冠心病稳定型心绞痛的诊治
【心血管 病例讨论】稳定型心绞痛的诊治体会
辅助检查
胸片正常 心超：LVEDD
45mm LVEF 61%
RR interval=0.82s
辅助检查
辅助检查
冠脉造影：
LM远段60%狭窄、分叉前90%狭窄 LAD近段弥漫性狭窄50-70%、中段 60%
LCX近段30-50%
RCA开口70%，远段60%
诊断
稳定型心绞痛的心率管理
② ①
入院 手术
平片
ZOK ZOK
12.5mg 71.25mg 47.5mg
bid
ZOK 47.5mg
③
ZOK
71.25mg
出院
MAPHY研究发现Metoprolol降低高血压人群死亡风险22% BEAUTIFUL研究提示HR≥70bpm是MACE的独立预测指标 TNT研究发现HR≥70bpm时全因死亡率增加40% CLARIFY证实HR≥70bpm与心绞痛、缺血事件独立相关
冠心病 稳定型心绞痛
高血压病 甲状腺功能减退症
加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级
Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛 费力、速度快、长时间的体力活动引起发作
Ⅱ级：日常体力活动稍受限制 一般速度在平地步行200-400m以上或上一层以上楼梯时受限
Ⅲ级：日常体力活动明显受限制 一般速度在平地步行100-400m或上一层楼梯时受限
谢 谢！
Ⅳ级：不能无症状进行任何体力活动，甚至休息时也可出现心绞痛
风险分层
左心室功能（EF） 冠脉病变的范围及程度（病变血管数量） 近期冠脉斑块破裂的证据（临床症状） 一般健康状况及非冠脉疾病情况
左心室功能不全对存活率的影响
EF >50% 12年存活率 73% EF 35-49% 12年存活率 54% EF <35% 年存活率 21%
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南编号：SATCM-2019-XX(XXX)编制说明提出单位：中华中医药学会心血管病分会归口单位：中华中医药学会项目承担单位：中国中医科学院广安门医院项目工作组成员：王阶孙建宁何丽云毛静远朱明军刘中勇刘红旭林谦黄力衷敬柏李军姚魁武《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》编制组二〇一九年九月目录一、背景介绍........................................ 错误!未定义书签。
（一）任务背景.................................... 错误!未定义书签。
（二）任务参加单位................................ 错误!未定义书签。
二、专家委员会及工作组.............................. 错误!未定义书签。
（一）指南指导委员会.............................. 错误!未定义书签。
（二）方法学专家.................................. 错误!未定义书签。
（三）疾病领域专家委员会.......................... 错误!未定义书签。
（四）主要起草人.................................. 错误!未定义书签。
（五）系统评价组.................................. 错误!未定义书签。
（六）秘书处...................................... 错误!未定义书签。
三、主要工作过程.................................... 错误!未定义书签。
（一）启动........................................ 错误!未定义书签。
（二）起草........................................ 错误!未定义书签。
冠心病稳定型心绞痛诊断标准
冠心病稳定型心绞痛诊断标准冠心病稳定型心绞痛是一种常见的冠状动脉疾病，其诊断标准主要包括临床表现、心电图、实验室检查、影象学检查和特殊检查等方面。
以下是这些方面的详细介绍。
1.临床表现冠心病稳定型心绞痛的临床表现主要包括胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等。
这些症状通常在体力活动或情绪激动时诱发，持续时间数分钟到数十分钟不等。
休息或舌下含服硝酸甘油后，症状可迅速缓解。
需要注意的是，这些症状可能会因人而异，而且可能不典型，因此需要结合其他检查手段进行综合诊断。
2.心电图心电图是冠心病诊断中的重要手段。
通过心电图，我们可以了解心脏的电生理活动，检测心肌缺血、心律失常等异常表现。
在冠心病患者中，常见的心电图改变包括ST段压低、T波倒置、心律失常等。
这些改变可能在症状出现时记录到，也可能在静息状态下出现。
需要注意的是，心电图正常并不能排除冠心病的可能性，因此需要结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合判断。
3.实验室检查实验室检查可以帮助我们了解冠心病患者的全身状况和心肌损伤程度。
常见的实验室检查方法包括血液检查和超声心动图等。
血液检查中，心肌损伤的标志物如肌钙蛋白、心肌酶等可能升高，而超声心动图可以检测到心肌缺血导致的心肌运动异常。
这些检查结果对于冠心病的诊断和预后评估具有重要意义。
4.影象学检查影象学检查对于冠心病的诊断也具有重要意义。
常见的影象学检查方法包括冠状动脉造影和CT等。
冠状动脉造影可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和分布情况，是冠心病诊断的金标准。
而CT可以检测冠状动脉钙化和斑块情况，对于预测冠心病风险具有重要价值。
此外，核磁共振成像（MRI）等其他影象学检查方法也在冠心病诊断中发挥着越来越重要的作用。
5.特殊检查除了上述检查方法外，还有一些特殊的检查方法可以帮助我们进一步诊断冠心病。
运动试验是一种常用的无创性检查方法，通过运动测试来观察心肌缺血的表现。
药物试验也是一种无创性检查方法，通过给患者注射药物来观察心肌血流情况，以评估冠状动脉狭窄程度。
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径（试行）一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806 ）（二）诊断依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及2002 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会（A CC/AHA）与 2006 年欧洲心脏病学会（ ESC）相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（ <10 分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥ 0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶 CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白 T 或 I （有条件查）不升高。
4.临床症状稳定在 1 个月以上。
（三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10：I20.806 慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）治疗原则缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。
1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。
2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。
（五）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007 年）及 2002 年 ACC/AHA与 2006 年 ESC相关指南，《国家基本药物处方集》（2009 年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009 年版基层部分）等1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南近年来，心脑血管疾病在我国的发病率呈逐年增长的趋势，而冠心病稳定型心绞痛作为心脑血管疾病的重要类型之一，其发病率也在不断上升。
中医作为我国传统的医学体系，对于冠心病稳定型心绞痛的诊疗具有独特的优势和经验。
本文将从中医的角度出发，为冠心病稳定型心绞痛的诊疗给出一些建议。
一、病因分析与病机判断冠心病稳定型心绞痛的发病原因多种多样，常见的有血管粥样硬化、冠状动脉痉挛等。
中医认为，冠心病稳定型心绞痛的主要病机是气滞、痰浊、血瘀等。
气滞主要指心脉气滞，导致心脏功能失调；痰浊则是指体内湿热或痰湿内阻，影响血液循环；血瘀则是指冠状动脉内血栓形成或局部血液循环不畅。
因此，在治疗冠心病稳定型心绞痛时，需要针对这些病机进行辨证施治。
二、中医治疗原则1. 理气活血：理气活血是中医治疗冠心病稳定型心绞痛的核心原则。
通过调理气机，促进血液循环，改善心脏供血不足，达到缓解心绞痛的目的。
常用的药物有柴胡、香附、延胡索等。
2. 祛痰化湿：湿热和痰湿是冠心病稳定型心绞痛的重要致病因素。
中医治疗侧重于祛除体内的湿热和痰湿，改善血液黏稠度，减轻血液循环阻力。
常用的药物有茯苓、半夏、陈皮等。
3. 温肾壮阳：冠心病稳定型心绞痛的发病与肾阳不足密切相关。
通过温肾壮阳，可增强心脏功能，改善冠状动脉供血情况，从而缓解心绞痛。
常用的药物有杜仲、肉苁蓉、淫羊藿等。
4. 舒肝安神：冠心病稳定型心绞痛的发作与情绪波动、精神紧张等密切相关。
中医治疗侧重于舒肝安神，调理心脏的功能状态。
常用的药物有龙胆草、酸枣仁、和田玉等。
三、中医药治疗方案1. 柴胡疏肝汤：适用于冠心病稳定型心绞痛伴有胸闷、呼吸短促等症状的患者。
该方以柴胡为主药，能够疏肝和胃气，舒缓心脉气滞。
配合其他药物，如香附、延胡索等，可以改善冠状动脉供血情况，减轻心绞痛症状。
2. 金匮肾气丸：适用于冠心病稳定型心绞痛伴有胸痛、胸闷等症状的患者。
该方以肉苁蓉、山药等药物为主，能够温肾壮阳，提高心脏功能，增强冠状动脉供血能力。
稳定性冠心病基层诊疗指南(2020全文版)
稳定性冠心病基层诊疗指南（2020全文版）一、概述（一）定义稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。
冠状动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）作为无创检查方法之一，因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。
然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%~90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。
（二）流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。
基于人群研究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45~64岁的5%~7%增加到65~84岁的10%~12%，男性患病率从45~64岁的4%~7%增加到65~84岁的12%~14%。
冠心病心绞痛常见证型诊断标准量表
冠心病是一种常见的心血管疾病，其中心绞痛是其主要表现之一。
为了准确诊断心绞痛，临床上通常会依据一些常见的证型和诊断标准进行评估。
在本文中，我们将介绍一些常见的心绞痛证型及其诊断标准量表，帮助医生和患者更好地了解和诊断这一疾病。
一、稳定型心绞痛的诊断标准量表1. 根据临床症状，运动试验和心电图a) 典型心绞痛表现：胸部压榨感或不适，持续时间一般在5-15分钟之间，可由情绪激动或身体活动诱发，通常可缓解休息或硝酸类药物，具有典型心绞痛者。
b) 非典型心绞痛表现：如局限性疼痛、持续时间长短不一、休息或硝酸类药物不能缓解者属非典型心绞痛。
c) 无心绞痛表现：运动试验阳性而临床上无心绞痛表现者。
d) 静息心电图：常常无异常改变，心肌缺血时有时仅有ST段水平段或倒置。
2. 根据诊断标准a) 疼痛特点：是否有胸痛，部位、持续时间、影响因素等。
b) 运动试验检查：是否有运动试验阳性表现，包括ST-T改变等。
c) 静息心电图：是否有ST-T改变等异常表现。
d) 其他相关检查：包括超声心动图、核素显像等。
二、非稳定型心绞痛的诊断标准量表1. 根据症状和体征a) 临床症状：如休息时出现心绞痛、近期加重或频繁发作等。
b) 心电图变化：如动态ST段改变、T波倒置等。
2. 根据血液检查和其他辅助检查a) 血液检查：包括肌钙蛋白、肌红蛋白等心肌损伤标志物。
b) 冠脉造影：是否存在冠脉狭窄、斑块等。
c) 心脏超声检查：是否有心肌梗死、室壁运动异常等。
三、变异型心绞痛的诊断标准量表1. 根据临床表现a) 突发性剧烈疼痛：如休息时发作的剧烈持续性疼痛。
b) 心电图改变：如ST段抬高、T波改变等。
2. 根据血液检查和其他辅助检查a) 血液检查：排除其他原因引起的心肌损伤。
b) 心脏超声检查：是否有室壁运动异常等。
以上所述为常见心绞痛的三种类型及其诊断标准量表，希望对大家有所帮助。
在实际临床工作中，医生需要综合患者的临床表现、心电图检查、血液检查和其他辅助检查来进行综合判断和诊断，以便尽早发现并治疗心绞痛，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
中西医结合疗法治疗冠心病稳定型心绞痛的疗效观察
【 关键词 】 中西 医结合 ；心绞痛 ；冠心病 ；治疗结果 【 中图分类号 】Ｒ ５ ４ １ ． ４ ２ 【 文献标识码】Ｂ ｄ ｏ ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ８ — ５ ９ ７ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ０ ． ０ １ ７
冠心病稳定 型心绞痛是指在冠状动脉 固定性严重 狭窄的基 础上 ，由于心肌 负荷 的增加引起心肌急剧的暂时的缺血与缺氧 病稳定型心绞痛 的诊 断标准 ，排除严重心律失常 、心力衰竭或 对本研究 治 疗 药 物过 敏 等 患 者。其 中 ，男 ３ ９例 （ ６ ８ ． ４ ％） ， 女 １ ８例 （ ３ １ ． ６ ％） ；年龄 ５ １～ ７ ８岁 ，平均 （ ６ ０ ． ３±８ ． ６ ）岁； 病程 ０ ． ６— ７ ． ０年 ，平均 （ ３ ． ５±１ ． １ ） 年。根据治疗 方 法不 同 将其分为对照组 ２ ８例和观察组 ２ ９例。 １ ． ２ 治疗方法 人 院后立 即治疗 ，根据需 要给 予卧 床休 息 、
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冠心病的危险因素
目前已知的冠心病危险因素可能多达百余种，但比 较公认而重要的是以下几种
血脂异常 吸烟 肥胖 高血压 其他因素：年龄、性别、家族史、促血凝危险因素 正在研究中的危险因素：炎症因子，病毒或细菌感染的
标记，肺炎衣原体、巨噬细胞病毒等
冠心病等危症
冠心病的等危症是指无冠心病者在10年内发 生主要心血管事件与已有冠心病患者等同的 状态。新发和复发缺血性心血管病事件的危 险＞15%
有三种情况属冠心病等危症：
有其他临床表现的动脉粥样硬化: 这包括周围动 脉疾病、腹主动脉瘤、缺血性脑卒中和症状性颈 动脉病等。
糖尿病。 存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞
20%。
冠心病等危症
1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是一种 心血管疾病”。AHA已正式将糖尿病列为冠心病的 主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列。
稳定性心绞痛
稳定型心绞痛或称稳定性劳力型心绞痛， 指劳力性心绞痛有固定的诱发因素，发 作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油 可使之迅速缓解，其病程稳定在1个月以 上。
心绞痛这一术语已不限于仅代表由心肌 缺血所引起的疼痛表现，而是包括心肌 缺血引起的诸多其他不适症状，如极度 疲乏和呼吸困难等被视为心绞痛的等同 症状。
在10年内发生新冠脉事件的危险性高； 常与多项危险因素相伴随； 这类病人发生心肌梗死后近期和远期的死亡率非
常高。
冠心病的发病机制
冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，粥样 斑块的稳定性是决定冠心病严重程度和临床特 征的基本病理状态。
斑块不稳定以致破裂和相继的出血、血栓形成 与心肌坏死是危急重症的冠心病即ACS的基本 发病机制。
稳定劳力型心绞痛的发作特点
诱因 性质 部位 持续时间 缓解方式
稳定型心绞痛——诱因
劳力最为常见，如走路快、上楼、爬坡、顶 风骑车等。亦可为情绪激动或精神打击所诱 发。
稳定型心绞痛——性质
钳夹样、收缩样、挤榨样、烧灼感、喝辣椒水样、 沉重感、挤压、令人窒息样、憋气样或压石样等 等。
2001年ATPⅢ明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的 危险因素提升为糖尿病是冠心病的等危症 ，是指无 冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿 病患者有同样的冠心病危险性，即10年内糖尿病患 者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死 或冠心病死亡）的危险性相同。
冠心病等危症
将糖尿病作为冠心病等危症是因为：
对于正常心脏，心肌的需氧与冠状动脉的供氧 保持动态平衡。在冠状动脉病变的基础上，上 述平衡被打破，致使心肌缺血缺氧，导致心绞 痛发作。
冠心病的分型
1979年WHO将冠心病分为以下五型
无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力
衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死 导致心肌纤维化而引起。临床表现与 DCM类似。 猝死
有些患者的感觉很难用言语说清楚：如轻度压迫 样不适，或不舒服的麻木样感觉。等同症状有呼 吸困难、全身软弱、疲乏、嗳气（打嗝）。老年 患者尤其多见。不正常的劳力性呼吸苦难可能是 冠心病的一种早期症状，即使在还没有心绞痛症 状或显现心肌缺血证据的时侯。
稳定型心绞痛——部位
通常位于胸骨后，范围常为手掌或拳头大小。 也可仅限于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛放射 较常见：可放射至左臂内侧，右臂，双臂的 外侧面，腕部或手指。放射至下颌以上及上 腹部以下者较少见。
型心绞痛发作时伴有血压明显升高，这种心绞痛的持 续时间往往较长，硝酸甘油的缓解作用较差，常需含 硝苯地平粉使其血压迅速下降才能心绞痛得以缓解。
非心绞痛的胸痛特点
短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的 隐痛、闷痛；
胸痛的部位不是一片，而是一点，可用一、二 个手指指出疼痛的位置；
疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时； 疼痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关； 症状可被其他因素所转移，如与患者交谈反而
使其胸痛症状好转； 口含硝酸甘油在10min以后才见缓解的发作。
胸痛的鉴别诊断（一）
食管疾病：有痛性食管疾病，常见者为食管 返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛等）， 这些疾病可刺激心绞痛发生，亦可与心绞痛 并存。经典的食管痛的特点是“烧心”，与 体位改变及用餐有关。食管痉挛可引起胸骨 后持续疼痛。
冠心病是我国最常见的心脏疾病。
冠心病的危险因素
冠心病的发病原因如同原发性高血压，迄今仍不详 知，但对与之相关的发病危险因素却已大体达成共 识。
所谓危险因素系指在群体中由可使发病 率下降，这种与疾病发病率的高低有关的因素称为 危险因素。
对于冠心病和EH这类慢性原因不明的疾病来说，危 险因素即可视为病因。
稳定型心绞痛——持续时间
多为3~5min。短者亦可为30s，长者可达 20min。心绞痛的症状是逐渐加重的，需数分 钟达高峰。心绞痛很少在数秒钟其程度即达 高峰。
稳定型心绞痛——缓解方式
休息（静止）或含化硝酸甘油。后者常为有用的 诊断工具，对劳力型或自发型心绞痛均有良好的 疗效，特点为：
作用迅速，一般在3~5min之内或更短； 缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的； 可预防发作，并能增加运动耐量 对于一些冠状动脉固定性狭窄＞90%的患者，若自发
冠心病（稳定型心绞痛）
益阳市人民医院 心血管内科 蒋泽华
概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病 （ coronary heart disease，CHD)，系冠状 动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、 缺氧而引起的心脏疾病，因其与冠状动脉功 能性改变（冠状动脉痉挛）常常合并存在， 又称为缺血性心脏病。
稳定性心绞痛 临床表现
稳定劳力型心绞痛的发作特点
仔细地询问病史是正确诊断的关键，特别在 当前只注重各种辅助检查的医学时代。症状 典型者，根据临床病史即可诊断，可避免浪 费不必要的检查费用。
稳定劳力型心绞痛的典型描述为“走路快或 上楼时出现胸骨后压榨样疼痛，需停止活动， 休息或含化硝酸甘油数分钟或很快缓解”。