纤维蛋白原与缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化相关性分析
急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血并发症分析
㊃论著㊃通信作者:郭振元,E m a i l :g z y710710@126.c o m 急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血并发症分析郭振元,杨雪华(济宁市兖州区人民医院神经内科,山东济宁272100) 摘 要:目的 分析阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死24小时内出血并发症和相关风险因素㊂方法 收集我科在时间窗内的阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死200例患者资料,包括年龄㊁性别㊁既往病史㊁不良嗜好㊁血压㊁血糖㊁血脂㊁肝肾功能㊁血小板计数㊁凝血功能等,分析溶栓后出血并发症情况和相关影响因素㊂结果 200例溶栓患者中发生系统和颅内出血41例,出血率为20.5%(41/200),脑内出血转换率仅为1.5%(3/200)㊂包括牙龈出血21例㊁舌部出血9例㊁舌部+牙龈出血2例㊁皮下出血1例㊁消化道出血3例㊁泌尿道出血1例㊁梗死灶内出血2例㊁舌部+梗死灶内出血1例㊁脑室内出血1例;所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂回归分析结果显示,心房颤动是患者溶栓后发生出血的独立危险因素(P <0.05)㊂结论 阿替普酶静脉溶栓出血转换率非常低,心房颤动是患者溶栓后发生出血的独立危险因素㊂阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死是有效㊁安全的,但治疗要个体化㊂关键词:卒中;阿替普酶静脉溶栓;出血中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)02-0144-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.02.009R e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f h e m o r r h a g e c o m pl i c a t i o n sw i t h i n24h o u r s a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s o f a t r o pa s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e G u oZ h e n y u a n ,Y a n g Xu e h u a D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,Y a n z h o uP e o p l e 'sH o s p i t a l ,J i n i n g 272100,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G u oZ h e n y u a n ,E m a i l :g z y710710@126.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o r e t r o s p e c t i v e l y i n v e s t i g a t et h e h e m o r r h a g ec o m p l i c a t i o n s w i t h i n 24h o u r s af t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s o f a t r o pa s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e (A I S ).M e t h o d s T h ed a t ao f 200A I S p a t i e n t s t r e a t e db y i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i so f a t r o p a s ew e r ec o l l e c t ed ,i n c l u d i n g a ge ,s e x ,p a s tm e d i c a lh i s t o r y ,b a dh o b b y ,b l o o d s u g a r ,b l o o d p r e s s u r e ,b l o o df a t ,l i v e ra n dk i d n e y f u n c t i o n ,p l a t e l e t c o u n t ,c o ag u l a t i o nf u n c t i o n a n ds oo n .B l e e d i n gc o m p l i c a t i o n sa n dr e l a t e dr i s kf a c t o r sw e r ea n a l y z e da f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y t i c t h e r a p y .R e s u l t s S ys t e m a t i ca n d i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e o c c u r r e d i n41o f 200p a t i e n t sw i t h t h r o m b o l y s i s ,w i t h a b l e e d i n g r a t e o f 20.5%(41/200)a n d a c e r e b r a l h e m o r r h a g ec o n v e r s i o nr a t eo fo n l y 1.5%(3/200),T h e r ew e r e21c a s e so f g i n g i v a lb l e e d i n g ,9c a s e so f t o n g u eb l e e d i n g ,2c a s e s o f t o n g u e a n d g i n g i v a l b l e e d i n g ,1c a s eo f s u b c u t a n e o u sb l e e d i n g ,3c a s e so f g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g ,1c a s e o f u r i n a r y t r a c t b l e e d i n g ,2c a s e s o f i n t r a i n f a r c t i o n f o c u s b l e e d i n g ,1c a s e o f t o n gu e a n d i n t r a i n f a r c t i o n f o c u sb l e e d i n g ,a n d1c a s eo f i n t r a v e n t r i c u l a rh e m o r r h a g e .A n dn os e v e r e l y d i s a b l e do r f a t a l c a s ec a u s e db y b l e e d i n g w a s f o u n d .M u l t i v a r i a t e r e g r e s s i o na n a l y s i s s h o w e dt h a t a t r i a l f i b r i l l a t i o nw a sa n i n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r f o rb l e e d i n g a f t e r t h r o m b o l y s i s (P <0.05).C o n c l u s i o n T h eb l e e d i n g c o n v e r s i o nr a t eo f i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i so f a t r o p a s e i s v e r y l o w ,a n da t r i a l f i b r i l l a t i o n i s a n i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r f o r b l e e d i n g a f t e r t h r o m b o l y s i s .I n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s o f a t r o pa s e i s e f f e c t i v e a n d s a f e f o r a c u t e c e r eb r a l i n f a rc t i o n ,b u t t h e t r e a t m e n t s h o u l db e i nd i v i d u a l i ze d .K E Y W O R D S :s t r o k e ;a l t e p l a s e i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s ;b l e e d i n g脑卒中是神经内科常见疾病之一,其中急性缺血性脑卒中(A I S )是最常见的脑卒中类型,约占全部急性脑卒中的70%~80%㊂目前,重组组织型纤溶酶原激活物(r t -P A )是国内外指南推荐治疗急性缺血性卒中最有效的治疗药物㊂但目前我国A I S 患者静脉溶栓治疗率仍非常低,仅有2.4%,其中使用r t -P A 溶栓治疗仅1.6%[1],阿替普酶致出血风险是影响医师及患者是否选择静脉溶栓的首要原因㊂因此,研究r t -P A 的出血风险对指导临床治疗具有重要意义㊂本文对采用阿替普酶静脉溶栓治疗的200例急性脑梗死患者的临床资料进行分析,回顾r t -P A 用药后24小时内致出血情况和相关影响因素,现报道如下㊂㊃441㊃‘临床荟萃“ 2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2020,V o l 35,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1资料与方法1.1病例选择2016年1月至2019年3月收住本院神经内科发病在时间窗(<3h)内的A I S给予静脉溶栓治疗的患者200例㊂其中男147例,女53例,年龄(61.66ʃ10.03)岁㊂200例溶栓患者中发生出血并发症者41例,其中男29例,女12例,年龄(63.83ʃ9.51)岁;159例未发生出血并发症,其中男118例,女41例,年龄(61.09ʃ10.11)岁㊂患者溶栓后出血率为20.5%(41/200)㊂包括牙龈出血21例㊁舌部出血9例㊁舌部+牙龈出血2例㊁皮下出血1例㊁消化道出血3例㊁泌尿道出血1例㊁梗死灶内出血2例㊁舌部+梗死灶内出血1例㊁脑室内出血1例;1例脑室内出血患者行颅脑C T A检查提示合并颅内动脉瘤,经治疗脑室内出血完全吸收;所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂入选标准[2-3]:①有突发持续的缺血性卒中导致的神经功能缺损症状;②发病时间<3小时;③患者发病时年龄ȡ18岁;④患者或代理人签署溶栓治疗知情同意书;⑤无指南规定的溶栓禁忌证㊂1.2治疗方法所有患者均在发病后进行静脉溶栓治疗,选用的静脉溶栓的药物为注射用阿替普酶(国药准字:S2*******㊁S2*******;生产厂家:德国勃林格膜格翰药业有限公司)㊂静脉溶栓的药物的剂量为0.9m g/k g,其中首次剂量为总剂量的10%,在1m i n内静脉推注,其余90%的剂量需要在1小时内使用微量注射泵持续静脉泵入㊂溶栓前行血细胞分析㊁电解质㊁心肌酶谱㊁凝血四项(包括凝血酶原时间㊁国际标准比值㊁纤维蛋白原㊁凝血酶时间)㊁血糖㊁尿素㊁肌酐㊁心电图㊁颅脑C T或磁共振检查等,溶栓后24小时内复查血常规分析㊁电解质㊁心肌酶谱㊁凝血四项㊁血糖㊁颅脑磁共振检查,并完善肝㊁肾功能㊁总胆固醇㊁三酰甘油㊁低密度脂蛋白胆固醇㊁糖化血红蛋白㊁同型半胱氨酸等检查㊂1.3研究方法统计静脉溶栓患者用药24小时内出血情况,分析患者的临床资料,包括性别㊁年龄㊁血压(收缩压㊁舒张压)㊁血糖㊁凝血四项㊁血脂(三酰甘油㊁总胆固醇㊁低密度脂蛋白胆固醇)㊁血小板计数㊁同型半胱氨酸㊁合并症(高血压㊁糖尿病㊁冠心病㊁心房颤动等)㊁抗血小板和(或)抗凝药物服药史㊁既往饮酒吸烟史等㊂分析阿替普酶静脉溶栓后出血的危险因素㊂1.4统计学方法应用S P S S22统计学软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料以均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,两样本间比较采用t检验㊂计数资料以率表示,采用χ2检验进行比较㊂采用L o g i s t i c 回归分析出血的危险因素㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组临床特征比较两组饮酒史㊁血小板计数和心房颤动比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1㊂表1两组临床特征比较项目出血组(n=41)非出血组(n=159)t(t')或χ2值P值女性[例(%)]12(29.27)41(25.79)0.2030.652吸烟[例(%)]11(26.8)62(38.99)2.0810.149饮酒[例(%)]7(17.07)54(33.96)4.3860.036高血压[例(%)]29(70.73)87(54.72)3.4320.064糖尿病[例(%)]8(19.51)14(8.81)3.8170.051心房颤动[例(%)]9(21.95)7(4.40)13.638<0.001抗凝和(或)抗血小板药物服用史[例(%)]12(29.27)36(22.64)0.7850.376年龄(岁)43.8ʃ9.541.0ʃ10.1-1.5620.120溶栓前血小板计数(ˑ109/L)204.0ʃ52.1230.1ʃ67.12.2570.025凝血酶原时间(s)12.3ʃ1.212.0ʃ1.10-1.1420.255活化部分凝血酶原时间(s)26.3ʃ2.826.8ʃ3.30.6490.517溶栓前血糖(mm o l/L)7.6ʃ2.87.4ʃ2.7-0.5650.573溶栓前收缩压(mmH g)155.6ʃ23.6156.9ʃ23.90.3000.764溶栓前舒张压(mmH g)87.8ʃ22.287.4ʃ14.8-0.1400.889总胆固醇(mm o l/L)4.4ʃ1.04.6ʃ1.50.6310.529三酰甘油(mm o l/L)1.5ʃ0.91.5ʃ1.10.4810.631低密度脂蛋白胆固醇(mm o l/L)2.8ʃ0.92.9ʃ0.81.1910.235同型半胱氨酸(μm o l/L)15.2ʃ10.414.6ʃ8.2-0.3440.732㊃541㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.2 L o g i s t i c回归分析以溶栓后是否发生出血为应变量,以性别㊁年龄㊁血压㊁血糖㊁凝血四项㊁血脂㊁血小板计数㊁同型半胱氨酸㊁合并症(高血压㊁糖尿病㊁冠心病㊁心房颤动等)㊁抗血小板和(或)抗凝药物服药史㊁既往饮酒吸烟史为自变量,进行多因素l o g i s t i c 回归分析,结果发现饮酒㊁心房颤动㊁血小板计数是阿替普酶静脉溶栓致出血的独立危险因素,见表2㊂表2阿替普酶静脉溶栓致出血危险因素分析变量回归系数标准误χ2值P值O R值95%C I下限上限饮酒1.0140.5233.7530.0532.7570.9887.690心房颤动-1.3900.5636.0990.0140.2490.0830.751血小板计数-0.0060.0033.3350.0680.9940.9871.0003讨论本研究回顾分析了阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血情况,200例溶栓患者中发生出血并发症者41例,出血率为20.5%,与国内文献报道的10.0%~ 29.3%相近[4]㊂梗死灶内出血转换率为1.5%,低于国内其他研究中心数据1.7%~8.8%[5-6],也显著低于国外20%左右的水平[7]㊂系统性出血多为牙龈和舌部出血㊁皮下出血㊁泌尿道出血㊁消化道出血,症状轻微,颅内出血经治疗吸收较完全,所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂这也提示了阿替普酶治疗A I S具有较高的安全性㊂长期大量饮酒是脑血管病重要的危险因素之一,但是长期饮酒是不是静脉溶栓后早期出血和梗死后出血转化的因素还不确切㊂研究表明,阿替普酶溶栓后出血的发生由于阿替普酶相关的凝血功能障碍㊁再灌注损伤和血-脑屏障破坏等相互作用[8]㊂基质金属蛋白酶(MM P s)是脑梗死后出血转化的重要预测因子,并且已在动物模型中证实[9]㊂缺血级联反应的早期,MM P s即被激活,其中MM P-2和MM P-9研究最为广泛㊂阿替普酶能促进纤溶酶原的激活,并通过自由基的形成直接或间接地促进MM P s的释放,最终导致基底层降解[10]㊁血-脑屏障破坏[11]和神经血管单元损伤[12]㊂目前已证实,长期大量饮酒可导致MM P-9水平升高,进而通过多种机制导致血管功能异常㊁破坏异常血脑屏障,导致脑卒中的发生㊁促进卒中后神经功能恶化[13-15]㊂本研究显示,长期饮酒是阿替普酶静脉溶栓致出血的独立危险因素,已有研究提示饮酒与脑卒中的发生可能存在量效关系[16-17],但有待更多临床资料证实㊂既往研究将血小板计数<100000/mm3作为溶栓禁忌证㊂有资料显示,静脉溶栓后出血患者溶栓前后血液指标包括血小板计数㊁平均血小板体积㊁血小板体积分布宽度㊁红细胞体积分布宽度等都发生了显著变化,存在正相关[18]㊂2017年‘中国卒中杂志“发表的‘急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明“[1]上指出:大型荟萃登记研究报道A I S患者发现血小板计数减少比例很低,发生症状性颅内出血(s I C H)比例也极低㊂除非病史中有所提示,一般不需要在溶栓治疗前特别关注此检查结果,急诊静脉r t-P A治疗不必等待凝血检验结果㊂但是目前尚不推荐血小板<100000/mm3,国际标准化比值> 1.7,活化部分凝血酶原时间>40s或凝血酶原时间>15s的患者使用静脉r t-P A㊂本研究显示出血组血小板计数低于非出血组㊂提示临床工作中要谨慎分析,对于溶栓过程中发现血小板计数异常的患者要严密观察病情变化,必要时及时停止静脉溶栓㊂如发生严重出血,应立即给予相应抢救措施㊂在‘急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓后出血转化的治疗和结局:美国心脏协会/美国卒中协会科学声明“[8]中指出:对所有s I C H患者输注血小板存在争议㊂但在某些情况如血小板减少症(血小板计数<100000/μl),应考虑输注血小板治疗㊂心房颤动是缺血性卒中的一个重要危险因素,多项研究已证实既往心房颤动病史是阿替普酶静脉溶栓后发生出血性转化的独立影响因素[19-21],心房颤动患者多服用抗凝药物,目前没有指南明确指出伴有心房颤动是脑梗死溶栓的绝对禁忌证,‘急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明“[1]上指出:按现有指南及药物适应证,发病3小时内国际标准化比值>1.7或凝血酶原时间>15s是静脉r t-P A 禁忌证;发病3~4.5小时,不论国际标准化比值多少,只要正在服用口服抗凝药都是禁忌证㊂目前,静脉溶栓是急性缺血性卒中超早期治疗进行血管再通的最快方法,是急性缺血性卒中的关键性治疗,但是静脉溶栓后有出血风险,包括梗死灶内出血转换㊁系统性出血,给临床治疗增加了难度㊂在临床静脉溶栓之前,应严格掌握静脉溶栓的㊃641㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.适应证和禁忌证;查找急性脑梗死静脉溶栓后出血的相关因素,能更好地筛选更多的适合静脉溶栓的患者,对静脉溶栓后出血的可能性提前做出判断和预防㊂在溶栓过程中,要严密观察患者的生命体征,仔细观察患者的症状变化,早发现㊁早处理,减少患者并发症,改善患者的预后㊂参考文献:[1]中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明[J].中国卒中杂志,2017,12(3):267-284.[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.[3] D e m a e r s c h a l k B M,K l e i n d o r f e r D O,A d e o y e OM,e t a l.S c i e n t i f i c r a t i o n a l ef o rt h e i n c l u s i o na n de x c l u s i o nc r i t e r i af o ri n t r a v e n o u s a l t e p l a s e i n a c u t e i s c h e m i c s t r o k e:AS t a t e m e n t f o rH e a l t h c a r e P r o f e s s i o n a l s F r o m t h e A m e r i c a n H e a r tA s s o c i a t i o n/A m e r i c a nS t r o k e A s s o c i a t i o n[J].S t r o k e,2016,47(2):581-641.[4]常红,许亚红,陈琳.缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓出血并发症的研究进展[J].中华护理杂志,2015,50(4):459-462.[5]石宝洋,靳航.急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓相关并发症的临床研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2018,35(3): 275-278.[6] X u X,W a n g D,W a n g F,e ta l.T h er i s k o fh e m o r r h a g i ct r a n s f o r m a t i o na f t e r t h r o m b o l y s i s f o r a c u t e i s c h e m i cs t r o k e i nC h i n e s ev e r s u sn o r t h A m e r i c a n s:ac o m p a r a t i v es t u d y[J].JS t r o k eC e r e b r o v a s cD i s,2018,27(9):2381-2387. [7]S e n e r sP,T u r cG,O p p e n h e i m C,e t a l.I n c i d e n c e,c a u s e s a n dp r e d i c t o r so fn e u r o l o g i c a ld e t e r i o r a t i o n o c c u r r i n g w i t h i n24hf o l l o w i ng a c u t ei s ch a e mi cs t r o k e:as y s t e m a t i cr e v i e w w i t hp a t h o p h y s i o l o g i c a l i m p l i c a t i o n s[J].J N e u r o l N e u r o s u r gP s y c h i a t r y,2015,86(1):87-94.[8] Y a g h iS,W i l l e y J Z,C u c c h i a r a B,e t a l.T r e a t m e n t a n do u t c o m e o f h e m o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n a f t e r i n t r a v e n o u sa l t e p l a s ei na c u t ei s c h e m i cs t r o k e:as c i e n t i f i cs t a t e m e n tf o rh e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s f r o mt h eA m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o n/A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n[J].S t r o k e,2017,48(12):e343-e361.[9] L i nY,X u M,W a nJ,e t a l.D o c o s a h e x a e n o i ca c i da t t e n u a t e sh y p e r g l y c e m i a-e n h a n c e d h e m o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n a f t e rt r a n s i e n tf o c a lc e r e b r a li s c h e m i ai nr a t s[J].N e u r o s c i e n c e, 2015,301(1):471-479.[10] Y a g h i S,E i s e n b e r g e rA,W i l l e y J Z.S y m p t o m a t i c i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e i na c u t e i s c h e m i cs t r o k ea f t e rt h r o m b o l y s i s w i t hi n t r a v e n o u s r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r:a r e v i e wo f n a t u r a l h i s t o r y a n d t r e a t m e n t[J].J AMA N e u r o l,2014,71(9):1181-1185.[11] L iY,Z h o n g W,J i a n g Z.N e w p r o g r e s s i nt h ea p p r o a c h e s f o rb l o o d-b r a i nb a r r i e r p r o t ec t i o ni n a c u t ei s c h e m i cs t r o k e[J].B r a i n r e s e a r c hb u l l e t i n,2019,144(1):46-57.[12] B a i J,L y d e nP D.R e v i s i t i n g c e r e b r a l p o s t i s c h e m i cr e p e r f u s i o ni n j u r y:n e w i n s i g h t s i n u n d e r s t a n d i n g r e p e r f u s i o n f a i l u r e,h e m o r r h a g e,a n de d e m a[J].I n t JS t r o k e,2015,10(2):143-152.[13] Z h o n g C,Y a n g J,X u T,e t a l.S e r u m m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e-9l e v e l s a n d p r o g n o s i s o f a c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].N e u r o l o g y,2017,89(8):805-812.[14] B a b uA N,C h e n g T P,Z h a n g A,e t a l.L o wc o n c e n t r a t i o n so fe t h a n o l d e p l e t e t y p e-2a s t r o c y t e s of i n t r a c e l l u l a r f r e em a g n e s i u m[J].B r a i nR e sB u l l,1999,50(1):59-62.[15] H a o r a h J,H e i l m a n D,K n i p e B,e t a l.E t h a n o l-i n d u c e da c t i v a t i o no fm y o s i n l i g h t c h a i nk i n a s e l e a d s t od y s f u n c t i o no ft i g h t j u n c t i o n s a n db l o o d-b r a i nb a r r i e r c o m p r o m i s e[J].A l c o h o lC l i nE x p R e s,2005,29(6):999-1009.[16] X uG,L i C,P a r s i o l aA L,e t a l.D o s e-d e p e n d e n t I n f l u e n c e so fe t h a n o l o n i s c h e m i c s t r o k e:r o l e of i n f l a mm a t i o n[J].F r o n t C e l lN e u r o s c i,2019,13(6):1-14.[17] M c C a r t e rK D,L i C,J i a n g Z,e t a l.E f f e c t o f l o w-d o s e a l c o h o lc o n s u m p t i o no n i n f l a mm a t i o n f o l l o w i n g t r a n s i e n t f o c a l c e r e b r a li s c h e m i a i n r a t s[J].S c i R e p,2017,7(1):12547.[18]孟佳雪,贺帅,谢惠芳,等.阿替普酶治疗急性脑梗死患者的出血不良反应影响因素分析[J].中国临床药理学杂志,2018, 34(14):1595-1597.[19] L i nX,C a oY,Y a n J,e t a l.R i s k f a c t o r s f o r e a r l y i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i sw i t h a l t e p l a s e[J].JA t h e r o s c l e rT h r o m b,2020F e b28.[E p u ba h e a do f p r i n t].[20] M e h r p o u r M,A f r a k h t e M,S h o j a e i S F,e t a l.F a c t o r sp r e d i c t i n g t h eo u t c o m eo f i n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s i ns t r o k e p a t i e n t s b e f o r e r t-P Aa d m i n i s t r a t i o n[J].C a s p i a n J I n t e r nM e d, 2019,10(4):424-430.[21]李华坚.缺血性脑卒中合并心房颤动患者行静脉溶栓治疗后出血转化的危险因素分析[J].血栓与止血学,2018,24(1):13-16.收稿日期:2019-11-20编辑:王秋红㊃741㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. 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静脉溶栓治疗脑梗死后出血转化的临床分析
苏立静 ，徐 俊 ，徐 华 燕 ，宋 晓明
［关键 词］ 脑梗死 ；静脉溶栓 ；重组组织型纤溶 酶原 激活剂 ；出血转 化
中图 分 类 号 ：Ｒ７４３．３３ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００９—８１６Ｘ（２０１３）０５．０３９０－０２
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—８１６Ｘ．２０１３．０５．１７
急性脑梗死是常见的神经科疾病之一 ，发病 率、 致残 率及 死亡 率 均 较 高 ｌ ＿１ Ｊ。超 早 期 溶 栓 治 疗 被 认 为 是有 可能 较 大 幅度地 改善 脑梗 死患 者 的预 后 ，国际 上 关 于重组 组 织型 纤 溶 酶原 激 活 剂 （ｒｔ．ＰＡ）静 脉 溶 栓 的 研究 有很 多 。２００８年 发 表 的 欧洲 合 作 组 急 性 脑 卒 中 研究 ｌｌＩ（ＥＣＡＳＳ一３）ｌ ＿２Ｊ将静脉溶栓治疗 的时间窗由原先 的 ３ｈ提高 到 ４．５ｈ。但 是 ，由于 担 心 溶 栓 治 疗 后 出血 转化 、尤其 是 症状 性 颅 内 出血 的 发 生 ，致 使 国 内相 当 多的基层 医院 ，甚至部分地区级医院尚未开展静脉溶 栓治 疗 ，因此 溶栓 治疗 前对 可 能导 致 出血 风险 的 因素 进行 分析 就显 得 尤 为 重 要 。对 溶 栓 后 出 血 风 险 进 行 预测 ，即能充分考虑溶栓后 出血高危人 群的治疗 策 略 ，同时 又会 更积 极 地把 出血 风 险小 的急性 脑梗 死 患 者纳 入 ｒｔ．ＰＡ溶栓 治疗 。
Ｄｉａｂｅｔｏｌ，２０１１，２３（１０）：５５—６２． １７］Ｄｅｖｉ ＭＳ，Ｓｕｄｌｌａｋ８／＇ｏｎ ＰＲ．Ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓ ｂｙ ａｄ—
ｖａｎｃｏｄ ｇｌｙｃａｔｉｏｎ ｅｎｄ ｐｒｏｄｕｃｔｓ［Ｊ］．Ｅｘｐ Ｂｉｏｌ Ｍｅｄ，２０１１，２３６（１）：５２—６１． １８ｊ ０ｈ Ｈ， ｆａｋａ Ｈ，Ｓｕｚｌｌｍａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｈｙｐｏｘｉａ ａｎｄ ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａ ｌ
急性脑卒中患者静脉溶栓后案例分析、适应症、禁忌症、循环护理及留置胃管探讨
急性脑卒中患者静脉溶栓后案例分析、适应症、禁忌症、循环护理及留置胃管探讨临床实事导入患者杜某某，女64岁，主诉：“左侧肢体无力伴言语不利2小时”入院。
入院后在急诊行静脉溶栓治疗，并急诊行脑动脉造影术，以“脑梗死”入住我科，入院后需要指导患者多饮水以促进造影剂的排出，可病人实际情况是吞咽功能障碍、饮水呛咳无法配合此项工作，立即告知主管医生，遵医嘱给予留置胃管，遵嘱执行。
静脉溶栓护理常规规定：溶栓后24小时避免留置胃管通过与主管医生沟通，报告护士长，密切观察患者情况，询问有无不适。
当家属跑到护士站反映患者咽喉部不适时，因为留置胃管时，对咽喉部产生的刺激，使患者感觉到不适感。
之后，每班严格交接班，密切观察患者有无出血情况。
脑梗死、溶栓治疗概述脑梗死指的是由于脑部血液供应障三碍导致缺血、缺氧而引发的的局限性脑曼组织的缺血性坏死。
溶栓治疗就是使用溶栓药物使血栓溶解以使血管再通，使受阻的脑组织重新获得血氧供应。
溶栓治疗的适应症及禁忌症（一）适应症：1.年龄不超过75岁；2.发病6小时之内；3.血压低于180/110mmHg；4.无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍时可以考虑；5.瘫痪肢体肌力在nj级以下，持续时间超过1小时；6.头部CT排除脑出血；7.患者或家属签署知情同意书；8.正常凝血状态。
（二）禁忌症：1.活动性出血；2.出血性疾病；3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤；4.凝血功能异常。
循证护理急性缺血性脑卒中患者往往存在不同程度的意识障碍、吞咽障碍，大多不能正常经口进食，留置胃管进行肠内营养支持是重要的综合治疗手段之一。
在溶栓治疗24h内应避免留置胃管，但是延迟胃管留置会对患者的康复及病情转归造成一定影响。
对于脑梗死溶栓患者如何安全留置胃管并尽早进行肠内营养支持治疗是目前临床上需要解决的重要问题之一。
阿替普酶是改善急性脑梗死患者预后的最有效药物之一，它可以使血栓溶解以使血管再通，使受阻的脑组织恢复血流灌注，重新获得血氧供应，改善患者的神经功能及预后。
急性缺血性脑卒中患者溶栓后出血转化及预后相关危险因素的研究
[15] Hart RG, Eikelboom JW, Brimble KS, et al. Stroke pre-inventionin atrial fibrillation patients with chronic kidney dis-Ease[J]. Can J Cardiol, 2013, 29 (Suppl 7): S71-S78.[16] 袁早送，黄从新，郭宗文，等 ．达比加群酯对非瓣膜性房颤患者抗凝治疗效果及 安 全 性 的Meta分 析[J].疑 难 病 杂志,2014，13(9):947-951.[17] Huisman MV, Lip GY, Diener HC, et al. Dabigatran etexilatefor stroke prevention in patients with atrial fibrillation: resolving uncertainties in routine practice[J]. Thromb Haemost, 2012,107(5):838–847.[18] Lane DA,Aguinaga L, Blomstrom-Lundavist C, et al. Cardiactachyarrhythmias and patient values and preferences for their management: the european heart rhythm assoc iation(EHRA) consensus document endorsed by the heart rhythm socicty (HRS), asa pacific heart rhythm society(APHRS) and sociedad latnoameriana de estmulcioin cardiaca y electrofisiologia soleace[J]. Iropace, 2015,17(12):1747-1769.（收稿日期：2019-12-25）·论 著·急性缺血性脑卒中患者溶栓后出血转化及预后相关危险因素的研究刘伊妮 裴观辉 王怡冰 聂 超 李海娜 许 蕾【摘要】 目的 分析急性缺血性脑卒中（AIS）患者经重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗后出血转化（HT）及预后相关的危险因素。
急性脑梗死患者溶栓后合并出血相关因素分析
纳入标准 ： 符合溶栓治疗标准 ， 年龄 １ ８ ～８ Ｏ岁 ， 起 病 时 间 明确 （ 发病 时 间 窗 ＜ ６ ｈ ） ， 存 在 明 确 的 神 经 功 能 障 碍 且 采 用 美 国 国立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表 （ Ｎ Ｉ ＨＳ Ｓ ） 评 分 ≥ ４分 ＿ ２ ］ ， 经 头 颅 Ｃ Ｔ等 检 查 确 诊 ， 患 者 自愿 签 署 知 情 同 意 书 。排 除 标 准 ： 有 活 动 性 内 出血 或 外 伤 骨 折 证 据 ； 心肝 肾功能不全 ； 有 颅 内 出 血 史 及 颅 内动 脉 瘤 史 ； 近 ９ ０ ｄ有 脑 梗 死 、 头部 外 伤史 、 手术史； 近 ２ １ ｄ有 消 化 道 或 泌 尿 系 出血 ； 存 在 明显 意识 障 碍或 认 知 障 碍 。 １ ． ２ 临 床 资 料 选取 ２ ０ １ ４年 ７月 ～ ２ ０ １ ６年 １月 期 间我 院 收 治 的 急 性 脑 梗死患者 ７ ５例 ， 男５ ８ 例， 女３ ２ 例， 年龄 ５ ２ ～７ ５ （ ６ １ ． ６ ３ ±６ ． ２ ２ ） 岁， 起 病时 间 １ ． ０ ～５ ． ５（ ４ ． ０ ６ 土１ ． ２ ７ ） ｈ ， Ｎ Ｉ ＨＳ Ｓ评 分 ４ ～２ ４
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｍａ ｔ ｈ ｅ ｍａ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
Ｖｏ １ ． ３ ０
ＮＯ ． ３
２ ０ １ ７
文章编号 ： １ ０ ０ ４ — ４ ３ ３ ７ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ３ — ０ ３ ２ ０ — ０ ３
中圈分类号 ： Ｒ ７ ４ ３ ． ３ ３
静 脉 溶 栓 治疗 ， 观 察 溶 栓 后 ＨＴ发 生 情 况 ， 将 患 者 分 为 ＨＴ 组 和 对 照 组 （ 未 发 生 ＨＴ） ， 收 集 患 者一 般 资 料 、 尿激酶 （ ＵＫ） 剂 量、 是 否 合 并感染等 ， 比 较两 组 ＮＩ ＨＳ Ｓ评 分 与 血 小 板 计 数 （ Ｐ Ｌ Ｔ） 、 凝血 酶原 时间（ Ｐ Ｔ） 、 纤 维蛋 白原（ Ｆ Ｉ Ｂ ） 、 国际标 准化 比值 （ Ｉ ＮＲ） 、 甘 油 三 酯 （ Ｔ Ｇ） 、 胆 固醇 （ ＴＣ ） 、 低 密 度 脂 蛋 白胆 固醇 （ Ｌ Ｄ Ｌ － Ｃ ） 等 指 标 水 平 。结 果 ： 溶 栓 后 ＨＴ发 生 率 为 ２ Ｏ ． ｏ ０ ， 即 ＨＴ 组 Ｉ ５例 ， 对照组 ６ Ｏ例 。 ＨＴ 组 发 病 至 溶 栓 间 隔 时 间 、 糖尿病病史患者 占比、 合并高血脂症 和心房纤颤患 者 占比、 溶栓 前 Ｔ Ｃ和 Ｌ Ｄ Ｌ － Ｃ水 平 、 ＮＩ ＨＳ Ｓ评 分 、 溶 栓 后 舒 张 压 均 显 著高 于 对 照 组 （ Ｐｄ ０ ． ０ ５ ） 。Ｌｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ 多 因 素 回归 分 析 ＮＩ ＨＳ Ｓ评 分 、 溶栓后舒张压、 合并心房纤颤 、 糖尿病病史 、 合 并 高 血 脂 症 及 溶 栓 前 ＴＣ和 Ｌ Ｄ Ｌ — Ｃ水 平 均 为 溶 栓 后 ＨＴ 的 危 险 因 素 。结 论 ： Ｎ Ｉ ＨＳ Ｓ评 分 高 、 发病至溶 栓间隔时间较 长、 溶 栓 后 舒 张 压 升 高、 合并心房纤颤、 糖尿病病史 、 合 并 高 血 脂 症 均 是 急性 脑 梗 死 患 者 溶 栓 后 ＨＴ发 生 的 危 险 因素 ， 临 床 可 参 考 上 述 危 险 因 素 对 ＨＴ进
急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素分析
急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素分析【摘要】急性缺血性脑卒中是一种常见病，静脉溶栓治疗在其治疗中起着重要作用。
静脉溶栓后出血转化是其治疗过程中的重要并发症，严重影响患者的预后。
本文通过分析静脉溶栓治疗的原理、出血转化的机制、影响出血转化的因素以及预后影响因素，揭示了对此并发症的研究进展和临床意义。
本文还对急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素进行综合分析，并展望了未来的研究方向，旨在为临床实践提供更为全面的参考，以提高治疗效果和患者的预后。
【关键词】关键词：急性缺血性脑卒中、静脉溶栓、出血转化、预后、影响因素、临床意义、综合分析、研究展望1. 引言1.1 背景介绍脑卒中是一种常见的神经系统急症，其发病率和致残率较高。
而急性缺血性脑卒中是脑卒中的一种常见类型，静脉溶栓治疗则是其重要的治疗方法之一。
静脉溶栓治疗能够有效溶解血栓，恢复脑血流，减轻患者的神经功能障碍。
在静脉溶栓治疗后，一些患者可能会出现出血转化的情况，严重影响患者的预后和生存质量。
对急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素的分析显得尤为重要。
在临床实践中，我们发现出血转化并非偶然事件，而是受到多方面因素的影响。
了解这些因素，可以帮助临床医生更好地评估患者的风险，并采取有效措施降低出血转化的发生率。
对预后影响因素的分析也能够为临床医生制定更合理的治疗方案提供参考。
本文旨在对急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素进行深入研究和探讨，为临床实践提供更多有益信息和启示。
1.2 研究目的本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素的相关问题。
通过分析静脉溶栓治疗的原理、出血转化的机制、影响出血转化的因素以及预后影响因素，我们希望能够揭示静脉溶栓后出血转化的规律性、危险因素和预后影响因素，为临床医生制定更合理的治疗方案提供依据，从而减少静脉溶栓治疗后出血转化的发生率，改善患者的预后情况。
血清sLOX-1、ESM-1对急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓后发生出血转化的预测价值
㊃论 著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2024.03.011血清s L O X -1㊁E S M -1对急性缺血性脑卒中患者r t -P A静脉溶栓后发生出血转化的预测价值*赵 浩1,王敏博2,张子豪1ә1.陕西省宝鸡市人民医院神经内科,陕西宝鸡721000;2.陕西省宝鸡市岐山县医院神经内科,陕西宝鸡722400摘 要:目的 探讨血清可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(s L O X -1)㊁内皮细胞特异性分子-1(E S M -1)对急性缺血性脑卒中(A I S )患者重组组织型纤溶酶原激活剂(r t -P A )静脉溶栓治疗后发生出血转化(H T )的预测价值㊂方法 选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受r t -P A 静脉溶栓治疗的A I S 患者320例为研究对象,根据治疗后头颅C T 复查结果分为H T 组和非H T 组,采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的血清s L O X -1㊁E S M -1水平,并进行比较;采多因素L o gi s t i c 回归分析r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素;采用受试者工作特征(R O C )曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1对r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂结果 治疗36h 后,47例患者发生H T (H T 组),H T 发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生H T 患者为非H T 组㊂H T 组年龄㊁合并高血压患者占比㊁入院时N I H S S 评分㊁治疗前血清s L O X -1和E S M -1水平高于非H T 组(P <0.05)㊂多因素L o gi s t i c 回归分析结果显示,入院时N I H S S 评分>13.04分㊁血清s L O X -1>0.92n g /m L ㊁血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的独立危险因素(P <0.05)㊂治疗前血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测预测r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的曲线下面积(A U C )分别为0.797㊁0.775和0.840㊂结论 血清s L O X -1㊁E S M -1是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素,二者联合检测对其具有较高的预测价值㊂关键词:可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1; 内皮细胞特异性分子-1; 急性缺血性脑卒中; 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓; 出血转化; 预测价值中图法分类号:R 743.4文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)03-0333-05P r e d i c t i v e v a l u e o f s e r u m s L O X -1a n d E S M -1f o r h e m o r r h a gi c t r a n s f o r m a t i o n a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e *Z HA O H a o 1,WA N G M i n b o 2,Z HA N G Z i h a o1ә1.D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e -N e u r o l o g y ,B a o j i P e o p l e 's H o s p i t a l ,B a o ji ,S h a a n x i 721000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e -N e u r o l o g y ,Q i s h a n C o u n t y H o s p i t a l ,B a o ji ,S h a a n x i 722400,C h i n a A b s t r a c t :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e p r e d i c t i v e v a l u e of s e r u m s o l u b l e l e c t i n -l i k e o x i d i z e d l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r -1(s L O X -1)a n d e n d o t h e l i a l c e l l s p e c i f i c m o l e c u l e -1(E S M -1)f o r h e m o r r h a gi c t r a n s f o r -m a t i o n (H T )a f t e r r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r (r t -P A )i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e (A I S ).M e t h o d s A t o t a l o f 320A I S p a t i e n t s w h o r e c e i v e d r t -P A i n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s i n B a o j i P e o p l e 's H o s p i t a l f r o m J a n u a r y 2020t o J u n e 2022w e r e s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o H T g r o u p a n d n o n -H T g r o u p a c c o r d i n g to t h e r e s u l t s o f h e a d C T r e e x a m i n a t i o n a f t e r t r e a t m e n t ,t h e l e v e l s o f s e r -u m s L O X -1a n d E S M -1i n b o t h g r o u p s w e r e d e t e c t e d b y e n z y m e -l i n k e d i mm u n o s o r b e n t a s s a y a n d c o m pa r e d ,t h e i n f l u e n c i n g f a c t o r s o f H T a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o mb o l y s i s w e r e a n a l y z e d b y m u l t i v a r i a L o gi s t i c r e -g r e s s i o n a n a l ys i s ,t h e p r e d i c t i v e v a l u e o f s e r u m s L O X -1a n d E S M -1f o r H T a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l -y s i s w a s a n a l y z e d b y r e c e i v e r o p e r a t i n g ch a r a c t e r i s t i c (R O C )c u r v e .R e s u l t s H T o c c u r r e d i n 47p a t i e n t s a f t e r 36h o f t r e a t m e n t (H T g r o u p ),w i t h a n H T i n c i d e n c e o f 14.69%(47/320),a n d t h e r e m a i n i n g 273p a t i e n t s w h o d i d n o t e x p e r i e n c e H T w e r e i n t h e n o n -H T g r o u p .T h e a g e ,p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w i t h h y pe r t e n s i o n ,N I H S S s c o r e a t a d m i s s i o n ,s e r u m s L O X -1a n d E S M -1l e v e l s b ef o r e t r e a t m e n t i n H Tg r o u p w e r ehi gh e r t h a n t h o s e i n n o n -H T g r o u p (P <0.05).M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l ys i s s h o w e d t h a t N I H S S s c o r e >13.04,s e r u m s L O X -1>0.92n g /m L a n d s e r u m E S M -1>1.24μg /m L w e r e i n d e pe n d e n t r i s kf a c t o r s f o r H T ㊃333㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3*基金项目:陕西省卫生健康委员会2022年度健康科研项目(2022D 0045)㊂ 作者简介:赵浩,男,主治医师,主要从事脑血管疾病诊治方向的研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :Z h a n gz i h a o @163.c o m ㊂a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o mb o l y s i s i n A I S p a t i e n t s(P<0.05).T h e a r e a u n d e r t h ec u r v e(A U C)o f s e r u m s L O X-1,E S M-1a l o n e a nd c o m b i ne d d e t e c t i o n i n p r e d i c t i n g H T af t e r r t-P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s b e f o r e t r e a t-m e n t w e r e0.797,0.775a n d0.840r e s p e c t i v e l y.C o n c l u s i o n S e r u m s L O X-1a n d E S M-1a r e t h e i n f l u e n c i ng f a c t o r s o f H T a f t e r r t-P A i n t r a v e n o u s th r o m b o l y si s i n A I S p a t i e n t s,a n d t h e c o m b i n e d e t e c t i o n o f t h e t w o i n d i-c a t o r s h a s h i g h p r e d i c t i v e v a l u e.K e y w o r d s:s o l u b l e l e c t i n-l i k e o x i d i z e d l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r-1;e n d o t h e l i a l c e l l s p e c i f i c m o l e-c u l e-1;a c u t e i s c h e m i c s t r o k e;r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s;h e m-o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n;p r e d i c t i v e v a l u e急性缺血性脑卒中(A I S)是一类发病率高㊁致残致死率高㊁复发率高和并发症多的临床综合征,其治疗原则是尽早给予血管再通治疗[1-2]㊂已有研究证实,在发病时间窗内使用重组组织型纤溶酶原激活剂(r t-P A)静脉溶栓是治疗A I S的有效方法[3],然而出血转化(H T)作为静脉溶栓的主要并发症,一旦发生会加重患者神经功能缺损甚至导致患者死亡[4],严重影响了静脉溶栓的治疗效果和安全性㊂若能早期预测A I S患者r t-P A静脉溶栓治疗后H T的发生风险,采取积极应对措施,对提高临床治疗效果具有重大意义㊂静脉溶栓后H T的病理生理机制复杂,可能与凝血功能障碍㊁缺血或再灌注损伤㊁血脑屏障损坏等有关[5]㊂凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(L O X-1)是一种属于C型凝集素超家族的受体蛋白,可被蛋白酶水解为可溶性L O X-1(s L O X-1),在血管功能障碍㊁动脉粥样硬化中发挥关键性作用[6]㊂内皮细胞特异性分子-1(E S M-1)是一种由内皮细胞分泌的可溶性蛋白聚糖,参与多种中枢神经系统疾病的发生与发展过程[7],因此推测s L O X-1和E S M-1可能与A I S患者r t-P A静脉溶栓后发生H T有关㊂本文探讨了血清s L O X-1和E S M-1对A I S患者r t-P A静脉溶栓后H T的预测价值,以期为A I S的临床治疗提供参考㊂现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受r t-P A静脉溶栓治疗的A I S患者320例为研究对象,其中男216例㊁女104例,年龄55~80岁㊁平均(67.80ʃ5.15)岁,有吸烟史123例,有饮酒史100例,合并高血压116例,合并高脂血症136例,合并糖尿病97例㊂纳入标准:(1)符合‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“[8]中的相关诊断标准;(2)符合‘急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018版)“[9]中r t-P A静脉溶栓治疗适应证,即发病到开始静脉溶栓时间<4.5h且血糖检查结果正常;(3)首次发病,近期未使用过抗生素㊁抗凝或抗血小板治疗;(4)人口学信息及实验室检查项目完整㊂排除标准:(1)年龄>80岁㊁美国国立卫生研究院卒中量表(N I H S S)评分[10]>25分的特危急患者;(2)具有r t-P A静脉溶栓治疗禁忌证者;(3)有脑创伤史㊁脑卒中史者;(4)合并严重肝肾功能损伤㊁颅内肿瘤㊁动脉瘤㊁脑血管畸形㊁精神性疾病㊁慢性感染者;(5)近期有胃肠道㊁痔疮㊁泌尿系统活动性出血者㊂所有患者或其家属均签署知情同意书㊂本研究经本院伦理委员会审核批准(审批号:2020伦审[83]号)㊂1.2方法1.2.1临床资料收集收集患者入院时N I H S S评分及部分试验指标数据,包括白细胞计数(W B C)㊁丙氨酸氨基转移酶(A L T)㊁血尿酸(U A)㊁总胆固醇(T C)㊁甘油三酯(T G)㊁高密度脂蛋白胆固醇(H D L-C)㊁低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)㊂1.2.2血标本采集采集患者入院后空腹静脉血6 m L,分装于2支试管,每支3m L,其中一支用于检测实验室指标,另一支以3000r/m i n离心15m i n,离心半径10c m,留取血清保存于-80ħ超低温冰箱用于检测血清s L O X-1㊁E S M-1㊂1.2.3血清s L O X-1㊁E S M-1检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(E L I S A)检测患者治疗前血清s L-O X-1㊁E S M-1水平,s L O X-1试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司,E S M-1试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司,检测过程中的标准品稀释㊁加样㊁温育㊁配液㊁洗涤㊁加酶㊁显色等操作均严格按照试剂盒说明进行,终止反应后15m i n内在450n m波长处测量各孔吸光度(A)值,以标准品A值为横坐标,标准品的水平为纵坐标绘制标准曲线,得出直线回归方程,将样品的A值代入方程得出样品水平㊂1.2.4静脉溶栓治疗及H T判定在治疗时间窗内(须有血糖测定结果,无需等待其他常规实验室检测指标结果)给予0.9m g/k g的r t-P A(B o e h r i n g e r I n-g e l h e i m P h a r m a G m b H&C o.K G,批准文号:国药准字S J20160054,规格20毫克/支)进行静脉溶栓治疗,最大剂量不超过90m g㊂给药方式为静脉推注+静脉滴注,即其中10%的r t-P A采用静脉推注(在1m i n 内完成推注),剩余90%的r t-P A溶解于100m L的生理盐水中进行持续静脉滴注(1h左右完成滴注),用药后严密监测患者状态,发现异常及时处理㊂所有患者在r t-P A静脉溶栓治疗结束后36h复查头颅C T,根据C T复查结果将患者分为H T组和非H T组,根据‘中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019“[11]中㊃433㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n,F e b r u a r y2024,V o l.21,N o.3溶栓后H T 诊断标准进行判定,即:首次头颅C T 未发现出血,复查头颅C T 时发现颅内出血㊂1.3 统计学处理 采用S P S S 26.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以x ʃs 表示,两组间比较采用独立样本t 检验;计数资料以例数或百分率表示,两组间比较采用χ2检验;采用多因素L o gi s -t i c 回归分析r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素;采用受试者工作特征(R O C )曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1对r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 H T 组与非H T 组患者的一般资料比较 本研究行r t -P A 静脉溶栓治疗的320例A I S 患者中,治疗36h 后47例患者发生H T (H T 组),H T 发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生H T 的患者为非H T 组㊂H T 组年龄㊁合并高血压患者比例㊁入院时N I H S S 评分及治疗前血清s L O X -1㊁E S M -1水平均高于非H T 组(P <0.05);两组性别㊁体质量指数(B M I),有吸烟史㊁有饮酒史㊁合并高脂血症㊁合并糖尿病比例以及W B C ㊁A L T ㊁U A ㊁T C ㊁T G ㊁H D L -C ㊁L D L -C 水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂见表1㊂2.2 多因素L o gi s t i c 回归分析A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的影响因素 以A I S 患者静脉溶栓后是否发生H T (赋值:是=1,否=0)为因变量,以年龄(赋值:>67.80岁=1,ɤ67.80岁=0)㊁是否合并高血压(赋值:是=1,否=0)㊁入院时N I H S S 评分(赋值:>13.04分=1,ɤ13.04分=0)㊁血清s L O X -1(赋值:>0.92n g /m L =1,ɤ0.92n g/m L =0)㊁血清E S M -1(赋值:>1.24μg /m L=1,ɤ1.24μg/m L=0)为自变量进行多因素L o g i s t i c 回归分析,年龄㊁入院时N I H S S 评分㊁血清s L O X -1㊁血清E S M -1是以所有A I S 患者的均值进行分层㊂结果显示入院时N I H S S 评分>13.04分㊁血清s L O X -1>0.92n g /m L ㊁血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的危险因素(P <0.05)㊂见表2㊂表1 H T 组与非H T 组患者的一般资料比较[n (%)或x ʃs ]组别n性别男女年龄(岁)B M I (k g/m 2)吸烟史有无H T 组4731(65.96)16(34.04)70.68ʃ5.1424.78ʃ1.4520(42.55)27(57.45)非H T 组273185(67.77)88(32.23)67.30ʃ4.9924.52ʃ1.41103(37.73)170(62.27)χ2/t0.064.271.1630.393P0.807<0.0010.2460.531组别n饮酒史有无合并高血压是否合并高脂血症是否合并糖尿病是否H T 组4716(34.04)31(65.96)26(55.32)21(44.68)21(44.68)26(55.32)16(34.04)31(65.96)非H T 组27384(30.77)189(69.23)90(32.97)183(67.03)115(42.12)158(57.88)81(29.67)192(70.33)χ2/t0.1998.6420.1070.362P0.6550.0030.7440.548组别n入院时N I H S S 评分W B C (ˑ109/L )A L T (I U /L )U A (mm o l /L )T C (mm o l /L )H T 组4716.32ʃ4.837.23ʃ2.0421.48ʃ4.78346.87ʃ30.274.36ʃ1.08非H T 组27312.47ʃ4.376.86ʃ2.3220.15ʃ5.03340.55ʃ29.384.12ʃ1.15χ2/t5.4911.0271.6861.3561.333P<0.0010.3050.0930.1760.184组别nT G (mm o l /L )H D L -C (mm o l /L )L D L -C (mm o l /L )血清s L O X -1(n g /m L )血清E S M -1(μg /m L )H T 组471.63ʃ0.631.24ʃ0.362.85ʃ0.431.47ʃ0.531.59ʃ0.34非H T 组2731.58ʃ0.651.18ʃ0.332.96ʃ0.440.82ʃ0.261.18ʃ0.32χ2/t0.4891.136-1.58813.1178.039P0.6250.2570.113<0.001<0.0012.3 血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测对A I S患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值 建立血清s L O X -1㊁E S M -1联合应用的风险评估/预测模型(L o g P 模型),以其模型值L n (P /1-P )=0.513ˑX s L O X -1+0.316ˑX E S M -1为联合应用的虚拟概率量指标(虽然多因素L o gi s t i c 回归分析中发现N I H S S 评㊃533㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3分也是显著影响因素,但考虑其是主观指标,故本研究未考虑将其作为预测指标)㊂以H T 组47例患者为阳性样本,非H T 组273例患者为阴性样本,绘制R O C 曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测对A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂结果显示:血清s L O X -1㊁E S M -1及其联合应用模型预测A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后H T 的曲线下面积(A U C )分别为0.797(95%C I :0.584~0.980)㊁0.775(95%C I :0.614~0.911)㊁0.840(95%C I :0.694~0.979)㊂见表3和图1㊂表2 A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的多因素L o gi s t i c 回归分析项目βS E W a l dχ2P O RO R 的95%C Is L O X -10.5130.08932.772<0.0011.6691.401~1.989E S M -10.3160.08513.804<0.0011.3711.161~1.620N I H S S 评分0.3750.11410.7490.0011.4551.163~1.821合并高血压1.7390.8763.9400.0571.1181.032~1.978年龄0.1050.0513.2540.0691.1111.005~1.228常量-23.5834.57126.616<0.001--注:-表示无数据㊂表3 血清s L O X -1㊁E S M -1对A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后H T 的预测价值项目最佳截断值A U C A U C 的95%C I 约登指数灵敏度(%)特异度(%)s L O X -11.1n g/m L 0.7970.584~0.9800.5330.7660.810E S M -11.3n g/m L 0.7750.614~0.9110.5270.7870.740联合检测-0.8400.694~0.9790.6760.8300.846注:-表示无数据㊂图1 血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合预测A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的R O C 曲线3 讨 论A I S 也称急性脑梗死,是临床上常见的卒中类型,目前对A I S 最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗,包括静脉溶栓㊁动脉溶栓和机械取栓[12],但介入治疗对医院设备及医务人员技术要求更高,目前临床上仍推荐优先采用静脉溶栓㊂r t -P A 是静脉溶栓治疗的最主要药物,时间窗内给予r t -P A 静脉溶栓治疗A I S 的有效性已被临床证实[13]㊂尽管r t -P A 可以被机体迅速清除,但r t -P A 对凝血系统的影响会导致凝血酶原时间延长,引起凝血功能障碍,从而诱发H T ,但H T 的诱因不仅包括凝血功能障碍,还包括血脑屏障破坏和再灌注损伤等[14]㊂H T 是静脉溶栓治疗后的主要并发症,本研究中320例患者H T 发生率为14.69%,与既往相关报道[15]相近㊂A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 可加剧患者病情恶化,甚至可导致患者死亡,对溶栓治疗的效果及安全性造成威胁,因此在开始静脉溶栓治疗前精准预测H T 发生风险意义重大㊂既往研究显示,血清s L O X -1不仅可以评估脑卒中患者的病情严重程度和颅内动脉狭窄程度,还可以预测脑卒中患者的长期预后[16]㊂本研究结果显示H T 组治疗前血清s L O X -1水平高于非H T 组(P <0.05),血清s L O X -1>0.92n g/m L 是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生出血转化的危险因素(P <0.05),提示s L O X -1与A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 有关㊂其原因可能是:s L O X -1由L O X -1水解后产生,可反映L O X -1水平,L O X -1与其配体氧化型低密度脂蛋白结合,其水平升高能加剧局部氧化应激反应,促使核转录因子-κB 等细胞因子增加,导致神经血管单元功能和结构破坏而引起再灌注损伤[17],增加了静脉溶栓治疗后H T 的发生风险㊂E S M -1主要由活化的内皮细胞分泌,具有多种生物学活性,已有研究证实E S M -1与大动脉粥样硬化型脑梗死有关,可预测大动脉粥样硬化型脑梗死患者的预后[18]㊂本研究结果显示H T 组治疗前血清E S M -1水平高于非H T 组(P <0.05),血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生出血转化的独立危险因素(P <0.05),提示E S M -1与A I S 患者r t -P A 静脉溶㊃633㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3栓后H T有关㊂其原因可能是:脑卒中患者脑组织损伤后,梗死区域发生炎症的血管内皮细胞受刺激后大量分泌E S M-1[19],E S M-1水平升高反馈性刺激血管内皮细胞产生更多的炎症因子和氧自由基[20],引起血管内皮功能及凝血功能紊乱,增加了静脉溶栓治疗后发生H T的风险㊂本研究进一步采用R O C曲线分析显示,治疗前血清s L O X-1㊁E S M-1单独及联合检测预测r t-P A静脉溶栓后发生H T的A U C分别为0.797㊁0.775和0.840,2项指标对r t-P A静脉溶栓后发生H T均具有一定的预测价值,且2项指标联合检测的预测价值优于各指标单独检测㊂综上所述,血清s L O X-1㊁E S M-1是A I S患者r t-P A静脉溶栓后发生H T的影响因素,二者联合检测对r t-P A静脉溶栓后发生H T具有一定的预测价值,值得临床推广应用㊂参考文献[1]R A B I N S T E I N A A.U p d a t e o n t r e a t m e n t o f a c u t e i s c h e-m i c s t r o k e[J].C o n t i n u u m(M i n n e a p M i n n),2020,26(2): 268-286.[2]M E N D E L S O N S J,P R A B HA K A R A N S.D i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t o f t r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k a n d a c u t e i s c h e-m i c s t r o k e:a r e v i e w[J].J AMA,2021,325(11):1088-1098.[3]谷亚伟,楚旭,赵岚,等.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死伴应激性高血糖的临床研究[J].中华神经科杂志,2022,55(3):210-215.[4]段延龙,张春阳,石秋艳,等.急性脑梗死静脉溶栓患者出血转化及预后的危险因素研究[J].中风与神经疾病杂志,2021,38(1):36-41.[5]贾文歆,王丽香,于振江.血清8-OH d G㊁V I L I P-1水平对A C I患者静脉溶栓后发生H T的预测价值[J].山东医药,2022,62(19):70-73.[6]A K HM E D O V A,S AWAMU R A T,C H E N C H,e t a l.L e c t i n-l i k e o x i d i z e d l o w-d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r-1(L O X-1):a c r u c i a l d r i v e r o f a t h e r o s c l e r o t i c c a r d i o v a s c u-l a r d i s e a s e[J].E u r H e a r t J,2021,42(18):1797-1807.[7]于振江,王丽香,贾文歆.半乳糖凝集素3和内皮细胞特异性分子1与老年脑梗死患者术后出血转化的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2022,24(6):626-629.[8]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.[9]中国老年医学学会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会卒中学组,中国卒中学会急救医学分会.急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018版)[J].中华急诊医学杂志,2018,27(7):721-728.[10]E S K I O G L O U E,HU C HMA N D Z A D E H M M,AM I G-U E T M,e t a l.N a t i o n a l i n s t i t u t e s o f h e a l t h s t r o k e s c a l e z e r o s t r o k e s[J].S t r o k e,2018,49(12):3057-3059. [11]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019 [J].中华神经科杂志,2019,52(4):252-265. [12]孟凯涛,张建国,刘崇,等.S o l i t a i r e A B支架机械取栓联合阿替普酶静脉溶栓对急性缺血性脑卒中患者的临床研究[J].现代生物医学进展,2022,22(1):131-135. [13]L I U H,HU W,Z HA N G F,e t a l.E f f i c a c y a n d s a f e t y o fr t-P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s i n p a t i e n t s w i t h w a k e-u p s t r o k e:a m e t a-a n a l y s i s[J].M e d i c i n e(B a l t i m o r e),2022, 101(7):e28914.[14]王思琪,冯锦文,孟强.脑梗死出血转化生物学标志及预测研究进展[J].重庆医科大学学报,2021,46(5):526-528.[15]张莉,邵丽华,夏俊.急性脑梗死自发性出血转化发生率及危险因素分析[J].中风与神经疾病杂志,2020,37(12):1075-1079.[16]Y A N P,C A O J,Z HO U Y,e t a l.S e r u m l e v e l s o f s L O X-1a n d L p-P L A2c a n p r e d i c t t h e p r o g n o s i s o f a c u t e c e r eb r a l i n f a rc t i o n w i t h a h i g h s p e c i f i c i t y[J].P h y s i o l R e p,2022, 10(1):e15160.[17]周华勇,杨旭,张翼,等.血清Y K L-40及s L O X-1水平与急性缺血性脑梗死患者短期预后的相关性研究[J].标记免疫分析与临床,2021,28(4):612-616.[18]谭艳飞,谭艳美,梅琅.血清骨硬化蛋白㊁内皮细胞特异性分子1与2型糖尿病亚临床动脉粥样硬化的关系[J].中国动脉硬化杂志,2022,30(5):410-415.[19]HA N F,L I A O W,D U A N X,e t a l.T h e a s s o c i a t i o n b e-t w e e n s e r u m e n d o c a n l e v e l a n d s h o r t-t e r m p r o g n o s i s o f p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].A n g i o l o g y,2022, 73(4):344-349.[20]于振江,王丽香,贾文歆.半乳糖凝集素3和内皮细胞特异性分子1与老年脑梗死患者术后出血转化的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2022,24(6):626-629.(收稿日期:2023-07-03修回日期:2023-10-21)(上接第332页)[18]张静.不同成分输血比例对创伤后失血性休克患者预后的研究[J].河北医药,2018,40(21):3265-3268. [19]闫宏,谢林峰,燕浩杰,等.输注红细胞配合贞芪扶正颗粒口服对围手术期肺癌免疫功能㊁癌性疲乏及相关指标影响的临床研究[J].中华中医药学刊,2023,41(6):242-246.[20]李明明.血浆和红细胞不同比例在大量输血患者中应用效果分析[J].实验与检验医学,2020,38(2):404-408.[21]熊林杰,王旭耀,李文举,等.不同的血浆与红细胞比例在严重多发伤后失血性休克患者中的应用效果及对血栓弹力图与预后的影响[J].中国现代医药杂志,2022,24(12):40-43.(收稿日期:2023-04-13修回日期:2023-11-15)㊃733㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n,F e b r u a r y2024,V o l.21,N o.3。
脑梗死静脉溶栓治疗后出血性转化临床分析
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纤维蛋白原与缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化相关性分析马国重;崔芳;鲁向辉;石强;刘若卓;田成林;张家堂【摘要】Objective To investigate the relationship between plasma fibrinogen levels before and after rt-PA thrombolysis and haemorrhagic transformation. Methods A total of 61 patients with cerebral infarction who received rt-PA thrombolysis were selected for the study and were divided into a non-bleeding group (n=49),a haemorrhagic infarcts group (n=8) and a parenchymal haematomas group (n=4). The dynamic changes in plasma fibrinogen levels before and after thrombolysis in all three groups were measured, and the relationship between plasma fibrinogen and haemorrhagic transformation after thrombolysis was analysed. Results The fibrinogen levels of the three groups before thrombolysis were not significantly different (P > 0.05). The level of fibrinogen declined 2 hours after thrombolysis and increased 24 hours after thrombolysis, but it was still lower than the initial level (P<0.01). The 2 h and the 24 h fibrinogen levels were not significantly different between the non-HT group and the HI group (P>0.05). The 2 h and 24 h fibrinogen levels were lower in the HI group and the non-HT group than in the PH group. Conclusion A low level of fibrinogen within 24 hours may be one of the risk factors for haemorrhagic transformation after cerebral rt-PA thrombolysis.%目的探讨急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓前后血浆纤维蛋白原水平与出血转化的关系.方法选取解放军总医院海南分院神经内科2014年1月~2016年7月接受重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗的脑梗死患者61例,分为溶栓后未出血(non-hemorrhagic transformation,non-HT)组49例、出血性梗死(hemorrhagic infarcts,HI)组8例和脑实质血肿(parenchymal hematomas,PH)组4例,分别检测3组溶栓前、溶栓后2 h及24 h血浆纤维蛋白原含量,并分析其与溶栓后出血转化的关系.结果 HI组溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分高于non-HT 组及HI组(P<0.05).3组溶栓前纤维蛋白原水平无统计学差异(P>0.05),溶栓后2 h 纤维蛋白原水平低于溶栓前,溶栓后24 h纤维蛋白原水平上升,但仍低于溶栓前水平(P<0.05);non-HT组与HI组在2和24 h纤维蛋白原水平差异无统计学意义(P>0.05),PH组2和24 h纤维蛋白原水平低于non-HT组与HI组(P<0.05).结论缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓后血浆纤维蛋白原水平24 h内降低是颅内血肿转化的危险因素之一.【期刊名称】《中华保健医学杂志》【年(卷),期】2017(019)004【总页数】4页(P322-325)【关键词】急性缺血性脑卒中;出血转化;纤维蛋白原【作者】马国重;崔芳;鲁向辉;石强;刘若卓;田成林;张家堂【作者单位】572031 三亚,解放军总医院海南分院神经内科;572031 三亚,解放军总医院海南分院神经内科;572031 三亚,解放军总医院海南分院神经内科;解放军总医院神经内科;解放军总医院神经内科;解放军总医院神经内科;解放军总医院神经内科【正文语种】中文【中图分类】R743.3急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，静脉溶栓是急性缺血性脑卒中有效的治疗方法，能有效改善患者功能障碍及预后，但静脉溶栓治疗存在一系列并发症，其中溶栓后颅内出血是最严重、最主要的并发症，一旦发生将极大增加患者伤残率及死亡率［1-2］。
本研究对比分析溶栓前后血浆纤维蛋白原水平的变化，讨论两者的关系，为更好防范溶栓后颅内出血提供临床依据。
1.1 研究对象选取解放军总医院海南分院神经内科2014年1月～2016年7月急性缺血性脑卒中患者61例，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版关于急性缺血性脑卒中的诊断标准［2］。
纳入标准：（1）明确存在缺血性卒中导致的神经功能缺损症状，美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分＞4分；（2）症状出现时间＜4.5 h；（3）年龄18～80岁；（4）头部CT或磁共振排除颅内出血；（5）患者或授权家属签署知情同意书。
排除标准：（1）近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；（2）颅内出血、肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤及既往有颅内出血史；（3）近期有颅内或椎管内手术；（4）活动性内出血、凝血系统疾病及急性出血倾向，血小板计数低于100×109／L；（5）头部CT提示脑叶梗死面积＞1/3大脑半球；（6）近期规律使用肝素治疗或其他凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，相关凝血功能实验室化验异常；（7）血压升高（收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg），血糖＜2.7 mmol/L。
1.2 方法收集所有入组静脉溶栓患者的临床资料，包括一般情况（年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史），既往病史（高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动、缺血性脑卒中病史），溶栓前规律使用抗血小板聚集药物，溶栓前HINSS评分，起病-溶栓时间（onset to treatment time，OTT）等。
所有患者均给予重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen ac·tivator，rt-PA）静脉溶栓治疗，rt-PA生产厂家为德国勃林格殷格翰公司，商品名爱通立。
rt-PA治疗剂量为0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg，10%剂量首先1 min内静脉推注，90%剂量微量泵持续60 min。
于溶栓前及溶栓后2 h和24 h 3个时间点，各时间点分别采集肘静脉血2 ml，采用英国destiny max全自动凝血分析仪，北京倍肯恒业公司生产YZB/ 0256－2006纤维蛋白原试剂盒检测纤维蛋白原水平，严格按说明书流程操作。
所有患者均于溶栓前检查头部CT排除出血，溶栓后无特殊情况平均（24±3）h复查头部CT，如有病情变化，随时复查头部CT。
根据头部CT检查结果，依据欧洲急性卒中协作研究（european cooperative acute stroke study，ECASS）相关标准将患者分为3组：（1）出血性梗死（hemorrhagic infarcts，HI）组，包括出血性梗死1型（HI-1，为沿梗死灶分布的点状出血）；出血性梗死2型（HI-2，为梗死灶内的片状出血，但无占位效应）；（2）脑实质血肿（parenchymal hematomas，PH）组，包括脑实质血肿1型（PH-1，为梗死灶内血肿≤30%伴轻度占位效应）、脑实质血肿2型（PH-2，为梗死灶内血肿＞30%伴严重占位效应，或梗死区以外的任何出血灶）；（3）无出血（non-hemorrhagic transformation，non-HT）组，颅内无出血征象［3］。
1.3 统计学处理采用SPSS 17.0软件包处理数据，计量数据以（±s）表示，组间比较采用方差检验；非正态分布资料采用中位数（四分位距）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确法比较；3组血浆纤维蛋白原数值在各时间点比较采用重复测量方差分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床资料61例患者中non-HT组49例，其中男性40例，女性9例，平均年龄（60.25±4.96）岁；HI组8例，其中男性6例，女2例，平均年龄（61.86±4.64）岁；PH组4例，其中男性3例，女性1例，平均年龄（63.50±6.25）岁。
HI组溶栓前HINSS评分高于non-HT组及HI组（P＜0.05），non-HT组及HI组溶栓前HINSS评分无统计学差异（P＞0.05，表1）。
2.2 溶栓前后纤维蛋白原变化趋势溶栓前non-HT组纤维蛋白原水平为（2.74±0.47）g/L，HI组为（2.74±0.26）g/L，PH组为（2.83±0.23）g/L，3组溶栓前纤维蛋白原水平相比无统计学差异（P＞0.05）；溶栓后2 h，3组纤维蛋白原水平均低于溶栓前，［non-HT组为（2.53±0.46）g/L，HI组为（2.64± 0.24）g/L，PH组为（2.04±0.07）g/L］；溶栓后24 h纤维蛋白原水平上升，non-HT组为（2.30±0.38）g/L，HI组为（2.50±0.28）g/L，PH组为（1.88±0.15）g/L，但仍低于溶栓前水平（P＜0.05）；其中non-HT组与HI组相比，溶栓后2和24 h纤维蛋白原水平均无统计学差异，PH组溶栓后2和24 h 纤维蛋白原水平均低于HI组及non-HT组（P＜0.05，图1）。