位：对于较复杂的骨折或不稳定性骨折，经手法整复不能达到解剖学或接近解剖学对位时，要争取达到功能对位。
所谓功能对位，即指骨折整复后，重迭、旋转、成角、分离移位得到矫正，肢体力线正常，长短相等，仅存有侧向移位，但移位范围不能超过骨干直径的1/3，干骺端部位的骨折，侧向移位范围不能超过骨端直径的1/4.骨折愈合后，肢体功能可以恢复到满意程度，不影响工作中及生活上的需要。
3：一般对位：对于老年或体弱及有慢性疾患者，骨折后对位差点是可以的。
骨折愈合后，虽有轻度畸形，只要关节活动好，能够自理生活即可。
儿童伤员因塑形力强，要求标准与成人不同，如股骨肱骨干骨折，可允许成角移位15度，旋转移位5度，重迭移位2厘米以内。
对整复时间的要求，原则上争取尽早进行，达到一次正确复位。
最好在伤后反应性肿胀以前，即伤后1~4小时内进行整复。
此时，复位操作容易，且不因整复迟延而破坏新生骨，有利于骨折愈合。
如就诊已晚，应根据具体情况而定。
一般程度的肿胀，仍可进行复位，但对局部肿胀严重者，不宜勉强整复。
如发生张力性水泡，应在无菌操作下将水泡刺破，放空泡液，纱布包扎。
经适当的临时固定、抬高患肢，待2~3日肿胀稍减后，再行整复。
但前臂及肱骨髁上骨折伴有严重肿胀、刺痛、手指不能伸屈活动者，不应等待，应查明原因，及时采取改善血液循环的有效措施，以防发生缺血性肌挛缩。
如系开放性骨折，可根据具体情况，在清创缝合后，按闭合性骨折处理，争取一次复位成功。
如伤员合并休克、昏迷以及内脏和中枢神经系统损伤时，需在全身情况稳定后，方可整复骨折。
股骨转子间骨折的手术治疗指南
股骨转子间骨折的手术治疗指南股骨转子间骨折病症问题主要是指骨颈的基底一直到小转子水平以上的部位出现了严重的骨折现象。
这种病症多发生在老年人的身上，由于老年人自身的免疫系统、身体综合素质普遍比较差，所以很容易出现该病症。
由于转子部血液的整体循环相对比较丰富，所以在骨折之后，很少会出现不愈合的情况。
一、股骨转子间骨折为什么一定要进行手术治疗？其实，有很多骨折病症在治疗时，并不需要通过手术的方式来进行治疗，而是通过手法复位或者是直接固定等方式，同样可以在治疗过程中取得良好的治疗效果。
但是需要注意的一点就是，有很多部位的骨折问题并不是单纯依靠手法复位就可以得到有效缓解和治疗，必须要通过手术治疗才可以实现治愈。
有很多病人对手术有一种天生的恐惧感，对推拿、按摩等存在着一种盲目的心理，比如在现实生活中，就有很多“医生”，利用患者害怕手术的心理，向患者推销一些自己祖传的秘方等。
其实这些所谓的“秘方”根本没有实质性的作用，反而逐渐成为一些不法分子在骗钱时的招数，一旦延误病情，很有可能会导致患者出现终身残疾等严重的后果。
通常，在关节内部或者是关节附近的骨折，必须要保证关节面的平整度，这样可以避免未来活动受到严重的限制影响，甚至还可以减轻疼痛。
所以，在复位之后的骨折断端必须要进行严丝合缝。
由于关节内的骨折情况比较严重，所以在对这一部位的骨折进行手法复位时，与其他部位相比，难度要更加大一些。
同时，关节内的血肿必须要及时进行清理，否则由于血肿机化等问题的影响，对患者自身的关节活动度也会造成严重的影响。
因此，这种类型的骨折问题必须要尽早通过手术来进行治疗。
比如股骨胫骨的一些骨折等，很有可会导致脊髓的神经被压迫，所以必须要及时进行手术治疗，避免造成更加严重的后果。
其实，在对股骨转子间骨折病症进行治疗时，是否需要利用手术治疗的方式来进行，一般都需要与病症的情况进行结合，同时还要与患者的意愿进行结合，这样才能够取得良好的治疗效果。
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股骨转子骨折不用牵引台的复位技巧
股骨经转子骨折的受伤机制大致分为两类：1）低能量创伤，主要发生于合并有骨质疏松或骨质病理性改变的老年患者；2）高能量创伤，如青少年发生的车祸或高空坠落等损伤，常合并有其他系统的严重损伤。
上述骨折可通过牵引台获得满意的骨折复位，但是合并有全身多系统损伤或体型较大的患者则不能使用该牵引台。
而且，有研究指出使用牵引台可引起阴部神经麻痹，甚至引起骨筋膜室综合症。
而可透视平板床（flat-top radiolucent table）则适用于治疗这类合并其他系统损伤的骨折，因为它操作简单、可在透视下复位，而且，还可使手术医生更容易处理患侧肢体。
但是，可选择的骨折复位方法相对更少（见表1）。
表1：可透视平板床的优缺点
Todd D.jaeblon教授等总结了术前准备的必要性、可透视平板床的使用和股骨经转子骨折的复位技巧。
术前准备：
术前准备：1）了解骨折的特点和类型对术中骨折复位和内固定物的植入非常重要；2）牵引下X线可协助判断复位难易程度及确认骨折的类型；3）列一份术中可能用到的器械的清单；4）根据骨折固定选择的方法，彻底暴露视野（见图1A）；5）准备好双侧肢体术前的影像学资料，并对比双侧肢体的运动功能（见图1B）；6）可先使用简单的辅助复位工具试行复位。
图1：A，前后位X线透视体位，无扩髓和使用仪器障碍；B，侧位X线透视体位需要根据患者体型调整
术中间接复位技巧：
患者需在局麻或全麻下行骨折复位，尤其是高能量创伤的患者。
如果简单的术前复位不能获得满意的复位，则需在确定骨折固定方法后立即打入股骨或胫骨牵引针。
在扩髓和打入牵引针过程中，需要X线透视全程监视（见图2）。
一旦发生轻微变形，用T型手柄（T-handle chuck）把导丝取出，以防发生断裂。
图2：远端牵引可使远端骨折块容易复位，但是需要在X线透视下扩髓和打入牵引针。
然后，由助手把固定在患肢上的无菌绳绑到可透视平板床，通过重力保持一定的牵引力，使手术医生可以自由调整患肢的位置（见图3）。
图3：A，股骨转子间骨折的侧位X线透视，前面重叠移位，后面向下移位，远端骨折块外旋；B，纠正A图移位后的侧位X线透视图。
然而，在缺少助手或无菌绳不能给获得满意的牵引复位效果时，还有一种更有效的牵引工具-股骨牵开器（femoral distractor）。
但是，进针位置局限在骨盆近端到髋臼上缘。
此外，还可以通过木槌（mallet）或大腿定位器（thigh positions）等钝性工具纠正骨折部位矢状面对线不良，尤其是股骨干远端的骨折块。
这些方法适用于大多数骨折类型，但是当缺少助手时，复位的效果很难长时间维持。
早期的间接复位技巧（anticipatory indirect reduction techniques）：
早期复位技巧是指那些有助于骨折复位的固定方法。
如股骨近端临时钢板固定可纠正矢状面对线不良和外旋畸形，但是复位成功的关键是必须通过准确的前后位和侧位透视把螺钉或刀片打在正中或稍下方位置（见图4）。
这种方法同样适用于骨折冠状面对线不良。
图4：A，联合使用近端Schantz针和远端牵引针获得稳定过的复位；B，取出牵引针
而髓内针置入需要注意几个问题：骨折类型、髓内针进针位置和髓内针的形状。
髓内针的进针位置对骨折复位成功与否非常重要，因此，需要在准确的前后位和侧位透视中选择正确的进针位置。
否则，如股骨转子下骨折选择后侧进针可引起骨折端向前移位畸形，而进针位置选择过于靠近外侧则会发生内翻畸形。
临床医生还应根据骨折类型选择合适的髓内针形状，否则会引起冠状面对线不良，甚至发生医源性骨折。
阻挡钉/针可通过限制髓内针进针位置获得满意的复位效果。
临床医生还可通过打入临时的Steinman针固定股骨转子下骨折或反转子骨折，如果固定效果较好，还可换成同样尺寸的锁定螺钉（locking bolt）固定。
而股骨转子骨折的矢状面对线不良的纠正可通过在后侧靠近中线位置打入阻挡针，从而使髓内针进针位置更靠前。
微创直接复位
使用髓内复位工具可以使近端骨折块获得良好复位。
但是，如果骨折复位后仍不稳定，扩髓操作就会容易引起再移位。
股骨反转子骨折或转子下转折的近端骨折块可通过在外侧皮质打入Schantz针固定。
而且，还可通过沿着股骨颈远端前面到股骨转子打入一枚直径3.2mm的针暂时加固复位的骨折部位。
股骨转子下骨折由于大腿肌肉的牵拉作用使近端骨折端呈屈曲外展外旋位，上述方法就可使骨折端获得良好地对位对线，但是屈曲移位不能完全纠正。
还有另外一种更直接的复位方法：在股骨转子边缘作小切口，钝性分离至股骨近端前面，然后通过直角钳（right-angle clamp）或钝性骨钩（blunt bone hook）钳夹骨折块复位股骨转子下骨折。
在大多数病例中，这种方法可以很好地解决股骨近端外旋畸形和远端骨折块重叠（见图3）。
而且，伸入手指还可了解到骨折移位程度和骨折块重叠的情况。
通过直角钳或钝Hohmann牵开器可使股骨后侧中间皮质的骨折块获得满意复位，但不能过多剥离局部软组织，否则会引起骨折延迟愈合或不愈合。
股骨转子下骨折行髓内钉固定术前，近端屈曲移位可通过上述方法治疗，但外展和外旋畸形需要向近端骨折块打入Schantz针复位。
然而，临床医生有时候会面临缺少助手、复杂性骨折等难题，这时候钳夹复位技术就可以很好地通过转子周围的小创口使骨折获得满意复位，尤其是需要行钢板内固定时（见图5、6）。
图5：钳夹复位技术
图6：A，股骨转子下骨折，患者体型大和合并有其他系统损伤的情况不允许使用牵引台；B，臀部垫起，钳夹复位。
当遇到骨折线为长斜行或骨折块在中间或后侧中间皮质，其他复位方法又不能获得满意复位时，环扎钢丝（cerclage wire）就可以起到稳定骨折块的作用，但要注意保护周围血管和防止过多剥离软组织。
总而言之，作者认为通过可透视平板床行股骨经转子骨折复位可减少手术时间和使临床医生更容易操作，而且还适合合并有其他系统损伤的患者。
另外，充足的术前准备、对骨折类型和内固定物的充分了解和掌握手术仪器的使用技巧对股骨经转子骨折的复位治疗都至关重要。