医疗保险

天津市圣方幕墙装饰工程有限公司社会保险实用手册2006年8月14日关于印发《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》的通知津劳局[2001]325号各区、县、局及有关单位：现将市劳动和社会保障局、市物价局、市财政局、市卫生局联合制定的《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附：《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》二○○一年十一月一日主题词：医保诊疗项目设施标准管理通知天津市劳动和社会保障局2001年11月1日－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法第一条为保障参保人员的基本医疗，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准的管理，根据劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施标准和支付标准意见》（劳社部发[1999]22号）和《天津市城镇职工基本医疗保险规定》，制定本办法。

第二条本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准通过制定《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》(以下简称《诊疗项目目录和服务设施标准》，下同)进行管理。

确定《诊疗项目目录和服务设施标准》应根据临床诊断治疗的基本需要，结合本市经济状况和医疗技术发展水平，科学合理、方便管理。

第三条本办法所称诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

纳入本市《诊疗项目目录和服务设施标准》的诊疗项目，应是定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，并由价格部门制定了收费标准的诊疗项目。

第四条本办法所称医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的，价格部门制定了收费标准的生活服务设施。

第五条市劳动保障行政部门负责本市《诊疗项目目录和服务设施标准》制定的组织工作，确定基本医疗保险准予支付、部分支付、不予支付的诊疗项目范围和服务设施标准。

并征求市物价局、市财政局、市卫生局和有关专家的意见。

第六条成立《诊疗项目目录和服务设施标准》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市物价局、市财政局、市卫生局等部门组成。

第七条《诊疗项目目录和服务设施标准》评审领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责制定本市《诊疗项目目录和服务设施标准》的具体工作和日常审定工作。

第八条本市《诊疗项目目录和服务设施标准》实行专家评审制度，《诊疗项目目录和服务设施标准》评审领导小组办公室负责组织专家进行评审。

第九条本市城镇职工基本医疗保险《诊疗项目目录和服务设施标准》名称采用价格部门规定的收费项目名称。

第十条本市《诊疗项目目录和服务设施标准》分为“A类目录”、“B类目录”和“C类目录”。

“A类目录”的诊疗项目和服务设施是临床诊疗必需、疗效确切、费用适宜的诊疗项目或服务设施。

“B类目录”的诊疗项目和服务设施是可供临床诊疗选择使用，效果确定，但费用较高，需适当控制使用的诊疗项目或服务设施。

“C类目录”的诊疗项目和服务设施是非临床诊疗必需的、疗效不确切、费用昂贵的诊疗项目或服务设施。

第十一条本市参保人员使用《诊疗项目目录和服务设施标准》中的诊疗项目和服务设施发生的费用按以下规定支付：(一)使用“A类目录”中的诊疗项目或服务设施发生的费用计入基本医疗保险基金支付。

(二)使用“B类目录”中的诊疗项目或服务设施发生的费用，虽计入基本医疗保险基金支付，但个人需增负一定比例。

（三）使用“C类目录”中的诊疗项目或服务设施发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十二条本市基本医疗保险定点医疗机构开展《天津市各级医疗服务收费标准》以外的诊疗项目或服务设施，并要求列入《诊疗项目目录和服务设施标准》的，应向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提交以下材料：(一)市卫生行政部门批准使用的文件；(二)市价格管理部门的价格批准文件；(三)属于大型医疗设备的，应提交卫生行政部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》及《大型医用设备上岗合格证》；(四)其他有关的技术材料和证明文件。

《诊疗项目目录和服务设施标准》评审领导小组办公室组织专家进行评审。

第十三条本市《诊疗项目目录和服务设施标准》在国家基本医疗保险诊疗项目范围和服务设施标准调整的基础上，根据本市医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展水平进行调整，原则上每两年调整一次。

第十四条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十五条本办法自颁布之日起施行。

附：《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》（第一版）天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准（第一版）C类目录一、医疗服务设施1、空调费2、电话费3、电炉费4、微波炉费5、煤气费6、病房内的电视费7、电冰箱费8、食品保温箱费9、文娱活动费 10、救护车费11、国际信息网络远程会诊费二、病种1、不育（孕）症2、性功能障碍3、近视眼4、口吃病5、腋臭6、对身体功能影响不大的先天生理缺陷：如斜视、多指（趾）、趾蹼、“X”、“O”型腿等。

三、非工伤、非正常情况发生的医药费1、由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等造成伤亡所发生的一切医疗费用。

2、出国探亲、考察、进修、讲学期间在国外和港、澳、台地区所发生的医药费。

3、未经有关部门同意，在非定点医疗机构或擅自去外地就医的一切费用（急症除外）。

四、各种美容、预防、保健、提高生活质量的项目1、美容、整容项目（1）脸上色素斑、黑斑、太田痣等（2）洁齿除锈（3）双重睑（4）抽吸脂肪等手术（5）减肥、增肥、增高2、预防、保健和提高生活质量的项目（1）各种健康体检（2）预防服药、预防接种（3）产后及各种疾病恢复期的体疗（4）电话传递心电图急救监护（5）气功疗法（6）医疗咨询（7）心理咨询（8）音乐疗法（9）保健按摩（10）保健型的营养疗法（11）磁疗等辅助性治疗项目五、大型医用设备的检查、治疗1、眼科准分子治疗2、氩离子激光3、正电子发射断层扫描装置（PET）4、电子束CT（超高速CT）5、美肤美容激光治疗六、非医疗项目1、挂号费2、会诊交通费3、会诊费4、出诊费5、卫生费6、门诊煎药费7、特护费 8、住院陪护费 9、各种科研、教学和临床试验中的医疗项目10、检查治疗加急费 11、特需服务费七、各种矫形、健美、保健器具、康复性器具等费用1、助听器2、眼镜3、假肢4、义眼5、义齿6、种植牙7、矫形鞋8、钢背心 9、钢头颈 10、拐杖 11、氧气袋 12、氧气筒13、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械八、治疗项目1、各类器官或组织移植的器官源、组织源2、器官或组织移植（肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植除外，即可列入基本医疗保险支付范围）3、高压氧治疗（以下疾病的高压氧治疗，可列入基本医疗保险支付范围）（1）急性一氧化碳中毒及中毒性脑病（2）急性气栓症（3）急性减压病（4）某些有害气体（硫化氢、液化石油气、汽油等）中毒（5）急性氰化物、安眠药、奎宁中毒所致的视力障碍、脑水肿和意识障碍（6）厌氧菌感染（气性坏疽、破伤风等）（7）窒息（8）视网膜动脉栓塞（9）心肺复苏后急性脑功能障碍（电击伤、溺水）（10）挤压伤及挤压综合症（11）急性末梢循环障碍（12）急性视网膜中央动脉栓塞（13）急性眼底供血障碍（14）断肢（指、趾）再植术后的末梢循环障碍（15）重症脊髓损伤（16）突发性耳聋（发病10日内）（17）急性脑梗塞（18）脑外伤（19）中心性浆液性视网膜病变和视网膜震荡（眼球钝挫伤所致）（20）骨折不愈合或迟缓愈合九、一次性材料1、一次性尿布2、健康册工本费3、门诊X光片封套4、贴式血压安5、一次性扫床套6、其他一次性生活用品十、其它1、未经批准的新的医疗服务项目2、精神病司法鉴定费3、医疗事故技术鉴定费4、尸体存放费5、冷藏尸体费B类目录一、服务设施以下服务设施除个人按规定负担的比例外，增付5％。

1、空气净化病床2、空气悬浮病床3、骨髓移植净化层流病床4、血液病隔离病房二、诊断、治疗项目1、诊疗设备以下诊疗设备除个人按规定负担的比例外，增付5％。

（1）X—射线计算机体层摄影装置（CT）（2）彩色多普乐仪（3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）（4）心脏及血管造影X线机（含数字剪影设备）（5）医疗直线加速器以下大型设备的诊断，除个人按规定负担的比例外，增付10％（1）核磁共振成像装置（MRI）（2）螺旋CT以下大型设备的治疗，除个人按规定负担的比例外，增付15%。

（1）爱克司刀（X—刀）（2）伽玛刀（γ—刀）2、医用材料（1）心脏瓣膜（2）人造血管（3）心脏起搏器（4）人工关节（5）人工晶体（6）血管支架（7）一次性植入腔内导管注：以上医用材料，除个人按规定负担的比例外，增付5％；（8）未列入本文的医用材料费用在500—1000元的增付20％、1000—5000元的增付17％、5000—10000元的增付15％、10000元以上的增付10％。

3、治疗项目以下治疗项目除按规定个人应负担的比例外，增付5%。

（1）血液透析（2）腹膜透析（3）心脏搭桥术（4）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植（5）心脏激光打孔（6）抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗项目（7）体外震波碎石第一版说明一、该目录是在原公费医疗办公室于1998年秋季依据1995年市物价局、市财政局联合出版的《天津市各级医疗机构收费标准》组织专家论证的基础上，收载确定的。

二、该目录共分为三部分：A类目录是可计入基本医疗保险基金支付的诊疗项目和服务设施标准（详见四）。

B类目录是虽可计入基本医疗保险基金支付，但需提高个人自付比例的诊疗项目和服务设施标准。

C类目录是基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目和服务设施标准。

三、《天津市各级医疗机构收费标准》（99版）中收载的各种医疗服务项目以及1999年8月底以后至2001年10月1日以前，由市物价局、市卫生局陆续出台的医疗服务项目，只要没有列入B、C类目录的均应理解为A类目录。

四、该目录之所以缺少A类目录，是因为国家计委要求全国应用统一的项目名称，我市价格部门正在制定中，为了使收载的诊疗项目和服务设施标准同市价格部门制定收费标准上使用名称一致，暂时仅确定B、C两类目录。

待市价格部门将项目名称统一后，重新研究制定A、B、C三类诊疗项目目录和服务设施标准。

五、目录中“不予支付的病种”，即这些病种无论采用什么诊疗项目诊治，其费用基本医疗保险基金都不予支付；目录中“不予支付的诊疗项目或服务设施”，即这些项目无论施用于什么病症，其费用基本医疗保险基金都不予以支付。