CPC手术及双向Glenn手术治疗复杂先天性心脏病
双向Glenn分流术治疗紫绀型复杂先天性心脏病的麻醉处理
双向Glenn分流术治疗紫绀型复杂先天性心脏病的麻醉处理【摘要】目的总结双向Glenn分流术治疗紫绀型复杂先天性心脏病的临床麻醉处理经验。
方法2007年1月至2009年12月，我院对24例紫绀型复杂先天性心脏病作双向Glenn分流术，其中16例和8例紫绀型复杂先天性心脏病分别在体外循环和非体外循环下手术。
年龄4个月至15岁，体重6~30 kg，麻醉均采用气管插管静脉复合麻醉。
对不合作的小儿肌内注射氯胺酮6 mg/kg，东莨菪碱0.01 mg/kg，安睡后入手术室。
麻醉诱导采用静脉注射芬太尼5~10 μg/kg,维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，氯胺酮0.1 mg/kg。
右侧颈内及右股静脉置入双腔静脉导管，测CVP，左侧桡动脉穿刺测血压。
麻醉维持用芬太尼15 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。
结果术后早期动脉血氧饱和度(88±6)%较术前提高(69±11) %显著上升(P ＜0.01)。
本组手术循环、麻醉处理稳定，无并发症、死亡。
结论麻醉处理得当，维持循环平稳，能保障手术顺利完成。
【关键词】双向Glenn手术；紫绀型；先天性心脏病；麻醉处理双向Glenn分流术可有效地增加紫绀型复杂先天性心脏病的肺血流量，有效提高患者的动脉血氧饱和度(SaO2)，并作为过渡术式能减轻心室的容量负荷，改善心功能，为二期根治手术创造有利条件[1]。
2007年1月至2009年12月，我院对24例紫绀型复杂先天性心脏病患者行双向Glenn分流术，对麻醉处理分析现总结报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组24例，其中男14例，女10例，年龄4月至15岁，平均年龄(4.6±4.1)岁；体重6.0～30 kg，平均体重(15.4±8.2)kg。
所有患者术前均有明显紫绀、气促，活动后症状加重，安静时SaO250%~88%，平均(69±11)%；红细胞压积0.35~0.76，平均(0.56±0.11)；X线示双肺血流减少，心胸比率(0.62±0.05)；ASA III～IV级；所有病例均无既往心脏手术史。
儿科：先天性心脏病的介入治疗进展
儿科：先天性心脏病的介入治疗进展王玉林山东省立医院儿科主任医师教授，硕士生导师先天性心脏病（先心病）发病率约1%，是小儿最常见的心脏病，估计我国每年新增先心病患儿达15万左右。
对于这些患儿，外科手术是传统的治疗方法，已有较丰富的经验和良好治疗效果，但外科手术需开胸和体外循环，对机体损伤较大，有一定手术并发症且留有疤痕。
此外，有些动脉导管未闭（PDA）、房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）等外科手术后有一定残余分流，其中部分需再次手术治疗，这些都引起人们试图以微创介入治疗来代替外科手术治疗的尝试。
先心病的介入治疗日新月异，治疗方法层出不穷，但基本可分为两大类。
现将其简单介绍如下：一、扩张术类（一）房间隔造口术（BAS）1966年Rashkind采用球囊房隔造口术，将导管头端的球囊充满造影剂后由左房迅速拉向右房，扩大左、右房间交通，以缓解完全性大动脉转位等复杂危重新生儿病情，给手术治疗赢得时间，降低此类患儿死亡率。
针对部分患儿房间隔较厚，球囊撕裂有困难情况，1978年Park发明微型刀房隔切开术。
90年代Webber又开展了房间隔球囊扩张造口术，近年来房间隔自膨胀支架、球囊扩张支架等应用，使心房交通治疗进一步发展，既是内、外科镶嵌治疗先心病主要方法，也可作为复杂先心病年长儿的姑息治疗方法。
其主要并发症有一过性心律失常、血管损伤、心房穿孔等。
（二）经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）1982年由Kan等首先报道。
80年代中期开始在我国各大城市陆续开展，现已取代外科手术，成为治疗肺动脉瓣狭窄（PS）首选方法，其适应证主要有典型PS，肺动脉与右心室压差>30~35mmHg及部分发育不良型PS，一般多使用单球囊，对部分较大儿童及成人也可用双球囊或双叶球囊。
所选球囊一般较瓣环直径大20%~40%，双球囊直径相加可较瓣环直径大50%，球囊长度一般为3cm左右，太长可能会损伤三尖瓣，造成其关闭不全，需注意扩张时球囊充盈时间不超过10s/次，以防阻断血流时间过长造成血压明显下降、意识丧失、抽搐等。
双向Glenn术在肺血减少型复杂先天性心脏病中的应用
［ 关键词］心脏缺损 ；先天性 肺动脉狭窄 ；双向 Ｇ ｌ ｅ ｎ ｎ 术 ［ 中图分 类号］Ｒ ６ ５ ４ ． ２［ 文献标识码］Ａ ［ 文章编号］１ ０ ０ ３ —４ ７ ０ ６（ ２ ０ １ ３ ）０ ４—０ ０ ７ ９— ０ ３
Ｙ ｕ ｎ ｎ ａ ｎ ６ ５ ０ ０ ５ １ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
［ Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ ｂ ｉ ｄ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｇ ｌ ｅ ｎ ｎ ｓ ｈ ｕ ｎ ｔ ｉ ｎ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｅ ｘ ｃ ｏ ｎ ｇ ｅ ｎ ｉ ｔ ｌ ａ
汪 毅 ，王 钊 ，李 亚雄 ，张雅 永 ，李 富强
（ 昆明 医科 大学 附属 延安 医院心脏 大血 管外科 ，云 南 昆明 ６ ５ ０ ０ ５ １ ）
［ 摘要］ 目的 探讨双 向 Ｇ ｌ ｅ ｎ ｎ术在肺血减少 型复 杂先 天性 心脏病 中的应用 效果．方 法 常温体外 循环下行
双向 Ｇ ｌ ｅ ｎ ｎ术 ５例 ，年龄 ５— ３ ３岁 ，２例合并双侧上腔静脉 ，保 留奇静脉 ，保 留肺动脉前 向血 流．结果 无死亡 ，
ｌ ｆ ｏ ｗｓ ｉ ｎ ａ ｚ ｙ ｇ ｏ ｓ ｖ ｅ ｉ ｎ ａ ｎ ｄ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｒ ｔ ｅ ｙ ｒ ｗ ｅ ｒ ｅ ｐ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄ ．Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｗａ ｓ ｎ ｏ ｄ ｅ ａ ｔ ｈ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ．Ｔ ｈ ｅ
超声评价肺血减少型复杂先天性心脏病双向Glenn术后肺血管发育的临床价值
和度 变化。结果 ： 术后应用超声心动 图随访 １ ２～ ３ ６个 月 ， 左、 右肺 动脉 内径及血氧饱和度较术前有不 同
程 度改善。肺动脉狭窄组较肺动脉闭锁组术后肺 动脉生长 发育及 血氧饱 和度 的改 善更 明显 ； 婴幼儿组 肺动脉发育及血 氧饱和度改善情况优于儿童组 （ Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 。应用超声定量 的肺 动脉分支发育 与临床血 氧相关性 回归分 析结果 满意 （ Ｐ＜０ ． ０ ０ １ ） 。结 论 ： 肺 血减 少型 复杂先 心病 患儿施 行双 先天性心脏病专栏 ・
（ 论著 ）
超 声 评 价 肺 血 减 少 型 复 杂先 天性 心脏 病 双 向 Ｇ ｌ ｅ ｎ ｎ术 后 管 发 育 的临床 价 值
莫莹 丁文虹 韩 玲 刘迎龙 金 梅
［ 摘 要］ 目的 ： 探讨超 声心动图评价肺血减少 型复杂先 天性 心脏病 （ 先心病 ） 双向 Ｇ ｌ ｅ ｎ ｎ分流 术后 肺 血管发育的临床应用价值 。方 法 ： 应用二维经胸超声心 动图测量 １ ０ １ 例复 杂发绀型先 心病患儿 双向 Ｇ ｌ ｅ ｎ ｎ分流术前后左 、 右肺动脉 内径 ， 同时测量术前 、 术 后经皮 血氧饱 和度 ， 评价其术 后肺 血管发育 。根 据有无肺动脉前 向血流将患儿分 为肺 动脉闭锁组 （ ３ Ｏ例 ） 和肺动脉狭窄组 （ ７ １例） ； 另分为婴 幼儿组 （ 年 龄 ≤３岁 ， ５ １例 ） 和儿童组 （ 年龄 ＞３岁 ， ５ ０例 ） ， 比较各 组 内及组 间手术前后 肺动 脉分支 内径及 血氧饱
双向GLenn术(复杂性先心病姑息术)
双向格林术
1.双向格林术是复杂性先天性心脏病的姑息手术治疗方式。
双向格林手术是将上腔静脉切断，缝闭近心端，远心端与右肺动脉行端侧吻合。
2.双向格林手术既可作为发绀型先天性心脏病的姑息性治疗手段，还可作为存在高危因素不适合改良Fontan手术患者的终结性治疗。
双向格林手术一般用于右心发育不全类疾病，如三尖瓣闭锁等，它成功的前提是肺血管发育较好，肺循环阻力较低，不然中心静脉就不能提供肺循环的前向动力。
3.适应症：F4肺血少紫绀型先天性心脏病；右室发育不全的三尖瓣闭锁；肺动脉闭锁或肺动脉狭窄；功能性单心室等
4.①手术方式：上腔静脉-右肺动脉转流术
上腔静脉横断，缝闭近段，将其远端与右肺动脉离断后的远端行端端吻合，因术后肺内血液分布异常，且肺内静脉瘘发生率高，而应用减少。
②.上腔静脉-肺动脉双向转流术
上腔静脉横断后缝闭近端，远端与右肺动脉行端侧吻合，称为双向Glenn术
5.术后并发症
(1).上腔静脉梗阻综合征：CVP>18mmHg，可能原因为吻合口梗阻、远端肺动脉扭曲、肺血管阻力显著升高。
表现为颜面部浮肿、上半身肿胀伴皮肤青紫，上下肢存在明显色差。
处理：1.尽早撤离呼吸机，恢复正压通气
2.CXR及B超，了解有无引起PVR的因素，如肺部感染，肺不张、气胸、胸腔积液、膈肌麻痹等，积极处理
3.了解有无吻合口梗阻；必要时，行心导管造影检查了解有无吻合梗阻，远端肺动脉扭曲及肺静脉狭窄。
双向腔肺动脉分流术治疗婴幼儿复杂先心病
双向腔肺动脉分流术治疗婴幼儿复杂先心病王同建;乔彬;张锋泉;宁岩松;吴莉莉;朱萌;王春艳【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2005(022)004【摘要】目的总结双向腔肺动脉分流术治疗婴幼儿复杂先心病的效果.方法2001-01～2004-10对25例复杂先心病患者行双向腔肺动脉分流术,其中男14例,女11例;年龄37d至3岁,平均1.1±0.8岁;体重3.6～15kg,平均7.3±2.8kg;术前经皮血氧饱和度58.7%～78.5%,平均73.5%±5.8%,血细胞压积43.5%～72.8%,平均54.8%±9.9%.其中单心室9例,右室双出口5例,完全性大血管转位4例,肺动脉闭锁2例,Ebsteins畸形2例,三尖瓣及右室发育不良2例,三尖瓣闭锁1例.23例患者血流动力学特征为功能性单心室合并肺动脉狭窄.体外循环(CPB)下完成手术15例,其中平行循环8例,心脏停跳下手术7例;非体外循环下手术10例.单侧双向腔肺动脉分流术手术17例,双侧双向腔肺动脉分流术8例.Blalok-Taussig(BT)分流术后二期手术3例.结果全组死亡1例,为1例DORV患者术后10d喂奶时误吸导致呼吸衰竭死亡.24例生存者随访3月至3.5年,发绀均明显改善,经皮血氧饱和度较术前均明显增高,二维或实时三维多普勒超声检查均未发现上腔静脉回流梗阻.结论根据患者病情选择体外循环或非体外循环下实施双向腔肺动脉分流术治疗婴幼儿肺少血型复杂先心病,是可行的,效果是满意的.【总页数】3页(P293-295)【作者】王同建;乔彬;张锋泉;宁岩松;吴莉莉;朱萌;王春艳【作者单位】济南军区心血管病研究所,山东,济南,250022;济南军区心血管病研究所,山东,济南,250022;济南军区心血管病研究所,山东,济南,250022;济南军区心血管病研究所,山东,济南,250022;济南军区心血管病研究所,山东,济南,250022;济南军区心血管病研究所,山东,济南,250022;济南军区心血管病研究所,山东,济南,250022【正文语种】中文【中图分类】R654.2【相关文献】1.常温非体外循环下双向腔静脉肺动脉连接术在复杂先心病中的应用 [J], 翟波;何强;刘景旭;彭邦田;王鹏高2.全腔肺动脉连接术在复杂先心病治疗中的应用 [J], 蒋雄刚;孙宗全;张凯伦;肖诗亮;杜心灵3.双向腔肺分流手术治疗复杂先心病的术后监护 [J], 付燕4.超声心动图评估肺血减少型先心患儿双向腔肺动脉分流术前后肺血管发育情况的临床价值 [J], 张继红;汪晓蜜;吴社谋5.双向腔肺分流术在复杂先心病治疗中的应用 [J], 孙勇;廖崇先;舒涛;杨谦;单忠贵;邱风因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
双向格林(Glenn)术后护理
软枕，使头稍后仰
1
基本概念及术式介绍
2
静脉管路的护理
3
特殊体位的护理
4
气道管理的护理
气道管理的护理
呼吸机设置：减少气道正压对静脉回流的影响 • 不用呼气末正压（PEEP）{4}辅助：以免加大入肺血流阻力
• 采取高频低潮气量辅助通气方式：小儿：f>30次/分，10~12ml/kg 成人：f：18~25次/分，8-10ml/kg
wentricular repair.Ann Thorac Surg,1999,68；976 982
[2]郭斌，双向腔肺分流手术的应用现状，华北国防医药，2004，16： 91 93
[3]郭加强、吴清玉.心脏外科护理学[M].第一版.北京.人民卫生出版
社，2003}
[4]朱希燕，顾潇.双向格林术治疗复杂先天性心脏病的术后护理.河北 医药，2009
心脏负担
心律紊乱及速率改变
输血的护理
原则上不输红细胞
血容量不足 血浆、白蛋白，术后CVP10~12mmHg {4}
血红蛋白 120~140g/L {4}
引流管的护理
间断挤压引流管 记录
观察性质 及量
活动性出血
尿量的观察护理
• 观察尿液颜色并记量 • >2ml/h/kg
10-09 30-120ml/h
气囊位于左锁骨下动 脉开口以下1-2cm和肾动脉 开口之间的降主动脉内。
经股动脉穿刺
2
护理要点
1
基本概念及术式介绍
2
静脉管路的护理
3
特殊体位的护理
4
气道管理的护理
有搏动性双向Glenn术治疗小婴儿复杂先心病的临床分析
有搏动性双向Glenn术治疗小婴儿复杂先心病的临床分析袁源;丁芳宝;鲍春荣;马南;沈赛娥;梅举【摘要】目的回顾性总结3岁以内复杂先心病患儿行有搏动性双向Glenn术的治疗效果,探讨双向Glenn分流术的手术时机.方法收集2008年1月至2013年7月间3岁内接受双向Glenn术的77例患儿资料,根据年龄分为A组(小婴儿组,＜6个月,23例)和B组(婴幼儿组,6-36个月,54例),比较两组患儿围手术期及术后随访资料.结果 A、B两组患儿的手术时间[(148.20±21.21)min、(154.87±52.37)min]、呼吸机辅助时间[(30.63±23.86)h、(24.61±18.83)h]、ICU滞留时间[(6.35±4.16)d、(4.90±2.57)d]、术后住院时间[(12.11±3.68)d、(10.03±4.82)d]、血制品使用量[(401.21±276.79)ml、(435.76±226.95)ml]及术后引流量[(15.68±7.32)ml/kg、(17.78±8.43)ml/kg]比较差异均无统计学意义(P＞0.05).术后两组患儿肺动脉均较术前明显发育(P＜0.05),两组间发育程度比较差异无统计学意义(P＞0.05).18例患儿(A组6例,B组12例)后期接受了TCPC治疗.结论对于无法行一期根治的复杂发绀型先心病患儿,即使是＜6个月的小婴儿,有搏动性双向Glenn术都是安全、有效的治疗方法.【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2014(012)007【总页数】4页(P604-607)【关键词】先天性心脏病;心脏手术;双向格林分流术【作者】袁源;丁芳宝;鲍春荣;马南;沈赛娥;梅举【作者单位】200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科【正文语种】中文【中图分类】R654.2随着先天性心脏病（先心病）外科治疗水平的不断提高，很多复杂性先心病得以解剖根治或一期手术治疗。
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Fontan类手术的演变
3. 全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）： 1988年，英国伦敦儿童医院 Mr. de Level首先应用
TCPC是最成功的改良Fontan手术，具有 良好的血流动力学，手术安全性和效果最 好。
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远期效果：
术后随访10-51月，1 例右位心D-TGA伴 CAVSD术后1年因肺动静脉瘘（PAVF）引 发大咯血死亡。其余存活，心功能I—II级， 无恶性心律失常发生，无血栓形成和脑部并 发症。
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讨论
TCPC和双向Glenn手术是治疗功能性单一 心室等复杂先心病的生理性矫治方法，有 较好的近期和中远期的临床效果。
3
概述
改良Fontan类手术及双向Glenn手术 是治疗功能性单一心室复杂先天性心 脏病的生理性（功能性）矫治方法。
Fontan类手术及双向Glenn手术属于 右心室旁路类手术。该手术是基于右 心室在某些特殊情况下可以旷置的基 础与临床研究结果。
4
Fontan类手术的演变
经典Fontan手术：1971年
TCPC手术中，1 例用人工血管做右心房内 隧道，5 例用右心房壁做内隧道，3 例用心 包做内隧道。
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术后处理： “V”型体位 过度通气，PCO2 25-35mmHg 尽早脱呼吸机 正性肌力药物应用 扩血管药物应用 充足的前负荷 充足的热卡 注意胸管的引流量 术后24小时服用阿司匹林
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TCPC手术及双向Glenn 手术 治疗复杂先天性心脏病
南京东南大学附属中大医院心胸外科 刘志勇
1
概述
在先心病手术治疗中，左、右心室可被分隔 而进行双心室纠治，称“解剖纠治”。
左、右心室不能被分隔者而进行单心室纠治， 称“功能性纠治”，如Fontan类手术。
2
概述
左、右心室可被分隔，但右心室发育不良 或右心室功能较差不能承担全部心排量， 可进行1 ½心室纠治（One and a half ventricular repair）。 又称部分双心室纠治或搏动性腔肺吻合术辅 助双心室矫治。
流术（上腔静脉肺动脉端侧吻合术）。
9
Glenn分流手术的演变
该手术可明显增加肺血流量，改善缺氧症 状，并可降低心脏容量负荷的40%，是右 心室旁路手术的重要组成部分。而且可以 作为TCPC手术的前期手术方式以及在 Norwood手术中应用，在临床上广泛应用 于复杂先心病的治疗。
10
11
临床资料
14
手术方法
全麻，胸骨正中切口，CPB经由主动脉供血 管和上、下腔静脉插管建立。
上腔静脉以金属直角插管尽可能靠头侧插管。 中度低温，心脏停跳后实施手术。
15
手术方法
3例由于心内解剖关系行双向Glenn手术： TA伴肝静脉畸形引流入右房 1例，右位心 D-TGA伴CAVSD 1例，单心室 伴单心房1 例。
手术中的关键是要建立足够大的腔静脉肺动 脉吻合口，防止扭曲，减少湍流，保证静脉 血流的通畅。
2002年1月至今，采用全腔静脉肺动脉连接 术（TCPC）及双向Glenn手术治疗12例复杂 先心病患儿，报道如下。
12例患儿，男3例，女9例， 年龄4-13岁，平均6.7岁， 体重14-34 kg，平均21.2kg。
12
临床资料
病种：
三尖瓣闭锁（TA） 3 例
二尖瓣闭锁（MA） 1 例
9 例行TCPC手术：TA 2 例，MA 1 例， 右位心完全大动脉转位1例，左旋心 1 例， 单心室 1 例，D-TGA 3 例。
16
手术方法
在Glenn手术中，行上腔静脉和右肺动脉的 端侧吻合，吻合口尽可能做大。左上腔存在 时应与左肺动脉做吻合。肺动脉及肺动脉瓣 不予处理，保留前向性和搏动性血流。
结果
近期效果：
1 例D-TGA患儿术后19小时死于急性肾功 能衰竭， 11 例存活。住院死亡率8.3%。
CPB时间78-155 分钟，阻断主动脉36122分钟。辅助通气8-18小时，ICU监护 15-32小时，住院时间16-58天。
术后CVP（肺动脉压） 8-18mmHg， SpO2 80%-96%。乳糜胸 3 例。
6
7
Fontan类手术的演变
5. 心外管道全腔静脉肺动脉连接术： （ETCPC）， 1990年，Dr. Marcelleti
6. 非体外循环ETCPC： 1997年， Dr.Burke
8
Glenn分流手术的演变
1957年：单向Glenn分流手术 1972年：Dr. Azzolina应用双向Glenn分
肺动脉发育良好，McGoon比值>1.8 肺动脉指数（PAI） >250mm2/m2 肺血管阻力指数（PVRI）< 2-4 Wood单位 肺容量增多引起的肺动脉高压不一定是手术
禁忌证。
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讨论
肺动脉的发育是否良好及PVRI是否升高是 改良类Fontan手术的高危因素。
本组2例PA大于25mmHg，1例PVRI超过 4 Wood单位，术后1例出现乳糜胸，2例恢 复良好。
右位心大动脉转位伴房室共同通道
（CAVSD）
1例
右位心大动脉转位单心室
2例
完全性大动脉转位（D-TGA） 3 例
13
临床资料
术前行ECG、胸部X平片、2-D ECHO、心 脏造影和心导管测压检查确定诊断。
X片显示肺血减少，心胸比例0.48-0.70， SpO2 62%-82%，HCT 0.45-0.70， Hb 145g—270g/L，肺动脉压力（PA） 18mmHg-35mmHg，McGoon比值1.52.0，肺血管阻力指数（PVRI）1.2 -5.1Wood单位。
TCPC手术的良好效果和安全性，促使其近 年来在国内外复杂先心病手术中得到广泛 的应用。
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讨论
在改良的Fontan类手术中，TCPC的手术 效果最好。
TCPC手术又称完全右心旁路手术，通过旷 置右心，减轻心脏容量负荷，提高心房血 氧饱和度，达到改善慢性缺氧状况的目的。
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讨论
TCPC手术适应证：