内科病案分析
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。
查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。
辅助检查：暂缺。
病史特点
01
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
02
消化性溃疡？
03
乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？
04
胃癌？
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病例分析
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天佑医院 消化内科
总结患者病史特点（20分）
给出临床诊断及其依据（25分）
给出鉴别诊断及其依据（25分）
需要做那些进一步检查（15分）
给出治疗原则、措施及其依据（15分）
考核内容
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
十道内科护理病案分析
十道内科护理病案分析患者信息：患者性别：男患者年龄：65岁主诉：咳嗽、咳痰、乏力、发热一周。
病史回顾：患者此前无明显疾病史，体健，无长期用药。
入院情况：患者因自觉咳嗽、咳痰、乏力、发热一周入院就诊，体温38.5℃，肺部听诊双侧呼吸音粗糙，咳嗽时有少量痰血丝。
紧急抽血常规检查发现白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞为80%，红细胞计数5.5×10^12/L。
胸部CT显示有两侧多发小球状高密度阴影，诊断为双侧肺炎。
就诊后处理：1.住院后立即就诊内科医生，进行详细病史询问和体格检查。
2.细菌培养和病毒检测，以确定病原体。
3.给予氧气吸入，保持呼吸通畅。
4.进行血常规、尿常规等相关实验室检查，评估患者全身情况。
5.根据患者体温及症状，使用抗生素治疗，如青霉素或头孢类药物。
6.监测患者生命体征变化，包括体温、血压、心率、呼吸频率等。
7.给予患者护理食物，提供高蛋白、高维生素的饮食，补充体力。
8.监测患者的呼吸情况，定期吸痰，保持呼吸道通畅。
9.提醒患者坚持咳痰，避免痰液潴留。
10.定期协助患者转换体位，促进肺部通气。
诊断与治疗效果：患者经过5天的积极治疗，体温恢复正常，肺部听诊呼吸音明显改善，无咳嗽、咳痰症状，痰液培养结果显示为肺炎链球菌感染。
根据患者恢复情况，病人病情改善，符合双侧肺炎治疗效果。
护理问题与对策：1.低氧血症：及时给予氧气吸入，监测血氧饱和度，保持氧气通畅。
2.水电解质失衡：监测血常规、尿常规结果，补充适量的液体和电解质。
3.营养不良：提供高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者适量进食，保证充足的营养摄入。
4.患者焦虑、睡眠障碍：提供良好的环境和舒适的床铺，安抚患者情绪，帮助患者改善睡眠质量。
5.预防并发症：定期观察患者肺部情况，及时吸痰，防止肺部感染，预防并发症。
护理效果评估：经过积极治疗和护理干预，患者病情改善，症状明显减轻。
患者体温正常，无咳嗽、咳痰症状，血氧饱和度正常，生命体征稳定。
中医内科病案分析+答案
中医内科病案分析+答案1.病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。
诊断：水肿（肾阳衰微证）分析：平素劳累过度，肾气亏虚，肾阳不足，膀胱气化无权，水泛肌肤，发为水肿。
膀胱开合失常，出现尿少，肾气虚则出现腰酸乏力，阳气不足，不能温达四肢，则出现畏寒肢冷，脾气虚，运化失职，则出现进食少、腹部胀满，气血生化乏源，导致气血亏虚，不能上荣头面，故见面色苍白、头晕。
舌质淡胖，苔白，脉细为气虚水停之象。
治法：温肾助阳，化气行水。
方药：济生肾气丸合真武汤加减2.病史：患者素有高血压病病史10年，上午9时在活动中突然昏倒，不省人事，出现右半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面红气粗，两手握固，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，身热汗出，躁扰不宁，体温38.5℃，血压180/110mmHg，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数。
诊断：中风—痰火淤闭证分析：肝阳暴张，阳亢风动，气血上逆，痰火壅盛，清窍闭塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。
痰火内闭，故牙关紧闭，面红气粗，两手握固。
风阳痰火痹阻经脉，气血运行不畅，故半身不遂，口眼歪斜。
肝风窜犯络道，则肢体拘急。
身热汗出，舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。
治法：熄风清热，豁痰开窍。
方药：安宫牛黄丸、羚羊角汤加减3.病史：患者有11年胃病史，每年秋冬季多有发作。
近2年来曾3次吐血和便黑，曾在市某医院作纤维胃镜检查，诊为“胃溃疡”。
就诊前一天饮酒较多，而后胃痛逐渐加重，自服法莫替丁疼痛稍缓解，次日晨觉胸闷，恶心，随即吐出咖啡样液体约150mL，内中夹有食物残渣。
家人即刻送往中医学院附属医院诊治。
现在症：脘腹胀满痞闷，口臭，大便色黑成形。
舌红，苔黄，脉数。
12~13年2学期中医本科《内科》病案分析讲稿
3、治疗原则：清热解表。
• 4、方 药：〈银翘散〉
第三节 咳 嗽
• 徐某某，女， 39 岁．七天前因气候突变， 出现恶风寒，发热，无汗身痛，咳痰清 稀等症。昨日起体温上升至 39、5 度， 咳嗽加重而来就诊．现症见高热，咳喘， 胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁 不安，小便短黄，大便干燥，舌红苔黄 腻，脉滑数。
答题要求：
• 1、诊断结果（病名、证型）： • 病名：咳嗽（内伤咳嗽） • 证型：痰热壅肺证（痰热阻肺证）．
2、证候分析
• 痰热壅阻于肺，肺失清肃，肺气上逆， 故咳喘，胸痛；痰热互结，随肺气上逆， 则痰黄稠；里热炽盛，蒸达于外则发热； 痰热阻滞肺络，气滞血壅，肉腐血败， 则见咳吐脓血腥臭痰，胸痛。热盛伤津 则口渴；肠失濡润则便秘，尿源不充则 小便短赤；舌红苔黄腻，脉滑数，均为 痰热内盛之征
答题要求
• • • • • • • 治法—— a清肝健胃 b 健脾和胃 c疏肝和胃 d和胃散寒 e健胃消食 选方—— a丁香散 b越鞠丸 c痛泻要方 d逍遥散 e柴胡疏肝散 疼痛—— a延胡索，川楝子 b广木香，陈皮 c小茴香，吴 茱萸 • d重用芍药，甘草 e制乳香，制没药
附：
• 赵某某，女， 35 岁．该患者二个月前与 邻居口角后，胸闷胁胀，善太息，未经 治疗，病情逐渐加重。来诊时症见胸胁 乳房少腹胀闷窜痛，情志抑郁，咽部有 异物感，吐之不出，咽之不下，经行腹 痛，苔薄白，脉弦．
3.治疗原则：通阳宣痹，散寒 化浊
• 4.方 药：《当归四逆汤》当归、桂枝、 芍药、细辛、甘草、通草、大枣。
附：
• 赵某某，女， 57 岁．患者素体肥胖，一 年来常感左胸憋闷疼痛，来诊时左胸部 呈阵发性闷痛，时有针刺感，痛时引及 左肩背内臂，胸闷心悸，咯痰较多，气 短，自汗，动则尤甚，面色恍白，形寒 肢冷，舌淡紫，苔白腻，脉沉弱时见结 脉．
临床内科病例分析案例
临床内科病例分析案例患者病例分析病例介绍：本文将对一位临床内科病例进行详细分析，以帮助读者更好地了解疾病的诊断、治疗及护理过程。
病例描述：患者，男性，年龄50岁，主诉持续高热伴咳嗽、乏力已达一周之久。
查体发现患者咽痛明显，颈部淋巴结肿大并有压痛，双肺闻及湿啰音。
血常规检测显示白细胞计数升高，C-反应蛋白也显著上升。
病史回顾：患者无特殊疾病史，没有过敏史，无手术史。
家族史有早发冠心病与高血压病。
检查结果：1. 胸部X光检查显示两肺纹理增多，肺门阴影增大。
2. CT扫描显示右上叶有一片状高密度影。
3. 喉部拭子检测结果显示冠状病毒核酸阳性。
诊断：结合以上病史及检查结果，患者被确诊为冠状病毒感染导致的肺炎。
治疗和护理：1. 抗生素治疗：鉴于患者病情较重，经临床医生判断，给予广谱抗生素进行治疗，以防止并发感染。
治疗期间需密切观察患者的治疗反应和不良反应。
2. 抗病毒治疗：针对冠状病毒感染，给予相应的抗病毒药物进行治疗，以减轻病毒活性。
3. 支持性治疗：患者在治疗期间需要充足的休息，合适的饮食，并积极进行气管异物吸引、氧疗等对症治疗。
4. 隔离管理：由于冠状病毒高度传染性，在医院内需要对患者进行严密的隔离管理，以防止疫情扩散。
5. 健康教育：患者及其家属需接受健康教育，了解冠状病毒的传播途径、预防措施，以减少感染风险。
预后和随访：根据患者的病情、治疗措施及相关指标的观察，对患者的预后进行评估。
患者需定期随访，并根据病情动态调整治疗方案，避免并发症的发生。
结语：通过对该临床内科病例的分析，我们对冠状病毒感染的诊断、治疗及护理过程有了更深入的了解。
希望本文能为临床工作者提供一定的参考，并对相关领域的学术研究和临床实践有所裨益。
中医内科学病案分析
中医内科学病案分析病案摘要：患者张，男性，55岁，主诉腹痛、腹胀、便溏3个月。
近三个月来，患者频繁出现腹痛、腹胀，伴有便溏。
腹痛时有时无，程度轻重不一，部位不固定。
患者平时三餐规律，没有过度疲劳，注意饮食卫生。
家族史无相关疾病。
患者体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。
腹部软，有轻度压痛，无肿块，肠鸣音正常。
大便检查：大便次数多，色黄，粘稠无形，未见明显血便。
BMI指数30。
中医辨证分析：根据患者的病情及病史，结合体格检查和大便检查的结果，可以初步判定患者为脾虚湿盛型肠胃功能紊乱。
具体分析如下：1.腹痛、腹胀、便溏：腹痛、腹胀与便溏是湿盛的主要症状表现，表明湿浊郁滞在脾胃经络中阻滞了气血的运行和消化功能的正常进行。
2.压痛：腹部轻度压痛是脾胃失调的常见体征，与湿邪郁滞、气滞血瘀有关。
3.大便次数多、色黄、粘稠无形：湿邪蕴结肠腑，影响脾胃的运化功能，使肠道湿滞，大便次数多，食物未能充分消化吸收，大便粘滞不爽，颜色偏黄。
4.BMI指数30：患者体重超重，肥胖状况进一步加重脾胃的负担，加剧脾胃气血运行的不畅。
综上所述，患者为脾虚湿盛型肠胃功能紊乱。
中医治疗方案：针对患者的脾虚湿盛病理机制，应采取以下治疗措施：1.调理脾胃：选择益气健脾、温中化湿的中药组方，如六君子汤加减，以益气健脾、温中行气、化湿导滞，并调整脾胃功能。
2.祛湿化滞：选择清热利湿的中药组方，如苦参汤加减，以清热燥湿、利水通便，排除体内湿邪。
3.调整饮食习惯：忌食生冷寒凉、油腻重味的食物，适当增加粗纤维食物，维持脾胃功能正常。
4.锻炼身体：适当进行有氧运动，增加身体活动量，促进气血运行。
5.控制体重：制定合理的减重计划，通过控制饮食和进行适当运动，降低体重，减轻对脾胃的负担。
疗效评估：经过中医综合治疗，患者症状明显缓解，腹痛、腹胀症状减轻，大便恢复正常，便次逐渐减少，变形变稠。
总结：通过上述病案分析，可以看出中医内科学对于疾病的诊断和治疗具有独特的优势。
内科住院病案分析报告
内科住院病案分析报告报告标题：内科住院病案分析报告一、患者基本情况患者为女性，年龄65岁，体重60kg，身高160cm，主诉持续性咳嗽伴咳痰已9个月。
二、主要检查结果1. 胸部CT：显示双肺多发结节样病灶，右肺上、中叶多发实性结节。
2. 血液生化指标：血红蛋白（Hb）降低，血清白蛋白（ALB）降低，血沉（ESR）升高。
3. 血常规：白细胞计数（WBC）升高。
三、住院治疗过程患者入院后，经过详细体格检查、相关检查和病史采集，初步判断患者可能患有肺结核或恶性肿瘤。
为了进一步明确诊断，患者接受了胸部CT、血液生化指标和血常规等检查。
根据以上检查结果，结合患者的主诉和临床症状，综合诊断为肺结核。
根据患者的年龄、体重和身高，合理制定了治疗方案。
患者接受了抗结核治疗和支持治疗，包括抗结核药物的使用、营养支持治疗等。
四、诊断与治疗效果根据患者的病史、检查结果和住院治疗过程，最终诊断为肺结核。
经过治疗后，患者的咳嗽症状明显缓解，胸部CT显示部分结节病灶缩小或消失。
血液生化指标和血常规也逐渐恢复正常范围。
五、总结与思考1. 在住院过程中，对于患者的详细问诊、体格检查和相关检查的合理选取至关重要，才能帮助明确诊断并制定有效的治疗方案。
2. 肺结核是一种常见的传染病，临床医生应对其早期症状的识别和治疗具有重要意义，以避免疾病的进一步恶化和传播。
3. 在治疗过程中，抗结核药物的合理使用和监测对于患者的康复起到至关重要的作用。
4. 综合治疗方案中的支持治疗，如营养支持等，能够提高患者的免疫力和机体抵抗力，有助于促进疾病的康复。
5. 在治疗结束后，定期复查和随访对于患者的康复和疾病的预防具有重要意义，应引起医生和患者的重视。
六、参考文献[1] 管乐, 陈琳. 肺结核病的研究现状[J]. 现代医药与临床, 2020, 35(4): 29-31.[2] 徐鹤, 宋燕, 刘琦. 抗结核药物对肺结核患者肺功能和免疫功能的影响[J]. 中国临床新医学, 2021, 34(3): 48-51.。
内科护理学--病案分析
7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气 分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2 正常→ 重症 肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHg PaCO2 >50mgHg → 慢阻肺诱发（气道阻塞）
8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热） 9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁
延不愈病史+咳脓痰+咯血 10.肺脓肿=咳脓臭痰＋高热+X线片/CT显示
体格检查:T39.2℃，P96次/分，R30次/分， BP 100/60mmHg ，急性热病容，右下肺叩 诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心律齐， 无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。
血常规: WBC 11.0×109 /L ，N 86%。X线:右 下肺大片密度增高影。B超:右胸腔少许积液。
临床诊断
• 肺炎链球菌肺炎/大叶性肺炎
辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影， 有空洞形成，无液平。血WBC 8．2×109/L，N 68%， Hb 132g/L。
• 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 护理评估、 护理问题、 护理措施。
初步诊断：右下肺结核
诊断依据： 1．青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。 2．有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。 3．右下叶背段为结核好发部位，且有空洞形成 。 4．血WBC及中性粒细胞正常，抗感染治疗效果 欠佳。
(剂2)。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张
(3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、 中医中药治疗
（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
三、呼吸系统疾病病例分析
病例一
患者男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三 天入院。三天前淋雨后出现高热，畏寒， 咳嗽，咳痰呈铁锈色，伴右侧胸痛，咳嗽 时加剧，无皮疹、咯血。 既往体健。
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病历摘要1：患者女性28岁，劳累后心悸气短四年。
半月来受凉后咳，黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍事活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。
查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，和3/6级收缩期
杂音。
腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。
化验：白细胞13600/mm3，分叶84％；
<一>诊断
1．风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
心力衰竭，心功能Ⅲ级
2．肺炎
<二>诊断依据
1．风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据
<1>. 年轻女性
<2>心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM
2．房颤的依据
<1>心率120次/分
<2>律绝对不齐，心音强弱不等
3．心力衰竭
<1>. 劳累后心慌气短，双下肢浮肿
<2>. 口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底水泡音，肝大双下肢水肿
4．肺炎
<1>受凉后咳，黄痰，发热
<2>发热，双肺有水泡音
<三>. 鉴别诊断
1．舒张期杂音的鉴别诊断
<1>. 左房粘液瘤
<2>Austin-Flint杂音
<3>. 二尖瓣相对狭窄
2．肺炎与SBE鉴别
<四>进一步检查
1． X线胸片
2．尿检(常规)；蛋白；细胞
3． UCG
4．血细胞；血沉
5．水电介质，酸碱平衡系统的生化检查
<五>.治疗原则
1．抗感染
2．休息，低钠饮食，吸氧
3．强心：(西地兰→Digoxin）
4．利尿：(HCT或Lasix＋补钾)。