呼吸内科病例讨论
内科学：呼吸病例讨论(六)
实验室检查 血常规：Hb 135g/L,WBC 12.4*109/L,N 84%,L 16%,PLT 200*109/L 尿常规：GLU(-),BIL(-),KET(-),PRO(-),PH 5.5 粪便检查：黄软便，镜检（-），OB(-) 动脉血气分析：PH 7.36，PaCO2 5.33kPa(40mmHg) ，PaO2 7.07kPa(53mmHg)( 吸空气)
contents
目录
01 诊断及诊断依据 02 鉴别诊断 03 进一步的检查 04 治疗原则
诊断:1.右下肺肺炎链球菌肺炎
2.I型呼吸衰竭
诊断依据:
1、起病急骤，青年男性 2、发病前受凉，寒战，高热，咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛， 头痛，全身肌肉酸痛，食欲差，睡眠不好 3、体查:T 39.1℃，P 104次／分，R 21次／分，急性 热病容，口唇见疱疹，咽部充血，稍气促 右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，闻及支气管呼吸音和 湿啰音，语音传导增强 4、WBC 12.4×10 9↑ N 84%↑ L 16%↓ PaO2 53mmHg↓ PaCO2 40mmHg
体格检查：T 39.1°C，P 104次/分，R 21次/分，BP 120/75mmHg。急性热病容，神志清楚，稍气促，全身 皮肤未见皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染， 口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，气管居中。胸廓无畸形， 胸壁无压痛，右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及 支气管呼吸音和湿性啰音，语音传导增强，未闻及胸膜摩 擦音。心浊音界无扩大，心率104次/分，律齐，各瓣膜区 未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触 及，无杵状指（趾）。生理反射正常，病理反射未引出。
鉴别诊断
1.与肺炎克雷伯杆菌鉴别 支持点：症状相似，如咳嗽咳痰， 发热胸痛。血常规示白细胞增多， 中性粒增多。 不支持点：典型肺炎链球菌咳铁锈 样痰，克雷伯杆菌肺炎咳砖红色痰 结论：排除
呼吸内科疑难病例讨论
精准医疗
借助基因检测、分子诊断等手段，实现精准医疗，为患者提供更 加个性化的治疗方案。
远程医疗
借助互联网和移动医疗技术，实现远程诊疗和远程监护，为患者 提供更加便捷和高效的服务。
病例诊疗团队协作展望
团队协作能力提升
在治疗过程中，需要充分评估治疗风 险，确保患者安全。
治疗方法
针对不同的疾病类型和病情，选择合 适的治疗方法，包括药物治疗、物理 治疗和手术治疗等。
病例预后分析
预后评估
根据患者的病情和治疗情况，对 患者的预后进行评估。
康复指导
针对患者的具体情况，制定个性化 的康复计划，指导患者进行康复训 练。
随访管理
诊疗流程优化
01
通过对疑难病例的讨论，发现诊疗流程中存在的问题，并针对
性地提出改进措施，提高诊疗效率。
诊断准确性提升
02
通过集体讨论和交流，发现并纠正个别病例中存在的误诊和漏
诊，提高诊断准确性。
治疗方案完善
03
针对不同病例的特点，总结出更加完善和个性化的治疗方案，
提高治疗效果。
病例诊疗技术展望
新技术应用
02
病例分析
病例诊断分析
诊断依据
根据患者的临床表现、实 验室检查和影像学检查， 综合分析，得出诊断结论。
鉴别诊断
对于一些症状相似、容易 混淆的疾病，需要进行鉴 别诊断，以避免误诊。
诊断流程
从初步诊断、确诊到后续 治疗，每个步骤都需要严 谨的流程和规范的操作。
病例治疗分析
治疗原则
治疗风险
根据患者的病情和身体状况，制定个 性化的治疗方案，以达到最佳的治疗 效果。
呼吸内科护理病例讨论
呼吸内科护理病例讨论
市人民医院呼吸内科于2014年2月举行了一次护理特殊、疑难、危重病例讨论。
这次讨论的病例是一位患有慢性阻塞性肺气肿的病人，属于危重病历。
讨论的目的是通过对疾病的分析讨论，使护理人员掌握护理要点，提高护理业务水平，保证护理安全，提高护理质量，更好地服务于病人。
在讨论中，主持人介绍了使用无创呼吸机治疗慢性呼衰的重要性，但该病人一开始不愿意使用呼吸机，大家讨论了导致患者不依从的因素，包括知识缺乏、心理因素和对医护人员不信任。
为了降低患者的不依从性，护理人员可以通过给予干预，提高患者使用呼吸机的依从性。
此外，讨论还涉及如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼，以及如何对这类患者进行出院指导。
讨论记录中，护士长和全体护士就患者的病史进行了幻灯片形式的汇报。
在问题一中，护士提到了导致患者不依从的因素，包括知识缺乏、心理因素和对医护人员不信任。
护理人员可以通过给予干预，提高患者使用呼吸机的依从性。
在问题二
中，讨论了如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼。
在问题三中，讨论了如何对这类患者进行出院指导。
呼吸内科护理病例讨论
3、我们知道，COPD合并呼衰这类患者呈现出低效性呼吸型态，这与肺扩张能力下降，痰液不易排出及缺氧有关。我们该如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼呢？
4、冬春季是呼吸道疾病高发季节，我们如何对此类患者进行出院指导呢？
还有一个原因是对医护人员不信任。此情况出现在对呼吸机操作欠熟练的年轻医务人员上，加之佩戴面罩后，会有不适应，患者就会认为调节的参数不合适自己而拒绝进一步使用。
另外舒适度的改变也是个重要因素（1）患者开始上机时，特别是初次使用的患者，由于紧张不适应等情况，影响患者与呼吸机的不配合，不能达到较好的人机同步，从而产生压迫感和憋闷感觉，患者拒绝使用。（2）持续使用面罩和较高通气，患者张口呼吸或说话会引起不同程度的胃胀气。（3）固定鼻面罩的头带过紧，没有定时放松，长时间影响皮肤血液循环，以至出现不同程度的面部压迫不适和压伤（4）长时间使用无创呼吸机会有口鼻干燥、咽部疼痛不适，结膜炎等
及时复查，复查指征：患者应做到及时复查，如出现咳嗽加剧、痰量多粘稠、气急加重、发热、胸痛、恶心呕吐、腹痛等症状，应及时就诊。
五、主持人综合意见与总结：
护士们都说得很好，所以，在临床上，我们不仅要掌握好各项技术，学习前沿知识，而且要耐心细致指导患者有效的配合治疗，加强临床监护，防止并发症的发生，从而使患者顺利度过危险期，提高生活质量。
四、讨论记录：
问题一
1、护师：
首先是知识缺乏。患者对使用呼吸机的目的，使用呼吸机会对身体造成什么不良影响存在顾虑，且不能和医护人员及家属说话沟通。此情况在护士未给患者做详细解释示范就给患者上机时表现尤为突出。
其次是心理因素。由于患者对呼吸机性能、作用等缺乏了解，上机时表现出异常紧张及恐惧心理，加之对自己病情缺乏足够的认识，会潜意识认为病情很严重，因而产生心理压力和悲观情绪，不积极接受治疗。
教学查房呼吸内科病例讨论
个体化治疗
目标导向
根据患者的具体病情、年龄、身体状 况等因素，制定个体化的治疗方案。
以缓解患者症状、改善生活质量、降 低复发率为治疗目标。
综合治疗
采用多种治疗手段，如药物治疗、氧 疗、呼吸康复等，以达到最佳治疗效 果。
具体治疗方案
药物治疗
使用支气管舒张剂、抗炎药物、抗氧化剂等，以缓解症状、控制 病情。
者的感染、贫血等状况。
血气分析
测量动脉血氧分压、二氧化碳分压 等指标，判断患者呼吸功能及酸碱 平衡状况。
痰液检查
通过痰液涂片、培养等方法，寻找 病原菌，为抗感染治疗提供依据。
影像学检查
X线胸片
观察肺部病变的形态、范围和性 质，如肺炎、肺结核等疾病的影
像学表现。
CT检查
更细致地显示肺部病变，有助于 发现早期肺癌、肺栓塞等疾病。
THANKS
感谢观看
氧疗
对于缺氧的患者，给予长期家庭氧疗，以改善生活质量。
呼吸康复
包括呼吸肌锻炼、呼吸操、心理干预等，以提高患者呼吸功能和 生活质量。
治疗效果评估
症状缓解
评估患者咳嗽、咳痰、喘息等症状的缓解程 度。
生活质量提高
采用生活质量评估量表，评估患者生活质量 的变化。
肺功能改善
通过肺功能检查，评估患者呼吸功能的改善 情况。
治疗效果
经过一周的治疗，患者症状明显缓解，体温恢复 正常，复查胸部X线片显示肺部炎症吸收良好。
教训与反思
病例诊断过程中的不足
01
在诊断过程中，应更加详细地询问患者病史和家族史，以便更
准确地判断病情。
治疗过程中的不足
02
在治疗过程中，应加强对患者的观察和监测，及时调整治疗方
呼吸内科病例讨论
团队协作精神
病例讨论需要医生之间相互协 作，共同探讨，有助于培养团
队协作精神。
患者管理效率提高
通过病例讨论，医生可以了解 更多患者管理技巧，提高患者
管理效率。
对病例的反思与改进
诊断流程反思
医生需要反思病例的诊断流程，找出可能存 在的问题和不足，并加以改进。
患者沟通技巧提高
医生需要反思与患者的沟通技巧，提高患者 信任度和满意度。
对于咳嗽、咳痰等症状，使用镇咳药和祛 痰药，如右美沙芬、氨溴索等。
非药物治疗方案
氧疗
机械通气
康复治疗
对于低氧血症患者，采 用氧疗提高血氧饱和度，
改善呼吸状况。
对于严重呼吸衰竭患者， 使用机械通气辅助呼吸，
减轻呼吸肌疲劳。
动耐力。
生活方式调整
戒烟、减少空气污染暴 露、加强锻炼等，有助
详细描述
通过排除其他可能的病因，逐 步缩小病因范围，最终确定最
可能的病因。
病例诊断依据
01
02
03
04
总结词：综合判断
详细描述：根据病例的症状、 体征、实验室检查结果等综合 判断，得出最可能的诊断结果
。
总结词：参考指南和共识
详细描述：在诊断过程中，应 参考国内外相关指南和专家共 识，以确保诊断的准确性和可
于改善呼吸健康。
治疗方案选择依据
疾病类型
根据不同的呼吸系统疾病，选择针对 性的治疗方案。
病情严重程度
根据患者的症状、体征和实验室检查 结果，评估病情严重程度，选择合适 的治疗方案。
患者情况
考虑患者的年龄、性别、基础疾病、 药物过敏史等情况，制定个体化的治 疗方案。
治疗效果和不良反应
在治疗过程中，密切观察疗效和不良 反应，及时调整治疗方案，确保治疗 效果和安全性。
呼吸科病例讨论模板范文
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呼吸内科死亡病例讨论制度
呼吸内科死亡病例讨论制度随着医疗科技的发展和人们生活水平的提高，呼吸内科疾病的发病率逐渐增加，这也导致了呼吸内科死亡病例数量的增加。
为了提高病例讨论的效果和质量，建立呼吸内科死亡病例讨论制度势在必行。
本文将探讨呼吸内科死亡病例讨论制度的必要性和可行性，并提出相应的改进建议。
一、呼吸内科死亡病例讨论制度的必要性1. 促进医疗质量提升呼吸内科死亡病例讨论制度可以通过病例的深入分析和讨论，为医务人员提供宝贵的经验教训。
通过对病例的逐一审查，可以总结出不同病情下的最佳治疗方案，避免医疗过程中的失误，进一步提高医疗质量，减少病患的死亡率。
2. 加强内部交流与合作呼吸内科死亡病例讨论制度的实施，可以促进医务人员之间的交流与合作。
通过病例讨论，不同科室的医务人员可以分享各自的专业知识和经验，增强团队合作精神，提高工作效率和治疗水平。
同时，病例讨论还可以加强医患之间的沟通，提高医患关系，增强患者对医疗工作的信任和满意度。
二、呼吸内科死亡病例讨论制度的可行性1. 病例讨论的时间和地点安排呼吸内科死亡病例讨论应定期进行，并安排在医院内部环境较为安静的会议室进行。
为了方便医务人员的参与，可以选择在工作时间内举行，避免对医务人员的工作时间造成过大的影响。
2. 创建讨论小组为了确保病例讨论的有效性和高质量，可以成立由呼吸内科的专家、护士和其他相关医务人员组成的讨论小组。
讨论小组应由有经验和专业知识的医务人员组成，他们能够对病例进行全面的分析和评估，并就治疗方案提出专业建议。
三、改进建议1. 完善数据收集机制为了对呼吸内科死亡病例进行有效讨论，医院应建立健全的数据收集机制。
医务人员需要准确记录病例的基本信息、病情变迁和治疗过程，以便后续的讨论和分析。
同时，医院还可以引入信息化管理系统，方便医务人员对病例信息进行查阅和分析。
2. 引入多学科会诊机制针对复杂的病例，可以引入多学科会诊的方式进行讨论。
多学科会诊可以集聚不同专业的医生，共同研讨病例的诊疗方案，从而避免过度治疗或不必要的医疗措施。
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血气分析
时间 PH 6-14 7.44
PCO2 46
PO2 HCO3 BE -
49 29.4 6.1
SO2 氧流量 86 10L/min
氧和 指数
80.3
6-14 7.50 41 6-15 7.51 39 6-16 7.51 37
53 31.0 8.0 90 25L/min 53 70 30.7 7.5 95 22L/min 70 91 29.8 6.2 98 22L/min 91
鼻导 管 无创 无创 无创
6-17 7.54 36
63 31.0 7.8 94 12L/min 91.3 无创
6-18 7.48 35 6-19 7.47 37 6-20 7.44 42
58 27.0 94 27.4 129 28.0
2.9 92 3.1 98 3.9 99
12L/min 84.0 无创 12L/min 136.2 无创
现病史
醇性糖尿病”，予美罗培南抗感染、奥司他韦抗病毒、泼尼 松 30mg、华法令及低分子肝素抗凝、胰岛素降糖等治疗。2 天前，患者出现发热，最高体温38.7℃，不伴畏寒、寒战， 当地医院予加用卡泊芬净抗真菌、改用更昔洛韦抗病毒、泼 尼松减量至10mg口服，但仍未见明显，气促进行性加重，患 者为求诊治遂来我院就诊，门诊以“重症肺炎”收住我科住 院治疗。自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常， 体重未见明显改变。
6-17
12.5 157 142 3.5
6-18 49 83.2 26 4.1 12.4 135 139 3.7 18.3 45 0.3 800
其他指标
大便常规示大便OB阳性； 尿常规示尿蛋白定性+++，尿隐血++；尿沉渣:尿蛋白定性
+++，尿隐血++，镜检红细胞总数87500，变异型65%；24小 时尿蛋白8126.84mg/day； 糖化血红蛋白8.6%； 乳酸脱氢酶461.6u/l，肌酸激酶31.9u/l，肌酸激酶同工酶 17.4u/L，肌红蛋白87.6u/l； 血脂：甘油三酯2.75mmol/l，总胆固醇6.75mmol/l，高密度 脂蛋白1.53mmol/l，低密度脂蛋白4.12mmol/l；
8L/min 241 无创
生化指标
时间 ALT AST ALB TB 6-14
BU CR N
9.35 99
Na K+ +
142 4.1
PT APTT D- BNP
二聚 体
23.1 71.2 0.2 ＜ 100
6-15 34.9 33.2 21.5 6.2
6-16
10.8 142 139 3.5 29 85.7
腹部+心脏+双下肢血管彩超
腹部彩超示双肾实质回声增强；胸腔积液不宜定位；心脏： 心内结构未见明显异常，左室收缩功能测值正常；下肢血 管：双下肢深静脉血流缓慢，双下肢深静脉瓣膜功能不全 声像；左侧小腿肌间静脉低回声物声像，考虑血栓？
治疗方案
1.抗感染：莫西沙星 400mg Qd静脉滴注；复方磺胺甲噁唑 3片 Q6h口服；伏立康唑 200mg Q12h静脉滴注；更昔洛韦 100mg Q12h静脉滴注； 2.肾病：甲泼尼龙 40mg Qd静脉滴注，包醛氧淀粉、大黄苏 打降肌酐；阿托伐他汀调节血脂；维生素D、骨化三醇补钙； 3.护胃 ：泮托拉唑钠 40mg Qd口服 4.降血压：氨氯地平片 10mg Qd口服 4.降血糖：精蛋白胰岛素 50R 早8U 中 8U 晚10U； 5.其他治疗：低分子肝素抗凝；白蛋白培补等
6-19日 患者上午查房精神症状较前好转，治疗配合，但患者午 间仍出现再次出现精神症状，躁动不安，存在被害妄想， 需进一步排除器质性疾病，予完善头部CT检查。 6-20 患者未再次出现幻听、被害妄想等症状。头部CT检查结 果回报示多发腔隙性脑梗塞，老年性脑萎缩，脑白质病 变。
6-19日 患者肾脏病理结果回报示膜性肾病，请肾内科会诊，① 建议继续使用泼尼松 8片 Qd口服，感染控制后考虑加用 免疫抑制剂；②考虑患者左侧小腿有血栓形成，建议加 用双嘧达莫抗血小板聚集，继续使用低分子肝素抗凝； ③密切监测肌酐变化，必要时行血液透析。
既往史
• 有“高血压”病史7年余，最高血压180/80mmHg，目前 服用“氨氯地平片 5mg Qd”降压，自诉血压控制可， 血压控制在120/70mmHg左右；
• 2017年4月诊断为“肾病综合征”，予泼尼松及雷公藤 多苷片治疗；2017年6月5日入住我院肾内科，诊断为 “1.肾病综合征 2.高血压病3级 很高危组 3.类固醇 性糖尿病”，考虑治疗效果欠佳，予泼尼松减量至 30mg治疗，辅以控制血压、补钙、护胃、降糖等治疗， 予完善肾穿刺活检（病检结果未出）后，于2017年6月 10日出院。
2017-6-14
床旁胸片
2017-6-15
2017-6-19
6-17日 患者诉夜间闭眼时觉画面感，但转移注意力后画面消失， 当时考虑患者休息差，未行特殊处理。 6-18日 患者躁动不安，有幻听、被害妄想，治疗不配合，偶尔 出现攻击行为，神经系统体查阴性，不排除莫西沙星、 伏立康唑、激素等药物导致精神症状，予停用明日的莫 西沙星、伏立康唑及静滴激素，改用哌拉西林 2.25g Q6h、卡泊芬净（首剂70mg）50mg Qd、泼尼松 8片 口服 于明日执行。并请精神科会诊，考虑躯体疾病所致精神 障碍，建议行保护性约束，加用思瑞康 12.5mg Qn治疗。
病例讨论
一般情况
• 姓名：裴某某
出生地：湖南省吉首市
• 性别：男
民族：汉族
• 年龄：66岁
职业：建筑造价师
• 婚姻：已婚
入院方式：轮椅
• 入院日期：2017年6月14日14：20
主诉
• 咳嗽、气促1周，发热2天。
现病史
患者自诉2017年6月7日无明显诱因出现咳嗽、气促，为 阵发性干咳，不伴咳痰、发热、畏寒、胸闷、胸痛，患者为 求诊治遂于6月10日入住当地医院，查“肾功能示肌酐 181umol/l、肺部CT示双肺弥漫性病变性质待定：肺部感染？ 肺泡性肺水肿？其他？左下肺小透亮影：肺大泡？其他，双 侧胸膜增厚”，诊断为“1.重症肺炎（真菌+病毒+细菌）2. 肺栓塞？ 3.肾病综合征 4.高血压病3级 很高危组 5.类固
肺部CT 2017-6-20
讨论目的
1.明确患者感染可能的病原体？ 2.患者出现精神症状原因，药物？ 3.下一步治疗如何调整？
04• SS-ILD（干燥综合征间质性肺病）
• 1. SS是以口、眼等外分泌腺受累为主要表现的自身免疫性疾病, 受累器官中有大量淋巴细胞浸润。
2017-6-8，我院
2017-6-11,外院
入院诊断
1.重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 2.肾病综合征 3.高血压病3级 很高危组 4.类固醇性糖尿病 5.肺栓塞待删
炎性指标
时间 WBC N% N# L# Hb PLT CRP ESR PCT 6-14 8.36 88.3 7.38 0.83 113 119 125 69 0.21 6-16 5.30 83.6 4.43 0.8 103 142 112 82 0.18 6-18 10.57 85.6 9.05 1.26 107 220 39 63 0.14
பைடு நூலகம்
目前治疗方案
1.抗感染： 哌拉西林他唑巴坦 2.25g Q6h静脉滴注（6.19-至今）； 复方磺胺甲噁唑 3片 Q6h口服（6.14-至今）； 卡泊芬净 50mg Qd静脉滴注（6.19-至今）； 更昔洛韦 100mg Q12h静脉滴注（6.14-至今）；
2.肾病：泼尼松 8片 Qd口服，包醛氧淀粉、大黄苏打降肌 酐；阿托伐他汀调节血脂；维生素D、骨化三醇补钙； 3.护胃：泮托拉唑钠 40mg Qd口服 4.降血压：氨氯地平片 10mg Qd口服 4.降血糖：精蛋白胰岛素 50R 早8U、中8U、 晚10U； 5.其他治疗：双嘧达莫抗血小板、低分子肝素抗凝；白蛋白 培补等
既往史
• 6月初诊断为“类固醇性糖尿病”，目前使用“精蛋白 胰岛素 50R 早8U 中 8U 晚10U”降糖。
个人史
• 无抽烟、饮酒史 • 婚姻史、家族史无特殊。
体格检查
T： 36.9℃ P：98次/分 R:46次/分 BP：166/97mmHg，
SpO2:86%(氧流量10L/min）；APACHEII 27分；急性面容， 自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，双上肢皮肤可见散在瘀点， 全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 胸廓无畸形，双肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，双肺可闻 及湿罗音；心率98次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软， 全腹无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。神经系统体查阴性。
其他指标
T-SPOT阴性； G试验469.2pg/ml；GM试验0.62；九项呼吸道病毒阴性； 病毒全套阴性；新型隐球菌抗原阴性； •免疫球蛋白：IgG 5.49g/L↓ ，转铁蛋白0.97ng/L↓； •甲功五项正常； •T淋巴细胞亚群：CD3+69%，CD8+23%，CD4+26%↓ ， CD4+/CD8+1.16.