非计划再次手术管理制度(4.6.8.3)
医院非计划再次手术管理制度及流程
XX医院非计划再次手术管理制度为规范临床诊疗，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。
一、非计划再次手术是指同一患者在我院住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的相关事宜见《会诊制度》、《术前讨论制度》及《疑难病例讨论制度》，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须书面上报医务部（填写《非计划再次手术上报表》）。
择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。
四、手术部在接收手术申请单同时应向医务部上报同一患者再次手术的病例。
五、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
七、实施非计划再次手术的科室术后一周内填写《非计划再次手术情况汇报表》并上交医务部，医务部对非计划再次手术通过《非计划再次手术情况汇报表》进行原因分析，并将分析结果反馈给科室。
科室针对分析结果进行整改，提出整改措施。
八、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的纳入科室绩效考核，由此产生的后果根据医院的相关规定处理。
九、对非计划再次手术瞒报或缓报的科室，扣除当季度科室绩效考核分数，由此产生的后果根据医院的相关规定处理。
十、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，由科室手术考核评价小组讨论，讨论结果上报医务部，最后由医院医疗质量管理委员会讨论决定是否予降级处理。
非计划再次手术管理制度
成安县中医院非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理,促进手术科室医疗质量的持续改进,保障医疗安全,减轻患者的经济负担,制定我院非计划再次手术监控管理制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术;以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、手术科室必须严格执行临床技术操作规范、《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估,尽可能减少发生非计划再次手术。
三、对于急诊手术,或在手术进行中患者出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方式等情况下,主刀医师必须及时、详细地向病人或其法定代理人进行知情告知,告知内容必须完整。
非本专业的手术必须请相关专科医师会诊并施行手术。
四、患者因各种原因需进行非计划再次手术,科室应进行再次手术前讨论,并进行严格的监控和管理,建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。
五、非计划再次手术专项管理登记本记录内容主要包括以下几项:患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术名称、首次术后情况、再次手术名称及原因分析、再次手术后情况。
六、及时做好患者及家属的沟通工作,沟通内容应详细记录在病程记录中,避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
七、科室对再次手术的分析监测记录除应及时登记外,必须填写《非计划再次手术申请单》(一式两份)交医务科存档,对于紧急非计划再次手术必须第一时间上报医务科或医院总值班,术后24小时内以书面形式上报医务科。
非紧急的非计划再次手术应手术前24小时上报医务科,由科主任或副主任签字确认。
医务科每半年对该非计划再次手术情况进行分析、汇总,分析结果将作为对医师资格与能力评价、医师授权、科室质量评价和科室年度考核的重要指标。
科室每月对非计划再次手术的原因分析列入质量管理小组活动内容。
医院非计划再次手术管理制度
医院非计划再次手术管理制度为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本制度。
1. 本制度所指的非计划再次手术，是指患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。
2. 各手术科室同一病人同一次住院期间的再次手术应一律在进行再次手术前必须主动上报，并填写《非计划再次手术登记本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。
3. 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
4. 完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达非计划再次手术（急诊抢救手术除外）通知。
5. 非计划再次手术的管理由医务科负责，手术科室、麻醉科及各相关科室等协作管理，医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术，负责再次手术病例的管理、审批、及资料整理，组织对再次手术的讨论、干预等工作。
6. 医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预防再次手术的发生。
7. 手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。
8. 医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室认真整改。
9. 医生要加强“三基”、“三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术，10. 严格实行手术医生资格分级授权管理制度与规范，责任到每位医生，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。
如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权：发生技术事故，则对医生手术资格作降级处理。
非计划再次手术管理制度
五、非计划再次手术的审查与评估
1.医疗质量安全管理委员会定期对非计划再次手术事件进行审查。
2.审查内容包括手术指征、手术方案、术前评估、术中操作及术后管理等。
3.根据审查结果，对存在问题的科室或个人提出整改措施。
六、整改与反馈
1.相关科室或个人在接到整改通知后，应立即进行整改。
1.加强术前评估：临床科室应严格按照术前评估规范，对患者进行全面评估，确保手术适应症明确，风险可控。
2.提高手术技能：鼓励临床医生参加各类手术技能培训，提高手术操作水平，减少手术并发症。
3.加强围手术期管理：严格执行围手术期管理制度，确保患者在整个手术过程中得到良好的治疗和护理。
4.落实术后随访制度：术后对患者进行定期随访，及时发现并处理潜在问题，降低非计划再次手术风险。
非计划再次手术管理制度
一、背景与目的
鉴于医疗实践中，非计划再次手术事件对患者生命安全及医院声誉产生严重影响，为加强医疗质量管理，保障患者权益，特制定本管理制度。
二、定义
非计划再次手术：指患者在接受初次手术治疗后的30天内，因同一疾病或并发症需再次进行的手术治疗。
三、管理部门及职责
1.医疗管理部门负责非计划再次手术的监督、管理和指导。
2.各临床科室负责本科室非计划再次手术的登记、报告、分析及整改。
3.医疗质量安全管理委员会负责对非计划再次手术事件的审查和评估。
四、非计划再次手术的报告与登记
1.临床科室在发生非计划再次手术事件后，应于48小时内向医疗管理部门报告。
2.报告内容包括患者基本信息、初次手术情况、再次手术原因、手术过程及预后等。
五、非计划再次手术的处理流程
（续）7.建立快速反应团队：针对非计划再次手术，组建快速反应团队，负责紧急情况下的决策和协调。
非计划再次手术管理制度
非计划再次手术管理
手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作
，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的 纠纷。
非计划再次手术报告审批流程
实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计 划再次手术报告表》并主动上报医务科。择期手术 需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并 在术后2小时内书面上报。上报内容包括病情摘要 、第一次手术情况、手术名称、手术时间、麻醉方 式、手术医师等再次手术的原因和目的、再次手术 准备情况包括术前准备采取的措施术中及术后可能 出现的问题及处置预案等报告表原则上由首次手术 的术者填写由其上一级医师高级职称人员或科室主 任签字确认。
非计划再次手术报告表
非计划再次手术病例报告表.doc
非计划再次手术的汇报和审批流 程
流程图链接.docx.doc
非计划再次手术对科室考核
医院把非计划再次手术的发生和报告列入医
疗质量控制体系中，手术医师应尽量减少非 计划再次手术的发生，如不可避免发生非计 划再次手术，科室和个人均应按医院要求如 实填报非计划再次手术的情况，分析原因， 查找隐患，提出整改措施，不报或漏报将受 到经济处罚。
现场评审要点
【资料查阅】 参见支撑文档的参考目录 【调查访谈】 医务人员，“非计划再次手术”相关管理制度与流 程。 【实地访视】 手术室。 【个案追踪】 数据或实例显示，有效控制非计划再次手术。
非计划再次手术定义
患者在同一次住院期间接受第一次手术后由
于并发症或其他各种原因需要接受第二次手 术甚至多次手术的，但不包括有计划安排的 二期手术及简单的切口二期缝合。 重返手术室、非预期再手术等同于非计划再 次手术，适用本管理规定。
纠纷和事故的发生，保障患者医疗安全，提 高医院整体医疗质量的重要措施。
非计划再次手术管理制度与流程
非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。
三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉)风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时,科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科,择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报.上报内容详见《非计划再次手术上报表》.非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜,必要时报告值班院领导.手术科室须将《非计划再次手术上报表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送,医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作.手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。
五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。
六、科室必须建立非计划再次手术管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。
七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。
非计划再次手术监测制度1、本制度所指的非计划再次手术,是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。
2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点,手术科室必须加强医疗安全制度的落实,重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实.以杜绝非计划再次手术风险的发生。
非计划再次手术管理制度培训
！哪些手术是非计划再手术？
！非计划再手术有哪些原因？怎样避免？ ！术中快速病理与术后大标本诊断不一致致
使二次手术，是不是非计划再手术？ ！遇到非计划再手术我们要做哪些工作？ ！做不好咋办？ ！非计划再手术对每位手术医师是否有影 响？？
意义
为了提高手术安全性，减少 非计划再次手术的发生，降低医 疗风险，特制定本管理制度。
2
非计划再次手术主要原因分析 2.1 术后出血 术后出血是手术常见的并发症，可以严重威胁患者身 体健康及生命安全。有研究表明约占37.50%。术后出血的 原因与术者的术前准备、评估、安全核查、术后患者的管 理各方面均有关系。尤其是肿瘤患者低蛋白血症、贫血等 原因影响, 凝血指标异常、血小板低等原因加重了出血， 导致非计划再次手术。 2.2 术后切口问题 术后切口问题为术后并发症，除了与患者自身身体状 况有关外，考验的还有医师的手术技能，技能差也可导致 手术并发症发生，继而导致非计划再次手术的发生。这要 求医院定期对全体手术医师进行相应培训考核，来增强医 务人员基本技能、强化患者术前评估、严格手术操作规程， 避免非计划再次手术发生。
术前填写《重大 （特殊）手术报告审批表》及《非计划 再次手术上报表》 上报医务部
电话报告医务部（急诊手术）， 术后48小时补写《重大 （特殊）手术报告审批表》及《非计划 再次手术上报表》
进行二次手术
术后进行讨论、制定改进措施， 并与24小时内补报不良事件
医务部监管、督导反馈（改进措施的落实、手术实施、术后管理及科室改进成效
非计划再住院患者管理制度
为进一步完善我院医疗质量管理与控制体系，加强 医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准 化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障 医疗安全，根据卫生部《三级综合医院评审标准实 施细则》要求，结合我院医疗质量管理实际，制定 本制度。
医院非计划再次手术管理制度
XXXX医院
非计划再次手术管理制度
制定非计划重返手术室再次手术管理制度的目的是明确非计划重返手术室再次手术的范围，并建立相关流程，持续改进医疗质量，保障患者安全。
1、定义
非计划重返手术室再次手术是指患者在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括因手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
2、流程
（1）手术患者在术后出现意外情况，经上级医师查房确定需再次手术。
（2）术者主持术前讨论，再次确定手术的指征并亲自与患者及家属进行手术前谈话，签署知情同意书。
如患者病情危重，须由科主任主持并与患者及家属进行手术前谈话。
（3）请麻醉科会诊，进行麻醉前评估，确认可以再次手术。
（4）主管医师钉钉填写“非计划重返手术室再次手术上报表”提交医务科。
3、非计划重返手术室再次手术持续改进
（1）手术科室将“非计划重返手术室再次手术”作为科室质量评
价指标。
（2）科室把“非计划重返手术室再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
（3）出现非计划重返手术室再次手术病例后，科室质量与安全管理小组需对原因进行分析并制订改进措施。
（4）医务科监督科室改进措施的落实。
（5）非计划重返手术室再次手术病例，如果源于医疗过失，按照不良事件上报，按规章与流程处理。
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非计划再次手术管理制度
为进一步加强我院手术治疗管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率，制订本制度。
1. 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
2. 非计划再次手术由医务科管理，医务科负责对再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。
3. 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
4. 实施非计划再次手术的科室必须主动填写“非计划再次手术上报表”并上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。
5. 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记入病程记录及疑难病例讨论本中。
6. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
7. 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
医务科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。
8. 将非计划再次手术纳入每月医疗质量考核，对非计划再次手术瞒报的科室，一例扣罚主管医师200元，科主任100元；因瞒报引发医疗纠纷导致的医疗赔偿由科室及当事医师承担。
9. “非计划再次手术”监测指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据；对1年内发生2次及以上医源性“非计划再次手术”者，将对医师手术进行预警，必要时将其资质授权作降级处理。
由科室组织讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院诊疗技术资格许可授权考评小组讨论决定予降级处理。
降级处理时限6个月至1年。
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10. 本制度自下发之日起执行。
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附件：
非计划再次手术管理流程。