试论城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
市医疗保险经办机构通过网上监控、抽查病历等方式，对定点医疗机构门诊用时扣除违规费用。
第十二条经批准办理外埠就医的参保人员，本人在当地选定的定点医疗机构就诊发生符合规定的门诊、急诊医疗费用，累计超过门诊统筹基金起付标准，本人提供门诊医疗费用票据原件和治疗、检查报告单、病情诊断书及费用明细清单等，每年11月到市医疗保险管理中心办理报销手续。
第十条参保人员在定点医疗机构门诊、急诊就医时，应当出具本人《社会保障卡》，并凭本人《社会保障卡》结算费用。
（一）门诊统筹基金起付标准一下和门诊统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下属于参保人员个人自负费用部分，参保人员可直接用现金或《社会保障卡》中的个人账户资金支付。
（二）门诊统筹基金支付起付标准以上、最高支付限额以下按规定比例由门诊统筹基金支付费用部分，由定点医疗机构记账，与市医疗保险经办机构按月结算。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，逐步提高参保人员医疗保障水平，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）及《内蒙古自治区人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔2009〕57号）和《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》（呼和浩特市人民政府令第14号）的规定，制定本暂行办法。
第十三条以下人员不享受门诊统筹待遇
（一）首次参保或重新参保人员，在等待期内的；
浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施(郑春侠)
浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。
关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。
但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。
到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。
2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。
随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。
医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。
但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。
二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。
1、参保主动性较低。
城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。
城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。
城镇基本医疗保险门诊统筹医疗政策
城镇基本医疗保险门诊统筹医疗政策门诊统筹是指参加城镇职工和城镇居民医疗保险的人员，到所在的签约社区医院门诊看病买药和进行检查治疗，可以享受门诊医药费报销的一项医疗报销待遇。
崂山区社区卫生服务中心作为我市的门诊统筹试点社区，在该中心签约可享受到门诊报销。
具体的内容如下：1.门诊统筹金的个人缴费标准为：退休人员每人每月5元，在职职工每人每月4元，个人缴纳部分由市劳动保险机构每月从其个人账户中代扣代缴；老年居民、重度残疾人、非从业人员个人不缴费。
2.报销待遇：自签约次月起按规定享受门诊统筹待遇。
门诊统筹不设起付线。
在签约社区医院所发生的普通门诊医疗费，符合门诊统筹支付范围的，参保职工在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%；老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的部分，由门诊统筹金支付40%。
使用基本药物的报销比例均提高10个百分点。
3.按照社区首诊制要求，签约参保人患病应首先在甲方就诊。
就诊时，应携带本人社保（医保）卡、居民身份证。
就诊结束后，甲方将医疗费用明细及时录入结算系统，打印结算收据，只需缴纳个人自负部分，并在医院留存的记账联上签字，普通门诊费用及时报销。
4.签约社区家庭医生应为参保人提供基础健康管理和基础医疗服务。
在协议签订后20个工作日内必须免费为签约参保人进行一次基础健康体检（包括心肺听诊、血压检测等常规基础体检），并为其建立健康档案。
5.签约参保人因病情需要转诊的，应由签约家庭医生办理转诊登记手续。
因急诊、抢救直接住院治疗的，应到在住院7日内到甲方补办转诊手续。
经社区医院转诊住院治疗的，参保职工可按规定享受社区转诊优惠待遇，即享受住院起付线减半，2万元以内的医疗费多报2%的优惠待遇。
老年居民、重度残疾人、非从业人员，未经签约社区医院办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
6.普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。
简论建立门诊统筹制度必要性及其目标取向
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户与统筹基金完全贯通 ， 互补 充运行 则称 为通道式 的支 相
医疗保 险制度对疾 病风险 的抵御 和规避 功能 ， 最终 都 要通过 医疗保 险支付参保人 的医疗 费用来实现 。医疗 费用
的支付和结算涉及到 医疗保 险各方参 与者甚至每一个 参保
居 民的切身利益 ， 是医疗保 险制度 中最敏感 也最 重要 的组 成部分 。因此 ， 无论从 理论上 还是从 医疗保 险 的实践角 度 看 ， 医疗保 险的支付和 结算都 是医疗保 险制度 研究 至 基本
束作用也并不完全 ， 患者在个 人账户 支付 的范 围 内所 面临
・ 收稿 日期：０ １ ０ — ０ ２１ — ８ ２
第１ １期
刘 广彬 简论建 立 门诊 统 筹制 度 必要 性及 其 目标取 向
个人财产 ， 法继承 、 可依 转移使用 ； 会统筹 是在所 有参 保 社 人员 中统筹使用 的医疗 专项基 金 ， 属公有 财产 ， 具有 互济 、
互助性 。统帐结合 的医疗保险基金结构决定 了城镇职工 基
本 医疗保险 的医疗保险费用 的支付和结算制度也采用相应 的统帐结合 的制度结 构。按 “ 以收定 支、 收支 平衡 、 略有 节 余” 的原则 ， 确定统筹起付 标准 和基本 医疗 最高支付 限额 。 起付标准 以下 的 医疗费用 ， 由个 人账 户 支付 或个 人 自付 。 起付标准 以上 、 最高支付 限额 以下 的医疗费用 ， 主要 由统筹
门诊统筹机制
门诊统筹机制门诊统筹机制是指一种医疗保险制度，旨在为广大民众提供全面、公平、可持续的门诊医疗保障服务。
它是医疗保险制度的重要组成部分，也是我国医疗保险制度改革的重要方向之一。
本文将从门诊统筹机制的概念、目的、实施现状和存在的问题等方面进行探讨，以期对该机制的建设和完善提供一些参考意见。
一、概念门诊统筹机制是指一种按照一定比例分摊医疗费用的医疗保险制度。
它覆盖了全社会的所有参保人员，包括城镇职工、城镇居民和农村居民等。
门诊统筹机制的实施，可以有效地保障广大民众的基本医疗保障需求，缓解医疗费用负担，提高医疗保障水平。
二、目的门诊统筹机制的主要目的是为广大民众提供全面、公平、可持续的门诊医疗保障服务。
具体包括以下几个方面：（一）提高保障水平。
门诊统筹机制可以将医疗保障范围扩大到全社会，覆盖面更广，保障水平更高。
（二）降低医疗费用负担。
门诊统筹机制可以通过分摊医疗费用的方式，减轻患者的经济负担，使他们能够更加轻松地享受医疗保障服务。
（三）促进医疗资源合理配置。
门诊统筹机制可以通过调节医疗服务价格，促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务效率。
（四）推动医疗改革。
门诊统筹机制是医疗改革的重要组成部分，它可以促进医疗服务的规范化、标准化和优质化，推进医疗体制改革。
三、实施现状目前，我国门诊统筹机制已经初步建立，但仍存在一些问题。
具体表现在以下几个方面：（一）覆盖面不够广。
目前，我国门诊统筹机制的覆盖面还不够广，很多人仍然无法享受到医疗保障服务。
（二）报销比例偏低。
目前，我国门诊统筹机制的报销比例偏低，很多患者仍然需要自己承担较高的医疗费用。
（三）医保基金缺口较大。
目前，我国门诊统筹机制的医保基金缺口较大，导致医保基金难以满足广大民众的医疗保障需求。
（四）医疗服务质量不高。
目前，我国门诊统筹机制的医疗服务质量不高，医疗资源分配不均衡，医疗服务价格不透明，医患关系紧张等问题依然存在。
四、存在的问题（一）缺乏统一规划。
我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析
要性 ， 为后续研究提供借鉴参考 。
一
、
我 国城 镇 职 工 医疗 保 障 历 史 的 沿 革
基本 医疗保 险制度 的决定》 简称《 （ 决定》 ， ）确立 了统 账结 合 的医疗保 险制度模式 。 在统 账结合 模式下 ， 基本医疗基
金 由统 筹 基 金 和个 人 账 户构 成 ，职 工 个 人 按 工 资 一 定 比 例 缴 纳 基 本 医疗 保 险费 。 部 计人 个 人 账 户 。 人 单 位 按 全 用 职 工 工 资 总额 一 定 比例 缴 纳 基 本 医疗 保 险 费 ，大 部 分 用 于 建 立 统 筹 基 金 ， 部 分 根 据 相 关 指 标 （ 工 工 龄 、 龄 小 职 年
工 医疗 保 险 进 行 门诊 统 筹 是 否 必 要 ” 日益 成 为 学 术 界 和 实 务 界 关 注 的焦 点 。本 文 在 梳 理 我 国城 镇 职 工 医疗 保 障 题 及 其 产 生 的 原 因， 重 点 探 讨 职 工 医保 门诊 统 筹 的必 并
济体制改革相适应 ，劳保医疗开始尝试 向社会 医疗保 险
待遇， 工人 与职员及其供 养的直 系亲属 死亡 时待遇 、 养老
待遇、 生育 待 遇 ” 。 改 革 开 放 后 ． 有 的 劳保 医 疗 制度 面 临 费 用 上 涨 、 原 企
等） 计入个人账 户。 决定》 《 要求统筹基金和个人账户划定 各 自的支 付范围 ， 分别 核算 ， 不得相互挤 占。《 决定》 明确 了统筹基金 和个 人账户 实行“ 版块 式” 支付 ， 院医疗 由 住
① 对 于我 国基 本 医疗 保 险 框 架 主 要 有 两 种说 法 。一 种认 为
主 体 框 架 是 由城 镇 职 工基 本 医疗 保 险 、新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 、 镇 居 民基 本 医疗 保 险 三 个 部 分 组 成 ； 种 是 将 医 疗救 助 城 一
医保门诊统筹
城镇职工医保门诊统筹根据《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹金与个人账户比例的通知》（青人社发〔2012〕19号）和《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发〔2012〕20号）文件规定，自2012年4月1日起，我市加快推进城镇职工医保门诊统筹工作，取得了明显成效。
一、社区定点就医人数大幅度提高通过加强政策宣传，4月份以来，广大参保职工对门诊统筹政策普遍表示欢迎，参保职工到社区医疗机构定点就医的意愿明显增强，社区就医的人次数大幅度提高，门诊统筹新政呈现出良好的发展势头。
二、职工门诊统筹待遇更加优惠一是门诊统筹不设起付标准，参保职工的普通门诊医疗费直接纳入门诊统筹报销范围。
二是参保职工签约时不再另外从个人账户扣缴费用，参保职工在定点社区医疗机构就医实现了即时签约、即时就医、即时报销。
三是普通门诊医疗费报销比例达到60-70%，使个人账户资金实现倍增。
四是通过双向转诊，参保职工可以得到更多的实惠。
主要是：通过社区定点医疗机构转诊到上级医院住院治疗的，住院费用起付标准减半执行，起付标准以上2万元以下部分的医疗费个人负担比例减少2个百分点。
三、门诊统筹政策的实施促进了基层医疗卫生事业的发展2009年起，我市依托社区医疗机构服务平台，开展了城镇职工门诊统筹试点工作。
之后先后经过两个政策调整，门诊统筹的最高限额提高到1600元，报销比例达到60%，使用基本药物的报销比例达到70%。
三年多来，门诊统筹试点总体情况良好，较好地促进基层医疗卫生事业的发展，主要体现在以下几个方面：一是试点社区机构和签约人数呈稳步增长之势。
社区机构从最初的8家增加到目前300余家；签约门诊统筹人数从2009年度的3000人增加到目前的27万人。
二是参保人得到实惠。
据统计，三年累计为近100万人次报销门诊费用3000余万元,较好地保障了参保人的门诊医疗需求。
三是社区门诊次均费用大幅下降。
参保人在社区定点机构的门诊次均医疗费只有70元左右，仅为综合医院三分之一,切实减轻了参保人的门诊费用负担。
职工门诊统筹工作制度范本
职工门诊统筹工作制度范本第一章总则第一条为了完善我国基本医疗保险制度，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称职工门诊统筹，是指在职工医保制度框架内，将职工发生的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，通过调整职工医保政策，优化基金使用结构，提高基金使用效率，实现职工门诊医疗费用的合理分担和保障。
第三条职工门诊统筹工作应遵循以下原则：（一）公平与效率相结合。
在确保公平的前提下，充分发挥市场机制作用，提高医疗服务质量和效率。
（二）权利与义务相统一。
职工参加职工医保，享受门诊统筹待遇，同时应履行相应的缴费义务。
（三）分级诊疗与双向转诊。
引导职工合理选择医疗机构，实行分级诊疗和双向转诊，提高医疗资源利用效率。
（四）保障基本与突出重点相结合。
确保职工基本门诊医疗需求得到满足，同时关注特殊疾病和慢性病患者的医疗保障。
第二章职工门诊统筹待遇第四条职工门诊统筹待遇包括以下内容：（一）普通门诊待遇。
职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。
（二）慢性病和特殊疾病门诊待遇。
对高血压、糖尿病等群众负担较重的慢性病、特殊疾病，实行门诊医疗保障。
（三）家庭医生签约服务待遇。
鼓励职工签订家庭医生签约服务，享受签约服务待遇。
第五条职工门诊统筹待遇的具体支付范围、支付标准、起付线、报销比例等，由统筹地区根据实际情况制定，并根据医疗费用变动和基金运行情况适时调整。
第三章职工门诊统筹基金管理第六条职工门诊统筹基金来源包括：（一）职工医保统筹基金结余部分；（二）职工医保个人账户资金；（三）政府补贴；（四）其他渠道筹集的资金。
第七条职工门诊统筹基金的使用应遵循以下原则：（一）合理使用。
根据职工门诊医疗需求和基金运行情况，合理分配基金资源。
（二）优先保障。
重点保障职工基本门诊医疗需求，适当向慢性病和特殊疾病患者倾斜。
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试论城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度
随着我国社会经济的不断发展，人们对于医疗保险的需求越来越突出。
为了进一步加强城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立与完善，本文分别从三个方面对城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度进行分析，包括建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义、城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的具体设计原则和具体设计方案、在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践中要注意的几点问题。
标签：城镇职工基本医疗保险；门诊统筹；制度架构
在我国”十二五”工作期间，对于城镇职工城镇居民基本医疗保障制度的建设作为工作重点工作得以顺利推进。
但是，我国长久以来实行的”统账结合”的医疗体系模式却阻碍了城镇职工城镇居民基本医疗保险改革的进程。
所谓的”统账结合”制度就是我国基本养老保险实行的”社会统筹与个人账户相结合”，的一种特殊模式。
而且，伴随着越来越多的城镇医疗费用的普遍增长，人们对于看病难、看病贵的的问题反映络绎不绝不断增多。
1建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义
城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的确立，对于我国基本医疗保障系统的完善与发展具有重要的作用。
主要体现在一下几个方面：
1.1加快城镇职工城镇居民基本医疗保险体系的制度建立完善我国目前对于城镇职工基本医疗保险采用的补偿模式大部分为”板块式”[1]，所谓的版块式是指，统筹的基金只能够对住院治疗的费用和部分特殊门诊作为补偿，但是普通的门诊费用则没有补偿。
城镇职工城镇居民只有通过个人的账户或者使用于现金作为支付。
城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立是一项惠民利民的福利制度，城镇职工城镇居民的基本医疗保险统筹制度的确立能够确保城镇居民无论是进行门诊还是入院治疗都能够获得一定的补助。
1.2促进个人账户制度的变革我国目前对于弱化直至取代个人账户的趋势形成了共同的认识，但是在个人账户制度改革的过程中，我们必须要保证每一个参与人自身的利益不受损害，并且能够得到最大的保护。
城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的逐步推行，不仅能够弱化个人账户的参与和补充，还能够取代个人账户，确保个人账户制度变革过程的稳定与安全。
1.3保证医疗保障制度的创新性我国已经在部分城市率先实现了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度，并且在一些城市还推行了具有地方特色的制度。
各个地区根据自身的经济政治发展状况的不同制定出符合当地发展的特色的地方医疗保险制度，这样的做法不仅能够完善我国城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，还能够保证医疗保证制度的创新性。
2城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的简要分析
2.1制度设计的原则第一方面的原则在于，要确保城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的基本点和重点相结合，既城镇职工城镇居民基本医疗保险的基本点和门诊统筹这一重点之间的联系要和谐，要时刻明确门诊统筹制度中发展的重点和基本点，重点是保障住院和门诊大病上，基本点是全员覆盖，公平高效，医疗保障，多元体制。
并且能够把重点对象广泛的纳入到门诊统筹制度的保护范围之内，切实的为广大病患提供医疗保障。
第二方面在于要把门诊统筹制度与基层卫生服务相结合的发展，从根本上解决”看病难、看病贵”的问题。
门诊统筹的制度不仅要能够保证参与者减轻就医负担，还要能够使广大病患积极主动的参与治疗工作，为此，开展门诊统筹的制度的同时，更要注重发展相关的配套的基层卫生服务制度，不断完善”社区门诊”、”双向转诊”的便民医疗保障制度。
2.2制度方案的具体设计
2.2.1覆盖范围对于城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的覆盖范围要能够涵盖大部分在职和退休职工，并且能够将大中专门诊统筹与普通居民门诊统筹合并管理。
2.2.2筹资方式筹资方式具体是从四个方面进行的统筹，①确立个人账户的门诊统筹基金；②单位划分个人账户统筹资金[2]；③建立门诊统筹基金；最后是建立基本医疗保险门诊统筹基金。
2.2.3支付政策在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度中最为关键的就是支付问题。
每一个参保人都有权利知道支付的范围、支付的比例和制度的额度。
2.2.4结算办法城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度中的结算方法必须要按照总额的预付或者是按照人头比来进行结算。
这样做的目的在于控制基本医疗的门诊费用。
2.2.5就医管理城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度要鼓励参保人积极就医，对于各个级别的医疗机构采取不同的方式进行补偿。
3城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践的重点方面
3.1风险防范方面①道德风险：对于门诊统筹制度这样大幅度利民的措施来说，可能会导致部分道德水平过低的人滥用保障权利、大肆挥霍社会福利。
同时，部分不法的医疗机构也可能会对于权利进行滥用，擅自加大处方的使用权、制造大幅度的多余检查来进行利益的牟取[3]。
②利益分配：尽管门诊统筹制度存在着相当大的优势，但是现行的收费标准还存着很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以对于利益之间的分配一定要保证公平，保障每个
参保人的利益。
3.2配套制度方面①完善社区首诊制度、双向转诊制度：根据我国目前在基层的公共卫生服务制度中，主要的问题在于患者往往选择级别较高的医疗机构进行就医，这样导致低级别的医疗机构利用率低；在低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构时经常出现滞留的现象。
这些问题都加重了配套制度不完善的问题。
②完善医疗机构的信息网络建设：对于我国城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度管理要实现信息化、网络化。
要以先进的科技为依托，大力发展信息化的管理制度。
3.3完善基本药品、诊疗目录对于城镇居民城镇职工的基本医疗保险门诊统筹制度的发展，一定要建立健全基本药品、基本诊疗目录体系，制定出符合当地发展的医疗机构进行统一的管理，同时要保证目录的完整、实用。
4结论
城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展既符合我国逐步发展的医疗改革体系，又符合广大人们群众追求健康幸福生活的美好诉求。
在推进城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展过程中，我们要时刻谨记发展门诊统筹制度的意义，发展门诊统筹制度的总体设计思路和具體实施细节，还要明确城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度发展的风险防范意识和配套制度的不断完善。
参考文献：
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