健康教育档案表格
心理健康档案表格
本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。
学生心理健康档案表填写
学生心理健康档案表填写一、基本信息姓名：_______ 性别：_______ 年级：_______ 班级：_______ 学号：_______ 出生日期：_______联系电话：_______ 家庭住址：_______ 家庭电话：_______ 父亲职业：_______ 母亲职业：_______二、主要问题及诊断1.主要问题：__________________________详细描述：__________________________诊断：__________________________2.次要问题：__________________________详细描述：__________________________诊断：__________________________三、家庭情况1.家庭成员：__________________________家庭关系：__________________________家庭氛围：__________________________家庭经济状况：__________________________2.家庭教育方式：__________________________父母对学业的期望：__________________________父母对个人发展的期望：__________________________四、学业情况1.学习成绩：__________________________学习态度：__________________________学习动力：__________________________2.学习压力：__________________________压力来源：__________________________应对方式：__________________________五、社交与人际关系1.与同学关系：__________________________与老师关系：__________________________与家人关系：__________________________2.是否存在人际冲突：__________________________冲突原因：__________________________解决方式：__________________________六、情绪与心理健康状况1.情绪波动：__________________________情绪表达方式：__________________________情绪调节能力：__________________________2.是否存在焦虑或抑郁症状：__________________________症状表现：__________________________是否就医：__________________________七、兴趣与爱好1.兴趣爱好：__________________________是否有持续发展：__________________________2.兴趣爱好对心理健康的影响：__________________________八、自我认知与自尊1.自我认知：__________________________自尊水平：__________________________自我评价：__________________________2.自我评价来源：__________________________是否存在自我否定：__________________________如何提升自尊：__________________________九、学校及社会支持1.学校支持：__________________________支持方式：__________________________2.社会支持：__________________________支持方式：__________________________十、辅导与干预1.个人辅导需求：__________________________辅导师资：__________________________辅导方式：__________________________2.家庭辅导需求：__________________________辅导师资：__________________________辅导方式：__________________________十一、其他1.其他需要关注的问题：__________________________2.备注：__________________________以上是学生心理健康档案表的填写内容，旨在全面了解学生的心理状况，为学生提供针对性的心理支持和干预。
医院健康教育档案模版 (1)
医院健康教育档案（年度）医院健康教育档案目录1. 1.医院概况2. 2.医院健康教育领导组织机构3. 3.健康教育网络名单4. 4.健康教育宣传阵地及器材一览表5. 5.健康教育工作计划6. 6.健康教育工作计划分解表7.7.健康教育活动记录表（2张）8.8.健康教育理论知识培训记录表（3张）9.9.健康教育宣传橱窗记录表10.10.黑板报/阅报栏记录表11.11.健康教育声像宣传记录表12.12.健康教育资料使用情况登记表13.13.自编自制健康教育宣传资料汇总表14.14.健康处方发放登记表15.15.健康教育经费开支记录表16.16.健康教育工作检查记录表17.17.健教效果评价资料（职工健康知识知晓率、健康行为形成率测试卷，住院病人相关健康知识知晓率调查）18.18.医院健康教育工作按月统计表19.19.健康教育工作总结健康教育宣传阵地及器材一览表健康教育网络名单注：1、健康教育领导组织名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。
健康教育活动记录（1）注：活动发放宣传资料样张附后。
健康教育活动记录表（2）健康教育理论知识培训记录表（1）健康教育理论知识培训记录表（2）健康教育理论知识培训记录表（3）等。
2、试卷汇总表附后。
注: 照片或小样粘贴可附后。
健康教育声像宣传记录表说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。
健康教育资料使用情况登记表自编自制健康教育宣传资料汇总表注：原始资料附后健康处方发放登记表健康教育经费开支记录表注：附发票或发票复印件。
健康教育工作检查记录表。
学生心理健康档案表填写范本
学生心理健康档案表填写范本背景介绍学生心理健康档案表是一种用于记录学生心理状况的表格。
通过填写学生心理健康档案表，教师和辅导员可以更好地了解学生的心理状态，并为他们提供合适的帮助和支持。
本文将给出学生心理健康档案表的填写范本，以帮助教育工作者更好地管理学生心理健康。
填写范本基本信息•姓名：•年级：•班级：•性别：•出生日期：•家庭住址：自身评价•请在以下指标中勾选适用的选项，并填写具体情况：1.学习状态：–[ ] 高效专注–[ ] 注意力不集中–[ ] 容易分散注意力–[ ] 容易厌学–具体情况：2.情绪状态：–[ ] 情绪稳定–[ ] 容易焦虑–[ ] 经常感到压抑–[ ] 心情低落–具体情况：3.人际关系：–[ ] 与同学相处融洽–[ ] 容易与同学发生摩擦–[ ] 缺乏自信–[ ] 容易被同学排挤–具体情况：4.家庭环境：–[ ] 家庭和睦–[ ] 家庭关系紧张–[ ] 家庭经济困难–[ ] 家人关心支持不足–具体情况：家庭评价请填写对学生家庭环境的评价，包括家庭氛围、家庭成员关系、经济状况等信息。
学校表现请填写学生在学校的表现，包括学习成绩、课堂表现、参与课外活动等。
辅导员评价请填写辅导员对学生的评价，包括学生的性格特点、人际关系、心理健康等。
心理评估请填写学生的心理评估结果，包括情绪状态、压力水平等。
学生需求请填写学生的需求，包括心理辅导、学业指导、社交支持等。
总结学生心理健康档案表的填写范本可以为教育工作者提供了解学生心理状况的重要依据。
通过填写和分析学生心理健康档案表，可以更好地实施针对学生的心理干预和支持措施。
希望教育工作者能够充分利用学生心理健康档案表的信息，并根据实际情况为学生提供有效的帮助，促进他们的全面发展与健康成长。
2018中小学生心理健康档案表格
是否独生子女
是（ ）
否（ ）
家庭气氛
宽松（ ）
较为宽松（ ）
一般（ ） 较为紧张（ ） 紧张（ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
亲子关系
家长为尊（
）
朋友相待（
）
儿女最大（ ）
直接监护、教育者
教育方式
说教为主 ( )
有时打骂（ ）
比较随意（ ）
任其发展（ ）
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀（ ） 较为优秀 （ ） 一般（ ）
班级： 姓名：
1．基本情况
姓名
班级
民族
籍贯
家庭住址
寄住住址
兴与特长
学生心理档案
性别 血型
出生年月 日 健康状况
生理缺陷 个人病史
2．家庭情况、
称谓
姓名
学历
研
究
年龄 初 高 大
职业
生
中 中学
以
上
爱好与 特长
你对他 ( 她) 的喜爱程度
个性
较
无
特点 喜爱
喜爱 所谓
不 喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
爷爷
奶奶
分结束。
沟通感悟 ：
咨询员：
时
分结束。
职业
初步分析 ： 沟通过程 ：
沟通效果 ：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
沟通感悟 ：
咨询员：
与家长沟通记录
年
月
日自
时
分始，
家长姓名 学生姓名
备注 家长自述：
性别 班级
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
学生健康档案表格
石门楼中学学生健康档案表家庭电话：班级___________姓名父亲姓名学性别____民族_____手机号码：_生___年出生年代日： 月日母亲姓名：基身分证号码：_________________________手机号码： __本省___市_______县__籍贯：其余联系人：资通信地点：__________________________________联系电话：__料_家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。
□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病疾 病类型□心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压二、你孩子□贫血学此刻或曾有□精神疾病生以下病症□结核病健吗？□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）康□其余─请注明疾病名称___________________史发生时间当前状况仍治疗中_____年____月___日己康复请在“□”□手术史仍治疗中内打√。
______年____月___日手术名称：__________________________己康复□药物或食品过敏史____________________□过敏药物及食品名称：_________________□残障者请注明部位及级别：_______________________家长署名：班主任署名：石门楼中学学生健康档案表学性别____民族_____班级___________姓名 生___年月日出生年代日：基身分证号码：_________________________本省___ 市_______县籍贯：资通信地点：___________________________________ 料一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。
疾病类型□心脏病 □肾病□癫痫□脑炎 学二、你孩子现□贫血□白血病生在或曾有下□精神疾病□甲亢健列病症吗？ □结核病□胃溃疡□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）家庭电话：父亲姓名：手机号码：母亲姓名：手机号码：_其余联系人：__联系电话：_ 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病发生时间当前状况□糖尿病□高血压□血友病仍治疗中□输血史_______年____月___日己康复□哮喘病康史□其余─请注明疾病名称___________________请在“□”内□手术史______年____仍治疗中打√。
健康教育档案内容
健康教育档案内容一、本辖区行政区划、人口、文化情况二、本辖区经济情况三、本辖区上一年度健康知识知晓率四、本辖区上一年度健康行为形成率健康教育组织机构、人员、设备一、健康教育组织机构健康教育负责人姓名：年龄：职务：二、健康教育专（兼）职人员三、健康教育设备情况：四、健康教育网络关系示意图：健康教育工作计划年月日制定人：健康教育干预策略年月日制定人：健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表时间：年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（讲座）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（讲座）健康教育活动记录表（讲座）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日。
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健康教育会议记录
注：上级会议通知附后。
健康教育宣传栏汇总表
存小样照片
健康教育声像宣传记录表
说明：形式是指电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。
健康教育工作检查考核汇总表
检查考核明细填”健康教育工作检查考核记录表”
健康教育宣传资料收发登记表
注：原始资料另归
开展健康知识知晓率和行为形成率
调查资料
1、社区居民开展健康知识知晓率和行为形成率调查；
2、企业、单位开展职工健康知识知晓率调查；
3、学校开展单位职工知晓率调查，学生开展知识知晓率和行为形成率调查；
4、医院开展病人的知识知晓率调查；
5、请附汇总表和样张，原始资料另行保存。
健康教育测试结果登记表
知晓率=（测试人答对总题数/测试人数*每卷题数）*100%
行为形成率=（被调查人健康行为形成总项数/测试人数*每人检查项数）*100%
各类健康教育资料存档目录
健康教育活动记录表
填表时间：年月日
健康教育活动记录汇总表
健康教育知识讲座记录表
注：活动发放宣传资料样张附后。
健康知识讲座汇总表
说明：
1、培训小结应包括受训人数、受训率、如培训后进行考试则应包括考核结果、试卷分析等。
2、试卷汇总表附后。
年度健康教育工作情况统计表单位（盖章）：联系人及电话：
健教领导小组组长：主要组员：专兼职健教员：
填表人：填表日期：
此表一式两份，一份作为健康教育资料保存，一份每年年底上报区卫生局防保股。
联系电话：邮箱：。