呼吸内科病例讨论

6-17
12.5 157 142 3.5
6-18 49 83.2 26 4.1 12.4 135 139 3.7 18.3 45 0.3 800
其他指标
大便常规示大便OB阳性； 尿常规示尿蛋白定性+++，尿隐血++；尿沉渣:尿蛋白定性
+++，尿隐血++，镜检红细胞总数87500，变异型65%；24小 时尿蛋白8126.84mg/day； 糖化血红蛋白8.6%； 乳酸脱氢酶461.6u/l，肌酸激酶31.9u/l，肌酸激酶同工酶 17.4u/L，肌红蛋白87.6u/l； 血脂：甘油三酯2.75mmol/l，总胆固醇6.75mmol/l，高密度 脂蛋白1.53mmol/l，低密度脂蛋白4.12mmol/l；
现病史
醇性糖尿病”，予美罗培南抗感染、奥司他韦抗病毒、泼尼 松 30mg、华法令及低分子肝素抗凝、胰岛素降糖等治疗。2 天前，患者出现发热，最高体温38.7℃，不伴畏寒、寒战， 当地医院予加用卡泊芬净抗真菌、改用更昔洛韦抗病毒、泼 尼松减量至10mg口服，但仍未见明显，气促进行性加重，患 者为求诊治遂来我院就诊，门诊以“重症肺炎”收住我科住 院治疗。自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常， 体重未见明显改变。
2017-6-14
床旁胸片
2017-6-15
2017-6-19
6-17日 患者诉夜间闭眼时觉画面感，但转移注意力后画面消失， 当时考虑患者休息差，未行特殊处理。 6-18日 患者躁动不安，有幻听、被害妄想，治疗不配合，偶尔 出现攻击行为，神经系统体查阴性，不排除莫西沙星、 伏立康唑、激素等药物导致精神症状，予停用明日的莫 西沙星、伏立康唑及静滴激素，改用哌拉西林 2.25g Q6h、卡泊芬净（首剂70mg）50mg Qd、泼尼松 8片 口服 于明日执行。并请精神科会诊，考虑躯体疾病所致精神 障碍，建议行保护性约束，加用思瑞康 12.5mg Qn治疗。
其他指标
T-SPOT阴性； G试验469.2pg/ml；GM试验0.62；九项呼吸道病毒阴性； 病毒全套阴性；新型隐球菌抗原阴性； •免疫球蛋白：IgG 5.49g/L↓ ，转铁蛋白0.97ng/L↓； •甲功五项正常； •T淋巴细胞亚群：CD3+69%，CD8+23%，CD4+26%↓ ， CD4+/CD8+1.16.
6-19日 患者上午查房精神症状较前好转，治疗配合，但患者午 间仍出现再次出现精神症状，躁动不安，存在被害妄想， 需进一步排除器质性疾病，予完善头部CT检查。 6-20 患者未再次出现幻听、被害妄想等症状。头部CT检查结 果回报示多发腔隙性脑梗塞，老年性脑萎缩，脑白质病 变。
6-19日 患者肾脏病理结果回报示膜性肾病，请肾内科会诊，① 建议继续使用泼尼松 8片 Qd口服，感染控制后考虑加用 免疫抑制剂；②考虑患者左侧小腿有血栓形成，建议加 用双嘧达莫抗血小板聚集，继续使用低分子肝素抗凝； ③密切监测肌酐变化，必要时行血液透析。
2017-6-8，我院
2017-6-11,外院
入院诊断
1.重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 2.肾病综合征 3.高血压病3级 很高危组 4.类固醇性糖尿病 5.肺栓塞待删
炎性指标
时间 WBC N% N# L# Hb PLT CRP ESR PCT 6-14 8.36 88.3 7.38 0.83 113 119 125 69 0.21 6-16 5.30 83.6 4.43 0.8 103 142 112 82 0.18 6-18 10.57 85.6 9.05 1.26 107 220 39 63 0.14
鼻导 管 无创 无创 无创
6-17 7.54 36
63 31.0 7.8 94 12L/min 91.3 无创
6-18 7.48 35 6-19 7.47 37 6-20 7.44 42
58 27.0 94 27.4 129 28.0
2.9 92 3.1 98 3.9 99
12L/min 84.0 无创 12L/min 136.2 无创
目前治疗方案
1.抗感染： 哌拉西林他唑巴坦 2.25g Q6h静脉滴注（6.19-至今）； 复方磺胺甲噁唑 3片 Q6h口服（6.14-至今）； 卡泊芬净 50mg Qd静脉滴注（6.19-至今）； 更昔洛韦 100mg Q12h静脉滴注（6.14-至今）；
2.肾病：泼尼松 8片 Qd口服，包醛氧淀粉、大黄苏打降肌 酐；阿托伐他汀调节血脂；维生素D、骨化三醇补钙； 3.护胃：泮托拉唑钠 40mg Qd口服 4.降血压：氨氯地平片 10mg Qd口服 4.降血糖：精蛋白胰岛素 50R 早8U、中8U、 晚10U； 5.其他治疗：双嘧达莫抗血小板、低分子肝素抗凝；白蛋白 培补等
8L/min 241 无创
生化指标
时间 ALT AST ALB TB 6-14
BU CR N
9.35 99
Na K+ +
142 4.1
PT APTT D- BNP
二聚 体
23.1 71.2 0.2 ＜ 100
6-15 34.9 33.2 21.5 6.2
6-16
10.8 142 139 3.5 29 85.7
病例讨论
一般情况
• 姓名：裴某某
出生地：湖南省吉首市
• 性别：男
民族：汉族
• 年龄：66岁
职业：建筑造价师
• 婚姻：已婚
入院方式：轮椅
• 入院日期：2017年6月14日14：20
主诉
• 咳嗽、气促1周，发热2天。
现病史
患者自诉2017年6月7日无明显诱因出现咳嗽、气促，为 阵发性干咳，不伴咳痰、发热、畏寒、胸闷、胸痛，患者为 求诊治遂于6月10日入住当地医院，查“肾功能示肌酐 181umol/l、肺部CT示双肺弥漫性病变性质待定：肺部感染？ 肺泡性肺水肿？其他？左下肺小透亮影：肺大泡？其他，双 侧胸膜增厚”，诊断为“1.重症肺炎（真菌+病毒+细菌）2. 肺栓塞？ 3.肾病综合征 4.高血压病3级 很高危组 5.类固
既往史
• 有“高血压”病史7年余，最高血压180/80mmHg，目前 服用“氨氯地平片 5mg Qd”降压，自诉血压控制可， 血压控制在120/70mmHg左右；
• 2017年4月诊断为“肾病综合征”，予泼尼松及雷公藤 多苷片治疗；2017年6月5日入住我院肾内科，诊断为 “1.肾病综合征 2.高血压病3级 很高危组 3.类固醇 性糖尿病”，考虑治疗效果欠佳，予泼尼松减量至 30mg治疗，辅以控制血压、补钙、护胃、降糖等治疗， 予完善肾穿刺活检（病检结果未出）后，于2017年6月 10日出院。
血气分析
时间 wk.baidu.comH 6-14 7.44
PCO2 46
PO2 HCO3 BE -
49 29.4 6.1
SO2 氧流量 86 10L/min
氧和 指数
80.3
6-14 7.50 41 6-15 7.51 39 6-16 7.51 37
53 31.0 8.0 90 25L/min 53 70 30.7 7.5 95 22L/min 70 91 29.8 6.2 98 22L/min 91
肺部CT 2017-6-20
讨论目的
1.明确患者感染可能的病原体？ 2.患者出现精神症状原因，药物？ 3.下一步治疗如何调整？
04• SS-ILD（干燥综合征间质性肺病）
• 1. SS是以口、眼等外分泌腺受累为主要表现的自身免疫性疾病, 受累器官中有大量淋巴细胞浸润。
腹部+心脏+双下肢血管彩超
腹部彩超示双肾实质回声增强；胸腔积液不宜定位；心脏： 心内结构未见明显异常，左室收缩功能测值正常；下肢血 管：双下肢深静脉血流缓慢，双下肢深静脉瓣膜功能不全 声像；左侧小腿肌间静脉低回声物声像，考虑血栓？
治疗方案
1.抗感染：莫西沙星 400mg Qd静脉滴注；复方磺胺甲噁唑 3片 Q6h口服；伏立康唑 200mg Q12h静脉滴注；更昔洛韦 100mg Q12h静脉滴注； 2.肾病：甲泼尼龙 40mg Qd静脉滴注，包醛氧淀粉、大黄苏 打降肌酐；阿托伐他汀调节血脂；维生素D、骨化三醇补钙； 3.护胃 ：泮托拉唑钠 40mg Qd口服 4.降血压：氨氯地平片 10mg Qd口服 4.降血糖：精蛋白胰岛素 50R 早8U 中 8U 晚10U； 5.其他治疗：低分子肝素抗凝；白蛋白培补等
既往史
• 6月初诊断为“类固醇性糖尿病”，目前使用“精蛋白 胰岛素 50R 早8U 中 8U 晚10U”降糖。
个人史
• 无抽烟、饮酒史 • 婚姻史、家族史无特殊。
体格检查
T： 36.9℃ P：98次/分 R:46次/分 BP：166/97mmHg，
SpO2:86%(氧流量10L/min）；APACHEII 27分；急性面容， 自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，双上肢皮肤可见散在瘀点， 全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 胸廓无畸形，双肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，双肺可闻 及湿罗音；心率98次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软， 全腹无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。神经系统体查阴性。