呼吸内科病例讨论共38页
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呼吸内科病例讨论
• 1月前，症状加重，伴低热，37.9℃左右，常为傍晚出现 低热，晚9点热退。于东阳市中医院就诊，（2015-10-04） 胸部平扫示：慢支伴两肺内慢性感染（纤维化趋势），肺 气肿，右上肺增殖灶。予甲泼尼龙（用量不详）、抗感染、 平喘化痰等治疗，好转出院。
• 1天前，再次出现症状加重，于我院急诊就诊，予哌拉西 林他唑巴坦2.5g q12h 静滴抗感染、平喘化痰等治疗后转 入我科。
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读感 谢 阅
读
• 诊断：临床表现、影像学、肺功能、实验室检查、支气管 镜检查、外科肺活检
五、支气管镜检查： 支气管镜检查、支气管肺泡灌洗BAL、经支气管肺活检TBLB
六、外科肺活检：确定临床病理类型
诊断：
• 1、间质性肺炎 2、慢性支气管炎3、类风湿性关节炎4、 高血压病 5、房性早搏
• 治疗：药物治疗+非药物治疗
• 二、影像学： 弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸 膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气 管扩张或非结构改变。 网格影、蜂窝状改变、支气管扩张
• 诊断：临床表现、影像学、肺功能、实验室检查、支气管 镜检查、外科肺活检
• 三、肺功能： 1.限制性通气功能障碍：肺容量（TLC、VC、RV）减少， 肺顺应性降低，FEV1/FVC正常或增加； 2.气体交换障碍：CO弥散量（DLCO）减少，肺泡-动脉氧分 压差[P(A-a)O2]增加，低氧血症。 CO弥散量（DLCO）减少
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呼吸内科病例讨论
• 患者，男，84岁 • 主诉：反复咳嗽咳痰20余年，胸闷气急加重3月
• 现病史：患者20年前无明显诱因下出现反复咳嗽咳痰，
痰液呈白色粘液状，量少，偶有胸闷气急，当地医院确诊 为慢性阻塞性肺病。 • 3月前，咳嗽、胸闷气喘加剧，有痰不易咳出，痰液呈白 色，少数为黄色。至东阳市人民医院就诊，（2015-09-02） 胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，可见双 下肺网格状影。予抗感染、平喘化痰等治疗，无好转。
呼吸内科疑难病例讨论
关注并引进呼吸内科领域的新技术和新方法，如无创通气、支气 管镜介入治疗等，提高诊疗水平。
精准医疗
借助基因检测、分子诊断等手段，实现精准医疗，为患者提供更 加个性化的治疗方案。
远程医疗
借助互联网和移动医疗技术，实现远程诊疗和远程监护，为患者 提供更加便捷和高效的服务。
病例诊疗团队协作展望
团队协作能力提升
在治疗过程中，需要充分评估治疗风 险，确保患者安全。
治疗方法
针对不同的疾病类型和病情，选择合 适的治疗方法，包括药物治疗、物理 治疗和手术治疗等。
病例预后分析
预后评估
根据患者的病情和治疗情况，对 患者的预后进行评估。
康复指导
针对患者的具体情况，制定个性化 的康复计划，指导患者进行康复训 练。
随访管理
诊疗流程优化
01
通过对疑难病例的讨论，发现诊疗流程中存在的问题，并针对
性地提出改进措施，提高诊疗效率。
诊断准确性提升
02
通过集体讨论和交流，发现并纠正个别病例中存在的误诊和漏
诊，提高诊断准确性。
治疗方案完善
03
针对不同病例的特点，总结出更加完善和个性化的治疗方案，
提高治疗效果。
病例诊疗技术展望
新技术应用
02
病例分析
病例诊断分析
诊断依据
根据患者的临床表现、实 验室检查和影像学检查， 综合分析，得出诊断结论。
鉴别诊断
对于一些症状相似、容易 混淆的疾病，需要进行鉴 别诊断，以避免误诊。
诊断流程
从初步诊断、确诊到后续 治疗，每个步骤都需要严 谨的流程和规范的操作。
病例治疗分析
治疗原则
治疗风险
根据患者的病情和身体状况，制定个 性化的治疗方案，以达到最佳的治疗 效果。
精准医疗
借助基因检测、分子诊断等手段，实现精准医疗，为患者提供更 加个性化的治疗方案。
远程医疗
借助互联网和移动医疗技术，实现远程诊疗和远程监护，为患者 提供更加便捷和高效的服务。
病例诊疗团队协作展望
团队协作能力提升
在治疗过程中，需要充分评估治疗风 险，确保患者安全。
治疗方法
针对不同的疾病类型和病情，选择合 适的治疗方法，包括药物治疗、物理 治疗和手术治疗等。
病例预后分析
预后评估
根据患者的病情和治疗情况，对 患者的预后进行评估。
康复指导
针对患者的具体情况，制定个性化 的康复计划，指导患者进行康复训 练。
随访管理
诊疗流程优化
01
通过对疑难病例的讨论，发现诊疗流程中存在的问题，并针对
性地提出改进措施，提高诊疗效率。
诊断准确性提升
02
通过集体讨论和交流，发现并纠正个别病例中存在的误诊和漏
诊，提高诊断准确性。
治疗方案完善
03
针对不同病例的特点，总结出更加完善和个性化的治疗方案，
提高治疗效果。
病例诊疗技术展望
新技术应用
02
病例分析
病例诊断分析
诊断依据
根据患者的临床表现、实 验室检查和影像学检查， 综合分析，得出诊断结论。
鉴别诊断
对于一些症状相似、容易 混淆的疾病，需要进行鉴 别诊断，以避免误诊。
诊断流程
从初步诊断、确诊到后续 治疗，每个步骤都需要严 谨的流程和规范的操作。
病例治疗分析
治疗原则
治疗风险
根据患者的病情和身体状况，制定个 性化的治疗方案，以达到最佳的治疗 效果。
呼吸内科护理病例讨论
**市人民医院
护理特殊、疑难、危重病例讨论
科室：呼吸内科
病人姓名：***
床号：11
住院号：179892
讨论时间：2014年2月24日
地点：呼吸内科医生办公室
主持人：护士长
参加人员：呼吸内科全体护士
记录人：李娟
入院诊断：慢性阻塞性肺气肿
确定（出院、死亡）诊断：
属性：பைடு நூலகம்重病历
内容：
一、主持人发言：
介绍病例讨论的目的：这次护理病例讨论，选择了呼吸内科典型病例--慢阻肺，通过对疾病的分析讨论，使护理人员掌握护理要点，提高护理业务水平，保证护理安全，提高护理质量，更好地服务于病人。
还有经济因素。因COPD患者需反复住院治疗，特别是经济困难患者，不愿给家人造成经济负担，所以不愿使用呼吸机。
问题二
护师：
1、根据以上影响因素我认为首先应该加强知识宣教。在患者第一次使用呼吸机前，应认真详细讲解此机器的作用及安全性，反复示范正确的配合方法，如：怎么正确佩戴面罩，开机后不要张口呼吸，参数会慢慢增加，不要紧张，讲解此仪器不但会提高氧分压，更重要的是能促进二氧化碳的排出，是一种非常重要的治疗手段，并介绍通病凡成功使用呼吸及改善病情的患者，增加其信心。
2、给予心理支持。以诚恳的态度和恰当的语言与患者及家属沟通，了解其产生恐惧悲观情绪的原因，进行心理疏导。
3、加强医护人员技能培训，提高操作熟练程度，掌握参数调节及故障的排除，有步骤有条理，消除患者疑惑心理，增加患者的信任度。
4、提高患者的舒适度。（1）正确佩戴和选择鼻面罩，面罩的固定带压力要合适，嘱患者用鼻呼吸，在易摩擦部位用减压贴保护皮肤，病情允许时可间歇使用，保护受压部皮肤，防止压伤。（2）湿化排痰：对患者出现的口干、咽痛不适，可间歇断开呼吸机，让患者饮水，使用呼吸机超声雾化吸入，鼓励患者主动咳嗽排痰，并给予叩背，促进痰液排出。（3）选择舒适体位，如侧卧，半卧，坐位，必要时可协助活动肢体，按摩受压皮肤，促进血液循环。（4）争取家属支持，去除经济顾虑，向患者及家属讲明，初始阶段是使用呼吸机的最好时机，积极治疗可缩短疗程，促进早日康复，可以节省费用，反之，病情会进一步发展，只能加重经济负担，相比之下，治疗效果也不如上机治疗效果好，从而使患者配合积极治疗。
护理特殊、疑难、危重病例讨论
科室：呼吸内科
病人姓名：***
床号：11
住院号：179892
讨论时间：2014年2月24日
地点：呼吸内科医生办公室
主持人：护士长
参加人员：呼吸内科全体护士
记录人：李娟
入院诊断：慢性阻塞性肺气肿
确定（出院、死亡）诊断：
属性：பைடு நூலகம்重病历
内容：
一、主持人发言：
介绍病例讨论的目的：这次护理病例讨论，选择了呼吸内科典型病例--慢阻肺，通过对疾病的分析讨论，使护理人员掌握护理要点，提高护理业务水平，保证护理安全，提高护理质量，更好地服务于病人。
还有经济因素。因COPD患者需反复住院治疗，特别是经济困难患者，不愿给家人造成经济负担，所以不愿使用呼吸机。
问题二
护师：
1、根据以上影响因素我认为首先应该加强知识宣教。在患者第一次使用呼吸机前，应认真详细讲解此机器的作用及安全性，反复示范正确的配合方法，如：怎么正确佩戴面罩，开机后不要张口呼吸，参数会慢慢增加，不要紧张，讲解此仪器不但会提高氧分压，更重要的是能促进二氧化碳的排出，是一种非常重要的治疗手段，并介绍通病凡成功使用呼吸及改善病情的患者，增加其信心。
2、给予心理支持。以诚恳的态度和恰当的语言与患者及家属沟通，了解其产生恐惧悲观情绪的原因，进行心理疏导。
3、加强医护人员技能培训，提高操作熟练程度，掌握参数调节及故障的排除，有步骤有条理，消除患者疑惑心理，增加患者的信任度。
4、提高患者的舒适度。（1）正确佩戴和选择鼻面罩，面罩的固定带压力要合适，嘱患者用鼻呼吸，在易摩擦部位用减压贴保护皮肤，病情允许时可间歇使用，保护受压部皮肤，防止压伤。（2）湿化排痰：对患者出现的口干、咽痛不适，可间歇断开呼吸机，让患者饮水，使用呼吸机超声雾化吸入，鼓励患者主动咳嗽排痰，并给予叩背，促进痰液排出。（3）选择舒适体位，如侧卧，半卧，坐位，必要时可协助活动肢体，按摩受压皮肤，促进血液循环。（4）争取家属支持，去除经济顾虑，向患者及家属讲明，初始阶段是使用呼吸机的最好时机，积极治疗可缩短疗程，促进早日康复，可以节省费用，反之，病情会进一步发展，只能加重经济负担，相比之下，治疗效果也不如上机治疗效果好，从而使患者配合积极治疗。
呼吸内科病例讨论
血气分析
时间 PH 6-14 7.44
PCO2 46
PO2 HCO3 BE -
49 29.4 6.1
SO2 氧流量 86 10L/min
氧和 指数
80.3
6-14 7.50 41 6-15 7.51 39 6-16 7.51 37
53 31.0 8.0 90 25L/min 53 70 30.7 7.5 95 22L/min 70 91 29.8 6.2 98 22L/min 91
鼻导 管 无创 无创 无创
6-17 7.54 36
63 31.0 7.8 94 12L/min 91.3 无创
6-18 7.48 35 6-19 7.47 37 6-20 7.44 42
58 27.0 94 27.4 129 28.0
2.9 92 3.1 98 3.9 99
12L/min 84.0 无创 12L/min 136.2 无创
现病史
醇性糖尿病”，予美罗培南抗感染、奥司他韦抗病毒、泼尼 松 30mg、华法令及低分子肝素抗凝、胰岛素降糖等治疗。2 天前，患者出现发热，最高体温38.7℃，不伴畏寒、寒战， 当地医院予加用卡泊芬净抗真菌、改用更昔洛韦抗病毒、泼 尼松减量至10mg口服，但仍未见明显，气促进行性加重，患 者为求诊治遂来我院就诊，门诊以“重症肺炎”收住我科住 院治疗。自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常， 体重未见明显改变。
6-17
12.5 157 142 3.5
6-18 49 83.2 26 4.1 12.4 135 139 3.7 18.3 45 0.3 800
其他指标
大便常规示大便OB阳性； 尿常规示尿蛋白定性+++，尿隐血++；尿沉渣:尿蛋白定性
呼吸内科护理病例讨论
呼吸内科护理病例讨论
市人民医院呼吸内科于2014年2月举行了一次护理特殊、疑难、危重病例讨论。
这次讨论的病例是一位患有慢性阻塞性肺气肿的病人，属于危重病历。
讨论的目的是通过对疾病的分析讨论，使护理人员掌握护理要点，提高护理业务水平，保证护理安全，提高护理质量，更好地服务于病人。
在讨论中，主持人介绍了使用无创呼吸机治疗慢性呼衰的重要性，但该病人一开始不愿意使用呼吸机，大家讨论了导致患者不依从的因素，包括知识缺乏、心理因素和对医护人员不信任。
为了降低患者的不依从性，护理人员可以通过给予干预，提高患者使用呼吸机的依从性。
此外，讨论还涉及如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼，以及如何对这类患者进行出院指导。
讨论记录中，护士长和全体护士就患者的病史进行了幻灯片形式的汇报。
在问题一中，护士提到了导致患者不依从的因素，包括知识缺乏、心理因素和对医护人员不信任。
护理人员可以通过给予干预，提高患者使用呼吸机的依从性。
在问题二
中，讨论了如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼。
在问题三中，讨论了如何对这类患者进行出院指导。
呼吸内科疑难病例讨论
• 提问：1）、结果怎么分析。 提问： ）、结果怎么分析。 ）、结果怎么分析 • 2）、补充诊断有哪些，需怎样处理？ ）、补充诊断有哪些 ）、补充诊断有哪些，需怎样处理？ • 病情进展：2小时后复测 病情进展： 小时后复测T39.5℃,经吸痰处 ℃ 经吸痰处 小时后复测 理后，喉中痰鸣音明显减少， 理后，喉中痰鸣音明显减少，仍昏迷状 白色粘痰）， ），3:40左右，患者出现抽搐 左右， （白色粘痰）， 左右 以四肢为主）。 （以四肢为主）。 • 提问：抽搐原因分析，怎样处理？ 提问：抽搐原因分析，怎样处理？
• 提问：1)、初步诊断，诊断依据。 提问： 、初步诊断，诊断依据。 • 2)、需做哪些检查？ 、需做哪些检查？ • 3）、哪些需要紧急处理，怎么处理？ ）、哪些需要紧急处理，怎么处理？ ）、哪些需要紧急处理 • 4)、治疗原则.。 4)、治疗原则.。
• 入院后急测结果回报：1）、 入院后急测结果回报： ）、 ）、Blood-R： ： 余基本正常。 WBC17.30×10 9 N13.30×10 9 76.9%余基本正常。 × 余基本正常 × • 2）、血气分析：PH7.370 , PaCO26.67kpa, ）、血气分析 ）、血气分析： PaO28.46kpa ,HCO327.6 mmol/l BE3.9 • 3)、D-二聚体：阳性。 二聚体： 、 二聚体 阳性。 • 4）、 ）、E4A: k+ 3.1mmol/l,、Na+108 mmol/l,，CL、 ， ）、 71mmol/l, TCa2+1.9mmol/l AB 27.2 • 5)、BS：7.1 mmol/l,. 、 ： • 6)、心肌酶学：LDH257u/l CK589u/l AST75u/l 肌 、心肌酶学： 钙蛋白：阴性， 钙蛋白：阴性，HsCRP1.17mg/l LDH1 103.55u/l CKMB18.07u/l • 7)、血培养结果：头部葡萄球菌（7天后结果）， 天后结果）， 、血培养结果：头部葡萄球菌（ 天后结果 β-内酰胺类抗生素敏感。 内酰胺类抗生素敏感。 内酰胺类抗生素敏感
呼吸内科病例讨论
团队协作精神
病例讨论需要医生之间相互协 作，共同探讨，有助于培养团
队协作精神。
患者管理效率提高
通过病例讨论，医生可以了解 更多患者管理技巧，提高患者
管理效率。
对病例的反思与改进
诊断流程反思
医生需要反思病例的诊断流程，找出可能存 在的问题和不足，并加以改进。
患者沟通技巧提高
医生需要反思与患者的沟通技巧，提高患者 信任度和满意度。
对于咳嗽、咳痰等症状，使用镇咳药和祛 痰药，如右美沙芬、氨溴索等。
非药物治疗方案
氧疗
机械通气
康复治疗
对于低氧血症患者，采 用氧疗提高血氧饱和度，
改善呼吸状况。
对于严重呼吸衰竭患者， 使用机械通气辅助呼吸，
减轻呼吸肌疲劳。
动耐力。
生活方式调整
戒烟、减少空气污染暴 露、加强锻炼等，有助
详细描述
通过排除其他可能的病因，逐 步缩小病因范围，最终确定最
可能的病因。
病例诊断依据
01
02
03
04
总结词：综合判断
详细描述：根据病例的症状、 体征、实验室检查结果等综合 判断，得出最可能的诊断结果
。
总结词：参考指南和共识
详细描述：在诊断过程中，应 参考国内外相关指南和专家共 识，以确保诊断的准确性和可
于改善呼吸健康。
治疗方案选择依据
疾病类型
根据不同的呼吸系统疾病，选择针对 性的治疗方案。
病情严重程度
根据患者的症状、体征和实验室检查 结果，评估病情严重程度，选择合适 的治疗方案。
患者情况
考虑患者的年龄、性别、基础疾病、 药物过敏史等情况，制定个体化的治 疗方案。
治疗效果和不良反应
在治疗过程中，密切观察疗效和不良 反应，及时调整治疗方案，确保治疗 效果和安全性。
呼吸内科疑难病例讨论
淋巴细胞↑ 白蛋白↓ 肌酐↓ 电解质钙、氯、磷↓ 大便五天未解（灌肠解决） 目前措施 肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米 粉 肠外营养：洛安命、天兴
护理难点
措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整 疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分
2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤 前列腺癌切除术（2006）
呼吸内科疑难病例讨论
基本情况
• 姓名：储义武 • 性别：男 • 年龄：79岁 • 入院日期：2015.9.16 • 主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天
病史
• 1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击 家具后受伤。
• 检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折 可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双 侧胸腔积液/ 血，肺部感染。
辅助检查 C反应蛋白
辅助检查 电解质
辅助检查 肌酐
辅助检查 白蛋白
佳维体成分
患者管道评分14分（气管插管、胸管）
口小组） 肋骨骨折一周，胸带固定
清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。 慢性T淋巴细胞增殖性疾病 慢性T淋巴细胞增殖性疾病
9月18日 措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化
检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/ 血，肺部感染。 肋骨骨折一周，胸带固定 患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组） 疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分
5.沟通困难、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关
措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教
6.压疮风险
诺顿评分：10分
措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整
护理难点
措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整 疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分
2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤 前列腺癌切除术（2006）
呼吸内科疑难病例讨论
基本情况
• 姓名：储义武 • 性别：男 • 年龄：79岁 • 入院日期：2015.9.16 • 主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天
病史
• 1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击 家具后受伤。
• 检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折 可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双 侧胸腔积液/ 血，肺部感染。
辅助检查 C反应蛋白
辅助检查 电解质
辅助检查 肌酐
辅助检查 白蛋白
佳维体成分
患者管道评分14分（气管插管、胸管）
口小组） 肋骨骨折一周，胸带固定
清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。 慢性T淋巴细胞增殖性疾病 慢性T淋巴细胞增殖性疾病
9月18日 措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化
检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/ 血，肺部感染。 肋骨骨折一周，胸带固定 患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组） 疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分
5.沟通困难、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关
措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教
6.压疮风险
诺顿评分：10分
措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整