肺结核诊断和治疗指南
结核病诊疗指南范文
结核病诊疗指南范文结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要侵犯肺部，也可侵犯其他部位。
为了规范结核病的诊疗，国家卫生健康委员会及其他医学学会制定了《结核病诊疗指南》。
本文将对该指南的主要内容进行介绍。
一、结核病的病因和流行病学特点结核病的病因主要是结核分枝杆菌感染，通过空气飞沫传播。
结核病的流行病学特点是全球性分布，发病率高，传播速度快。
各个年龄段的人都有可能感染结核分枝杆菌，但影响结核病发病率的因素主要有免疫功能、生活条件、环境因素等。
二、结核病的临床表现结核病的临床表现多样化，可以分为肺结核和非肺结核。
肺结核常见的症状有咳嗽、咳痰、胸痛、低热等。
非肺结核主要侵犯淋巴结、肾脏、胃肠道、骨骼等部位，症状也有所不同。
三、结核病的诊断结核病的诊断主要依靠临床表现、结核菌素试验、痰涂片检查、痰培养等。
结核病的确诊需要符合临床症状、实验室检查和影像学表现三者的综合评估。
四、结核病的治疗结核病的治疗分为两个阶段：治疗阶段和维持阶段。
治疗阶段主要是使用抗结核药物进行杀菌治疗，一般为连续服药6个月以上。
维持阶段主要是为了防止复发，需要继续服药4-7个月。
治疗结核病要坚持目标导向，根据患者的具体情况进行个体化治疗。
五、结核病的预防和控制结核病的预防和控制主要包括结核菌感染的筛查和防治。
结核菌感染的筛查可以通过结核菌素试验或IGRA血液检测进行。
感染者需要接受定期随访和治疗。
结核病的防治包括密切接触者的定期随访和治疗，结核病患者的隔离和治疗，以及提高公众对结核病的认识和健康教育。
六、结核病的并发症和预后结核病的并发症主要有肺部感染、纵隔炎、胸膜炎、肺部坏死等。
预后主要取决于治疗的早晚和是否完成疗程。
早期诊断和及时治疗是提高预后的关键。
综上所述，《结核病诊疗指南》对结核病的诊断和治疗提供了明确的指导。
在结核病的防治工作中，需要加强结核菌感染的筛查和防治，并加强公众对结核病的认识和健康教育，以采取有效的措施控制结核病的传播。
肺结核的临床诊断与治疗指南
加强肺结核患者的发现和治疗
通过加强症状筛查、影像学检查 和实验室检查等手段，及时发现 并确诊肺结核患者，给予规范治 疗和管理。
开展流行病学调查和疫情处置
对发现的肺结核疫情进行流行病 学调查，明确传染源和传播途径 ，及时采取隔离、消毒等控制措 施。
社会参与和合作机制建立
01
加强社会组织参与
鼓励和支持社会组织参与肺结核 防治工作，发挥其在宣传教育、
02
肺结核的诊断
病史采集与体格检查
询问患者是否有咳嗽、咳痰、 胸痛、发热、盗汗等典型症状 。
了解患者的既往病史，特别是 结核病接触史和免疫接种史。
进行全面的体格检查，包括测 量体温、脉搏、呼吸频率，检 查肺部是否有异常呼吸音等。
实验室检查
01
02
03
细菌学检查
通过痰涂片或培养检查结 核分枝杆菌，是确诊肺结 核的金标准。
MRI检查
在某些特殊情况下，如怀 疑肺结核合并其他疾病时 ，可采用MRI检查。
诊断性治疗与随访
诊断性治疗
对于疑似肺结核患者，可采用诊 断性治疗，即给予抗结核药物， 观察病情变化，以协助诊断。
随访观察
对于已确诊的肺结核患者，需进 行定期随访，观察病情变化和治 疗效果，及时调整治疗方案。
03
肺结核的治疗
母婴传播的预防与处理
探讨预防妊娠期肺结核母婴传播的措施，如产前检查、分娩方式选择 以及新生儿预防接种等。
孕期管理与随访
介绍妊娠期肺结核患者的孕期管理，包括营养支持、心理调适以及随 访计划等。
儿童肺结核的诊疗策略
临床表现与诊断
描述儿童肺结核的临床症状、体 征以及诊断方法，关注儿童肺结
核的特殊性。
儿童心理支持与康复
肺结核基层诊疗指南(2018年)
二、病因与机制
（一）诱因或危险因素
1．传染源： 结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结 核菌数量的多少。直接涂片法检出结核菌者排菌量较大，直接涂片法检查阴性而 仅培养阳性者排菌量较小。
2．传播途径： 结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排 到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他 传播途径现已罕见。
（5）纤维空洞型肺结核：该型病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，肺功能严重 受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样， 患侧肺组织收缩，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。
一、概述
（二）分类：
4．气管支气管结核：
（1）指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核 病的特殊临床类型。
三、诊断与转诊
（二）诊断依据与方法
（2）症状：
①呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽 较轻，干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可 呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛 随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、 中到大量胸腔积液的患者。
肺结核基层诊疗指南（2018年）
瞿长春 呼吸内科主任医师 广州市老年医院
一、概述 二、病因与机制 三、诊断与转诊 四、治疗 五、肺结核的管理与预防
一、概述
（一）定义
1.结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病， 在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾 病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
肺结核诊断和治疗指南2-PPT精选文档
3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、 侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线 阴影出现时间明显延长或表现为无典型粟粒 样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血 症 )。 4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔 淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发 肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、 PPD试验(-)等特点。
5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干 酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好 发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意 与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。 6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或 邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可 合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混 淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。
肺结核诊断和治疗指南
（附属第一医院） 呼吸内科
结核病（ tuberculosis， TB）严重影响人民健 康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、 准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健 康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要 措施。
全球约三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌 的感染，全球每年因结核病死亡人数约180万。结核病 的流行状况与经济水平大致相关。印度、中国、俄罗 斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80％的结核病 例。据我国2019年第五次结核病流行病学抽样调查估 计：结核病年发病例100万人，发病率为78/10万；全 国现有活动性肺结核患者为499万，患病率为459/10 万；、痰涂片阳性的肺结核患者为72万，患病率为 66/10万；结核分枝杆菌阳性的肺结核患者为129万， 患病率为119/10万；结核病年死亡人数为5· 4万，死亡 率为4· 1/10万；
肺结核患者检查及诊断流程
四、菌阴肺结核的诊断
中华人民共和国肺结核诊断标准
中华人民共和国肺结核诊断标准中华人民共和国肺结核诊断标准是指在中国国内用于诊断肺结核疾病的一套标准和指南。
肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，严重威胁着人民的健康和生命安全。
为了及时准确地诊断肺结核病例，制定了一系列的诊断标准，以便医生能够根据病情和病理特征进行准确的诊断。
根据中华人民共和国肺结核诊断标准，肺结核的诊断主要依据病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等方面的综合分析。
首先，医生会详细询问患者的病史，包括接触史、症状出现的时间和持续时间等。
其次，医生会进行体格检查，观察患者的呼吸状况、胸部是否有异常体征等。
然后，医生会进行实验室检查，如痰涂片检查、痰培养和药敏试验等，以确定结核分枝杆菌的存在和对抗生素的敏感性。
最后，医生会进行影像学检查，如胸部X光片或CT扫描，以观察肺部是否有结核病变的影像学表现。
根据中华人民共和国肺结核诊断标准，肺结核的诊断分为疑似、可能和确诊三个阶段。
疑似肺结核是指患者有结核病的临床症状和体征，但尚未进行实验室检查或影像学检查确认。
可能肺结核是指患者有结核病的临床症状和体征，并且实验室检查或影像学检查结果支持结核病的可能性。
确诊肺结核是指患者有结核病的临床症状和体征，并且实验室检查或影像学检查结果明确显示存在结核分枝杆菌感染。
根据中华人民共和国肺结核诊断标准，肺结核的诊断还需要考虑其他因素，如年龄、性别、病情严重程度和合并症等。
对于特殊人群，如儿童、孕妇和老年人，诊断标准可能会有所不同。
此外，肺结核的诊断还需要与其他肺部疾病进行鉴别，如肺炎、肺癌等。
总之，中华人民共和国肺结核诊断标准是一套用于诊断肺结核疾病的指南，旨在帮助医生准确诊断肺结核病例，及时采取有效的治疗措施，保护人民的健康和生命安全。
医生和患者都应该熟悉并遵循这些诊断标准，以提高肺结核的诊断准确性和治疗效果。
肺结核
实验室 检查
四、其他检查：
活动性肺结核的红细胞沉降率（简称血 沉）可增快，但对诊断无特异性价值，血 沉正常也不能排除活动性肺结核。
二、肺结核病的分类
中华人民共和国卫生行业标准 结核病分类 020101 （一）范围 本标准规定了结核病的分类。 本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医 疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。
肺结核病的确诊
⒈结核病防治结构和定点医院是肺结核病确 诊的专业机构。 ⒉涂阴的活动性肺结核病人在确诊前应由县 级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组 讨论会确认；
难诊断的肺结核病
肺结核病诊断一般不难,但随着流行病学的 变化以及临床特征的某些改变,近年来经常 见到一些诊断相当困难的肺结核病,故临床 上迫切需要提高对本病不典型表现的认识 和警惕.
治疗
3.初治涂阴： 空洞、粟粒、病变累加超过1个肺野，HIV 阳性、合并糖尿病、合并矽肺、使用免疫抑 制剂治疗等病人，采用2HRZ（E）/4HR方案 治疗，其它病人采用《中国结核病防治规划 实施工作指南》所规定的2H3R3Z3/4H3R3 方案 治疗。
治疗
对症治疗
1： 咯血：镇静及止血，可用安洛血,止血敏, 垂体后叶素等。 必要时可输血。
四、治疗
（三）抗结核药物常用药物:有异烟肼、利 福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠
及乙胺丁醇等。
（四）化疗方案。视病情轻重、痰菌有无 和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供 应等，选择化疗方案。
四、治疗
全国统一化疗方案
⒈初治涂阳:2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZS（E）∕4HR ⒉复治涂阳:2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 3HRZSE/6HRE
肺结核基层诊疗指南(完整版)
肺结核基层诊疗指南(完整版)肺结核是一种慢性传染性疾病，全球广泛流行，也是我国重点控制的疾病之一。
肺结核是结核病最主要的类型，其病原菌为结核菌复合群，其中90%为结核分枝杆菌。
结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为以下类型：1.原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大。
2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节。
3.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
继发性肺结核胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影。
根据不同的影像学特点，继发性肺结核可分为5个亚型：1.浸润性肺结核：渗出性病变和纤维干酪增殖灶多发生在上叶，影像学表现为小片状或斑点状阴影。
我国是结核病的高负担国家之一，每年新增结核病患者约为90万人，约占全球总数的10%。
结核病在我国的分布不均，西部和中部地区的结核病患者比东部地区更多。
此外，我国还存在结核病的疫苗接种率低、结核病患者的就医率不高等问题，这都加剧了结核病在我国的流行。
据2010年的第五次结核病流行病学抽样调查，我国结核病的发病率为78/10万，全国现有活动性结核患者达到499万例，患病率为459/10万。
此外，痰涂片阳性肺结核患者为72万例，患病率为66/10万，而菌阴肺结核患者为129万例，患病率为119/10万。
结核病年死亡人数为5.4万例，死亡率为4.1/10万。
不同地区间的差异很大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率均明显高于全国平均水平，而东部地区则低于平均水平。
结核病患者转诊指南
结核病患者转诊指南简介本指南旨在为结核病患者提供转诊过程中的正确操作和相关注意事项。
结核病是一种严重的传染病，及时的转诊对患者的康复非常重要。
以下是相关指南。
转诊流程1. 初步诊断：当怀疑病人可能患有结核病时，首先需要进行初步诊断。
初步诊断可以通过以下方法进行：- 临床症状：结核病常表现为持续咳嗽、咳痰、乏力、食欲减退等症状。
- 体征检查：通过检查肺部听诊、触诊等方法，对病情进行初步判断。
- 抗酸杆菌涂片检查：通过唾液或痰液的抗酸杆菌涂片检查，确定结核病病原体的存在。
2. 确诊：当初步诊断为结核病患者后，需要进行确诊，可以通过以下方法进行：- 结核菌素皮内试验：通过注射结核菌素后观察反应，确定结核感染。
- X射线检查：通过肺部X射线片检查，确定结核病病变的范围和程度。
- 结核菌培养和药敏试验：通过耐药试验，确定最适合的治疗方案。
3. 转诊：当结核病确诊后，需要及时进行转诊。
转诊的目的是为了寻求进一步的治疗和专业的指导，可参考以下建议：- 患者可前往有资质的肺结核专科医院或疾病预防控制中心寻求进一步治疗。
- 转诊时需要提供完整的病历资料和相关检查报告，以便专科医生进行进一步的诊断和治疗。
注意事项- 结核病是一种高度传染性的疾病，传播途径包括空气飞沫传播和直接接触传播。
在转诊过程中应当采取相应的预防措施，如佩戴口罩、勤洗手等。
- 患者应按照医生的治疗指导进行治疗，坚持使用药物治疗，完成疗程，以避免病情反复和耐药性的产生。
- 家属和社区成员需要加强对结核病的认识和预防知识，及时向医疗机构报告可疑病例，共同预防和控制结核病的传播。
以上是结核病患者转诊的指南，希望能对相关人员提供一些帮助和指导。
请在实际操作时根据患者具体情况进行判断和处理，以保证患者的安全和健康。
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肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。
应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。
4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
5 患肺结核时,肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部Ｘ线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2 病变可局限也可多肺段侵犯。
3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
4 易合并空洞。
5 可伴有支气管播散灶。
6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
7 呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。
8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。
胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。
2 早期发现肺内粟粒阴影。
3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。
4 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。
5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。
6 囊肿与实体肿块的鉴别。
三、肺结核的病原学诊断1 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。
痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。
晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。
涂片检查采用萋－尼抗酸染色和荧光染色法。
集菌法阳性率高于直接涂片法。
涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。
由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。
涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。
未进行抗结核治疗或停药48～72ｈ的肺结核患者可获得比较高的分离率。
分离培养法采用改良罗氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。
2 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。
原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。
目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。
表1绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限――――――――――――――――――――――――――――――――――――培养基内含药浓度(μｇ/ｍｌ)药物―――――――――――――耐药界限(μｇ/ｍｌ)高浓度低浓度―――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(ＩＮＨ,Ｈ) 10 1 1链霉素(ＳＭ,Ｓ) 100 10 10对氨基水杨酸钠(ＰＡＳ,Ｐ) 10 1 1乙胺丁醇(ＥＭＢ,Ｅ) 50 5 5利福平(ＲＦＰ,Ｒ) 250 50 50氨硫脲(ＴＢ1) 100 10 1丙硫乙烟胺(1321ＴＨ,ＰＴＨ,ＴＨ) 100 25 25卡那霉素(ＫＭ) 100 10 10卷曲霉素(ＣＰＭ) 100 10 10环丝氨酸(ＣＳ) 40 20 20―――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:一般认为ＩＮＨ1、ＲＦＰ50、ＳＭ20、ＥＭＢ5、ＫＭ100、ＣＰＭ100、1321ＴＨ25、ＰＡＳ1、ＣＳ40μｇ/ｍｌ完全耐药时,临床已无效。
ＩＮＨ0 1、ＥＭＢ2 5μｇ/ｍｌ浓度完全耐药时治疗效果显著降低;ＰＺＡ临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法应用ＢＡＣＴＥＣ法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、Ｃ14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。
近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。
3 痰、ＢＡＬＦ、胸液结核菌聚合酶链反应(ＰＣＲ)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
核酸探针和ＰＣＲ为结核病细菌学基因诊断提供了可能。
ＰＣＲ是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的ＤＮＡ体外扩增技术。
它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。
研究结果显示痰液ＰＣＲ+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。
4 血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。
四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:1 典型肺结核临床症状和胸部Ｘ线表现。
2 抗结核治疗有效。
3 临床可排除其它非结核性肺部疾患。
4 ＰＰＤ(5ＴＵ)强阳性;血清抗结核抗体阳性。
5 痰结核菌ＰＣＲ+探针检测呈阳性。
6 肺外组织病理证实结核病变。
7 ＢＡＬＦ检出抗酸分支杆菌。
8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。
五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。
为引起临床重视,概括有如下情况。
1 免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。
2 免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。
Ｘ线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。
3 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部Ｘ线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。
4 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、ＰＰＤ试验(-)等特点。
5 糖尿病合并肺结核时Ｘ线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。
6 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。
六、结核病分类(1999年结核病分类标准)1 原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2 血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3 继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4 结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5 其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
七、肺结核常见并发症及处理1 咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。
肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。
肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。
咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。
一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。
脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药,可用5～10Ｕ加入25%葡萄糖40ｍｌ缓慢静注,持续10～15ｍｉｎ。
非紧急状态也可用10～20Ｕ加入5%葡萄糖500ｍｌ缓慢静滴。
对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20ｍｇ加入25%葡萄糖40ｍｌ静注,持续10～15ｍｉｎ或10～20ｍｇ加入5%葡萄糖250ｍｌ静滴(注意观察血压)。
以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。
近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。
2 自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。
多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。
病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。
对闭合性气胸,肺压缩<20%,临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。
对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流,对闭式水封瓶引流持续1周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引,一般采用负压为:-10～-14ｃｍＨ2Ｏ(1ｃｍＨ2Ｏ=0 098ｋＰａ)。