腰椎间盘突出症检查方法
腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。
3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。
如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。
仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。
腰椎间盘突出症的专科检查
影像学检查
X线平片
X线平片可以观察腰椎的形态、结构 及椎间隙高度等，有助于腰椎间盘突 出的诊断。
CT检查
CT检查可以清晰地显示腰椎间盘突 出的程度、位置及对神经根的压迫情 况。
MRI检查
MRI检查可以清晰地显示腰椎间盘突 出的形态、位置及与神经根的关系， 有助于指导治疗方案的选择。
脊髓造影
01
根据专科检查结果，医生可以准 确判断腰椎间盘突出的类型、程 度和位置，为治疗方案的选择提 供依据。
02
医生会根据患者的具体情况，选 择保守治疗或手术治疗，以及具 体的手术方式，确保治疗的有效 性和安全性。
治疗效果的评估
治疗效果的评估需要结合患者的症状 、体征以及影像学检查结果，专科检 查在这方面具有重要价值。
典型病例介绍
患者年龄
52岁
患者性别
男
症状
腰部疼痛、下肢放射痛、行走困难
既往病史
长期从事重体力劳动，有腰椎退行性病变史
检查与治疗过程解析
检查
通过X光、CT和MRI等影像学检查， 发现L4-L5椎间盘向右后方突出，压 迫神经根。
治疗
采用保守治疗，包括卧床休息、物理 治疗、药物治疗等。若保守治疗无效， 则考虑手术治疗。
直腿抬高试验
患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正 常可抬高70度以上，如抬高在60度以
内即出现坐骨神经痛，为阳性。
屈颈试验
患者仰卧，屈颈至最大限度， 并作深呼气，若出现腰痛及患 侧下肢放射痛为阳性。
感觉障碍检查
检查患者有无感觉障碍，包括 痛觉、触觉、温觉等，以判断 神经受压情况。
肌力检查
检查患者腰部及下肢肌肉有无 萎缩及肌力减退，以判断神经
腰突的诊断及鉴别诊断
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2、造影检查
常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而 言，后者对神经根的显影比前者好。
操作方法：将腰3、4常规穿刺成功后注 入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要 慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬 高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。 同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情 况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充 盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。
造影表现：用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损， 部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损， 部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。
注意事项：造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法 已经不常用。
3、CT扫描
CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及 神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症 诊断意义较大。
鉴别诊断
6、腰3横突综合征 本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向
腰椎间盘突出症诊疗常规
腰椎间盘突出症诊疗常规[定义] 根据中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。
[检查程序]1.问诊。
仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。
有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。
2.望诊。
患者行走是否困难，表情是否痛苦。
腰部皮肤有无红肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。
3.查体。
（1）触诊。
腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝，背伸力是否减弱或消失等症。
（2）腰部活动度。
腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。
（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。
病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。
4.影像学检查。
如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。
CT、MRI有无阳性提示。
[诊断标准]（一）．中医诊断标准：根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．9—94)（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎 弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。 部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特 异性变化。 1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位 可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。 2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不 一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致， 上下椎体后缘有时可见微小移位。 3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。
腰椎间盘突出症的临床表现
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系
跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害
1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍
腰椎间盘突出症的诊断
股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关 节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸， 如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰 2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5 和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
肌电图：对于腰椎间盘突出症的诊断和定 位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是 神经后支分出以前的损害，当与前支支配 的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能 说明有神经根受累。
腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断
射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现 膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常 有胫后肌腱反射改变。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
腰椎间盘突出诊断
椎间盘源性痛(discogenic pain) 椎间盘源性痛
因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性 椎间盘源性 脊髓或神经根源性（ （discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（myogenic or ） 脊髓或神经根源性 neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下 ） 肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。 椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经 根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现， T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙 处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部位 信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了 纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的 椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。 确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采用微创介入椎间盘 内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（PLDD），射频椎间盘内电热凝 术（intradiscal electrothermal， IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术 （intradiscal electrothermal annuloplasty， IDETA）等。IDETA的穿刺 导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温， 使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅 速，但远期疗效有待观察。
3 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似，利用激光产生热能， 使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的 张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78％，但随 后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样 为非直视微创手术，且设备昂贵，其安全性、有效性和价效比 有待进一步观察。 4 内窥镜下椎间盘切除术 内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED): 内窥镜按入路分三种类型：（1）后外侧经椎间孔入路椎间盘 镜；（2）前路腹腔镜；（3）后路椎间盘镜，即标准椎板间椎 间盘入路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间 盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的 良好监控，避免了盲目性，可精确定位、适量切除和有效减压， 创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高， 难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。 目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗LDH 的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。
腰椎间盘突出症 诊断标准
腰椎间盘突出症诊断标准
腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，其诊断标准主要包括
症状、体征和影像学检查三个方面。
首先，从症状来看，腰椎间盘突出症患者常表现为腰部疼痛、
放射至下肢的疼痛、感觉异常、肌力减退等症状。
这些症状可以根
据患者的主诉和病史来确定。
其次，体征方面，医生可能会进行一些体格检查，包括神经系
统的检查，如腰椎的压痛点、腿部肌力、腱反射等，以及进行腰部
的活动度检查，这些体征有助于医生初步判断患者是否存在腰椎间
盘突出症。
最后，影像学检查是诊断腰椎间盘突出症的关键。
常用的影像
学检查包括X线检查、CT扫描和磁共振成像（MRI）。
这些检查可
以明确显示椎间盘突出的部位、范围和对周围神经组织的压迫情况，从而确诊腰椎间盘突出症。
综上所述，腰椎间盘突出症的诊断标准主要包括患者的症状表现、体征检查和影像学检查。
医生会综合分析这些信息来做出最终
的诊断。
希望这些信息能够帮助你更全面地了解腰椎间盘突出症的诊断标准。
腰椎间盘突出症的诊断与治疗
腰椎间盘突出症的诊断与治疗中国中医科学院望京医院何海军一、概述腰椎间盘突出的定义，是因椎间盘的蜕变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根以及马尾神经所表现的一种综合征。
是腰腿疼最常见的原因之一。
它的发病率与各种因素有关，占门诊下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。
男女的发病率相差比较大，一般认为是 7~12 ： 1 ，可能与和男性劳动强度大有关系。
发病年龄主要见于青壮年，其中 80% 以上分布与 20-40 岁之间。
它发病的部位可见于腰椎的各个节段，但以 L 4-5 最为多见，大概占 60% 左右。
L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上节段，其中同时两节突出者占 5-10% 。
二、历史回顾有史记载以来，人类就受到腰腿痛的烦扰。
在原始文化中将其归罪于魔鬼在作怪。
后来古希腊人认识到下腰痛症状系由疾病引起，并以休息和按摩作为主要治疗手段。
到公元 15 世纪才明确地描述了坐骨神经痛的症状。
到公元 18 世纪提出这种疼痛是由坐骨神经引起的。
三、解剖概要椎间盘的构成由上、下软骨板，髓核和纤维环三部分组成。
椎间盘占脊柱全长的四分之一，其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。
软骨终板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。
作用主要是承受压力、保护椎体。
只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收的现象，防止髓核突入椎体。
纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。
纤维环可以分为内、外两层。
外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。
纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的 2 倍。
纤维环比较坚固，它紧密附着于软骨终板上，可以保持脊椎的稳定性。
髓核是脊索残余的组织，黑白色，它的水份含量可以占髓核总量的 75-90% 。
随着年龄的增长，胶原物质逐渐被软骨组织所替代，各种成份组结合使髓核形成立体网状角状结构。
髓核具有可塑性，在压力下可以变成扁平。
纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。
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• 变
髓核的退
• 2.外伤
• 3.职业
• 4.疾病
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2.病理分型
精品课件
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• （二）临床症状
• 1.腰痛：（1）慢性持续性腰痛
•
（2）腰痛的反复发作
•
（3）急性腰痛
• 2.坐骨神经痛
• 3.下腹部或大腿前侧痛
• 4.间歇性跛行
• 5.麻木
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• 6.肌肉痉挛 • 7.肌肉瘫痪 • 8.双侧下肢症状
精品课件
骶髂部、髋 部、大腿前 外侧、小腿 前侧
骶髂部、髋 骶髂部、髋部
部大腿 小腿 大腿、小腿、
后外侧
足跟外侧
踝背屈无力 踇指背伸 无力
偶有足跖屈 无力及屈踇 无力
膝反射↓
• （一）非手术治疗
• 1.卧床休息
• 2.药物治疗：
•
非甾体类药物为主
• 3.牵引
• 4.物理治疗：
•
低、中、高频电治疗
•
紫、红外线疗法
•
蜡疗
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• 5.传统疗法
•
推拿疗法
•
针灸疗法
•
封闭疗法
• （二）手术治疗
• 1.适应症：
• （1）保守治疗超过半年无效；
• （2）疼痛剧烈，下肢尤甚，病人因疼痛难以行动
及入睡，被迫处于强迫体位；
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• （3）.患者中年，病史较长，影响工作或 生活者
• （6）临床症状和体征与所显示的椎间盘退 变、突出不相符
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• （7）椎间盘膨出并不构成椎管和神经根管 重要的压迫因素
• （8）无下肢反射痛，诊断为椎间盘源性腰 痛症状，单纯椎间盘切除可能加重症状。
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• （二）CT • 1.腰椎CT正常表现
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腰
椎
椎
常 表 现
管 内 及 其
内
的
正
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• 2.腰椎间盘突出CT征象
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• （三）MRI • 1.腰椎MRI正常表现
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2.腰椎间盘突出MRI征象
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五、腰椎间盘突出症诊断
• （一）病史采集 • （二）查体 • （三）诊断标准： • 1.腰腿痛（典型的神经发射痛），常表现
• （4）.病史虽不典型，经CT、MRI、脊髓造 影等影像学检查，显示较大椎间盘突出
• （5）.对保守治疗有效，但症状反复发作 且疼痛较重，此时应考虑手术
• （6）.椎间盘突出并有其他原因所致的腰 椎椎管狭窄
• （7）.椎间孔内或极外侧型腰椎间盘突出
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• （8）.出现单根神经根麻痹或马尾神经麻 痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症 状。
• 3.股神经牵拉试验
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• 4.弓弦试验
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• 5.健肢抬高试验
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6.屈颈试验
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四、影像学检查
• （一）X线 • 1.腰椎正位片
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• 2.腰椎侧位片
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• 3.腰椎斜位片：腰椎间盘突出时，斜位位 片并无特异性参考价值，但是对排除可引 起类似症状的腰椎弓根处病变时有意义的， 如：腰椎椎弓峡部不连、椎弓根部肿瘤等， 同时也可以明确左右腰椎弓根的情况
为下肢重于腰痛 • 2.按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减
弱、感觉异常核反射改变四种神经障碍体 征中的两种征象。
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• 3.神经根张力试验
•
无论直腿抬高试验或股神经牵拉试
验均为阳性
• 4.影像学检查
• 包括X片、CT、MRI或特殊造影等异常 征象与临床表现一致
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（三）定位诊断
椎间盘突 T12L1
• （4）椎间盘脱出：（extruded）移位椎间 盘组织的直径大于基底部连续并移向椎间 隙外。脱出的椎间盘组织大于破裂的椎间 盘裂隙，并通过此裂隙位于椎管内。
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二、病因及临床症状
• （一）病因
• 1.腰椎间盘的生理 退变：
• 退变
纤维环的
•
软骨终板
的退变
腰椎间盘突出症
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问题
• 1、腰4/5椎间孔出口的神经根是哪个？ • 2、腰4/5椎间盘后外侧突出时一般压迫的
是哪个神经根？哪些情况下可以压迫到上 位神经根？ • 3、腰5神经根受压和单纯的腓总神经受压 如何鉴别？
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一、概述
1. 腰椎间盘突出症又叫“腰椎纤维环破裂 症”，是腰椎的一种退行性病变。
2. 美国骨科医师学会对此作了如下命名： （1）椎间盘正常 （2）椎间盘膨出（bulging）:纤维环均匀性
超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限 性突出
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• （3）椎间盘突出：（protruded）椎间盘 组织局限性移位超过椎间盘间隙。移位椎 间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底 连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘 部分。
L1,2
L2,3
L3,4
L4,5
L5,S1
出部位
受累神经 L1
L2
L3
L4
L5
S1
根
麻木部位 腹股沟区 大腿外侧 膝内侧
小腿前内侧 小腿外侧、 小腿、足外
足背
侧
疼痛部位
肌力改变 反射改变
下腹部、腹 股沟区
无明显改 变
下腹壁或 提睾反射↓ 或消失
大腿前外侧
屈髋无力
内收肌反 射↓
大腿前内侧
伸膝无力
膝反射↓或 消失
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三、临床检查
• （一）一般体征 • 1.步态 • 2.脊柱外形
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• 3.压痛点 • 4.腰部活动度 • 5.下肢肌肉萎缩 • 6.肌力改变 • 7.感觉减退 • 8.反射改变
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• （二）各种特殊查体 • 1.直腿抬高试验与 直腿抬高加强试验
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• 2.仰卧挺腹试验
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• 2.禁忌症 • （1）腰椎间盘突出症影响生活和工作不明
显者 • （2）腰椎间盘突出症首次或多次发作，未
经保守治疗
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• （3）腰椎间盘突出症兼有较广泛的纤维织 炎，风湿等症状
• （4）临床疑为腰椎间盘突出症，但影像学 检查未见有特殊征象
• （5）临床检查仅有轻度感觉或运动异常， 随访期间随着时间延长而体征自行消失