压疮护理持续质量改进计划表
护理质量持续改进表
XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。
第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。
第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。
又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：检查项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效科室护理管理（护士长目标管理）抽查了各临床科室的护理质量管理1、交接班规范。
2、分工明确，病人满意度高。
3、病区整洁安静，陪客控制好。
4、二甲台帐整理有序较齐全。
优质护理服务宣传显特色。
1、质控记录不全。
2、未开展疑难病例讨论。
3、未开展会会诊。
4、护士长手册质量分析没有内涵。
5、特色服务没有体现。
6、排班不合理。
7、查对制度落实不规范。
8、护理文书的书写问题较多。
9、业绩与护士长手册中的分数不符。
1、部分科室没有落实质控小组质控并记录。
2、护士长对疑难病例概念模糊，不知道哪些疾病应该进行讨论和会诊，年轻护士长认为只有危重病人才能够讨论，科室如果没有危重病人就不用讨论和会诊的思想。
3、护士长的监管力度不够，分析质量时没有学会如何分析。
4、优质护理服务的重要性没有意识到。
5、护士操作培训抓的不够严谨，习惯了陈旧的工作方式。
6、护士对业绩分的计算内涵尚未彻底掌握。
7、部分科室护士不够，只能1个班次1个人。
1、落实护理质控小组成员的职责，按照计划去落实工作。
2、科室可对跨科的不能解决的护理问题及病情复杂的都可以提出讨论和会诊，不一定非要是危重症患者。
压疮整改措施
压疮整改措施篇一：皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析20XX 年4 月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72 岁，住院号376019 ，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4 月21 日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU ，经一系列生命支持治疗后4 月25 日脱机拔管，4 月28 日22:00 发现臀裂靠左侧5cm 处有1.5 x 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2 、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4 、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9% 生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100% ；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
(护理部PDCA改进项目模版)降低住院患者压疮发生率
手术室护士
使用医疗器械不当
敷料使用不当
制度未及时更新
缺乏医疗器械相关性压 疮指引 缺乏特殊部位压疮护理 措施指引
为 什 么 院 内 压 疮 发 生 率 高
物
管理
表要因
P--拟定对策（5W1H）
what why where who
张红梅 张文静 张文静 文喆卿 张文静 王俊玲
科室护士长
when
how
1.科室明确岗位职责并落实，护 2017年3-5月 士长强化床头交接班内容及流程 2.科护士长临床督导质控
制表时间：2017年2月13日
制表人：张文静
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
厚德·精医·自强·致远
D—执行阶段
D--制度未及时更新
对策实施： 1.护理部组织修订压疮管理制度、难 免压疮上报制度、考评制度 2.护士长例会培训、全员培训
运用PDCA降低住院 患者压疮发生率
组内职责 督导 总负责 督查 组长、收集资料 质控检查 质控检查 质控检查 质控检查 质控检查
CQI小组组成
P--目标值设定
经小组讨论，将2017年上半年压疮发生率目标设定为≤0.075%
P--分析原因，找出问题
人
术中压疮 手术时间长
病房护士
患者
营养 缺乏预防 体位限制 不良 意识 手术部位 低蛋白 移动频繁
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
山 西 省 汾 阳 医 院 山西医科大学附属汾阳医院
运用PDCA降低 住院患者压疮发生率
护理部 2017年9月
专科小组简介：
护理质量控制管理委员会 专科小组架构：
压疮管理组
组长：文喆卿
护理 安全 管理 委员 会 护理 质量 持续 改进 委员 会 护理 教育 培训 管理 委员 会 静脉 治疗 管理 委员 会 护理 科研 管理 委员 会 护理 信息 管理 委员 会
护理_质量管理及持续改进记录表
护理质量管理与持续改良记录表科室：科年度：2013年护理质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。
2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改良方案，各质控员按职责定期进展检查并作好记录。
3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。
4、日常科室护理质量持续改良记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进展效果评价，由护士长审阅后签字。
5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进展认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进展总结。
科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：阳成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与平安管理。
包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训〔包括新进人员培训〕、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。
每月底对科室质量控制情况进展认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进展培训，不断持续改良。
护士长签字：年月日2013年度科护理质量目标1、床护比≥1:0.42、护理不良事件发生次数〔压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等〕≤20人次；护理严重过失、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、安康教育90%。
护士长签字：年月日年度科室护理质量控制方案按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改良，提高护理质量。
组长：阳〔主管护师〕。
副组长：侯茂华〔护师〕、静〔护师〕、欧敏〔护师〕小组成员：侯茂华〔护师〕、欧敏〔护师〕、周超琴〔护师〕、勋明〔护师〕、江利霞〔护士〕静〔护师〕、黄耀皿〔护师〕、徐春〔护师〕、维〔护师〕、林巧〔护师〕、丹〔护师〕小组职责：1、护理文书质控小组：侯茂华、静2、消毒隔离质控小组：林巧、成凤3、病区管理质控小组：勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、根底护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿7、护理技术操作质控小组：静/胡艳利、欧敏/王渝8、医嘱质控小组：维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英巧利10、培训：阳、欧敏等二、具体分工及职责：组长：阳全面负责全科护理质量及平安管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核心制度落实，定期检查。
持续质量改进表4(科室使用模板)
内五科2014年病区护理质量持续质量改进表督查内容护理文件书写
督查时间2014年1月参加人员Xxx
存在问题1、抢救车上的氧气枕不够充盈。
2、护理文件书写存在医嘱单页面不整洁，有打印墨迹。
3、病区管理存在治疗室有用后物品外包装盒处理不规范，错放置于黄色垃圾筒内。
4、个别护理人员对高风险压疮病人存在上报不及时。
原因分析1、氧气枕的橡胶阀门关闭不到位。
2、科室打印机墨盒滴墨，未及时请人维修。
3、实习生不熟悉药品外包装的放置，对垃圾分类不够重视。
4、低年资护理人员对高风险压疮病人上报不够重视，责任心不强，存在侥幸心理。
整改措施1、科室强调护理人员做事要认真、细致，氧气枕充气后要将阀门关闭到位，防止漏气。
2、打印机墨盒定时检修，并购买备用墨盒，保证医嘱单打印页面的整洁。
3、科室带教老师对实习生进行垃圾分类相关知识的学习，演示垃圾分类操作并强调垃圾分类工作的重要性。
4、科室加强病员的压疮管理，要求低年资护士自学压疮报告制度，护士长加以督导，强调护理人员工作责任心。
追踪成效评价1、第一、二、三条问题的整改措施已落实，有改进，有效果。
2、第四条问题在整改中，有效果，继续跟踪评价。
第一次督查
（质控组）时间：2017年4月第二次督查
（护士长）时间：2017年4月。
院压疮PDCA持续改进案例报告
3.2015年1-4季度院内压疮发生科室情况，高发科室急内科、肝胆神经心胸外科、 ICU、肿瘤血液科。
图3 2015年院内压疮发生科室
20
15
14
13
15 13
10
9
8
8
7
6
5
4
3
1 0
2 1
0
ICU
创伤
烧
伤 整妇形科科病病区区肝
胆神
经
心感胸染外科科( 肝病骨病区科中二心病) 病区骨区科
一病
呼 区
吸
不正 不足 不准 潮湿 不足 晓压 单一 少 未挂 拖沓 组现 书欠 气性
数量
60 51 45 30 25 23 22 17 12 10 6 5 3
累积百分比 19.4235.92 50.4860.1968.28 75.7282.8488.3492.22 95.4697.4099.02 100.0
数量 累积百分比
10.10% 下降5.1%
5%
发生率1
2015年
2016年
0.35% 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
0.30% 2015年
下降0.1%
0.20%
发生率1
2016年
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
改进内容 压疮风险评估
压疮预防措施
2015年我院护理质量与安全管理委员会在分析全年不良事件中发现： 全年发生位居护理不良事件的第一位的是院内压疮累计104例，占2015 年不良事件总例数的26%（104/397），院内压疮发生率1=10.1%（发 生院内压疮104人次/难免压疮高风险患者1030人次×100%）,院内压疮 发生率2=3‰（发生院内压疮104人次/高风险患者住院总床日数36748 天×1000 ‰），结合护理部工作计划的工作核心（服务、质量、安 全），提出启动《降低院内压疮发生率》专项活动。
降低住院患者压疮发生率PDCA
降低住院患者压疮发生率PDCA 压疮，又称压力性溃疡，是住院患者常见的并发症之一。
它不仅给患者带来身体上的痛苦，增加医疗费用，还可能影响患者的康复进程和生活质量。
因此，降低住院患者压疮的发生率是医院护理质量持续改进的重要目标。
本文将运用 PDCA 循环管理方法，对降低住院患者压疮发生率进行探讨和分析。
一、计划（Plan）1、确定问题和目标通过对住院患者压疮发生情况的调查和分析，发现我院住院患者压疮发生率较高，达到了_____%，高于同级别医院的平均水平。
因此，我们将降低住院患者压疮发生率作为本次质量改进的目标，计划将压疮发生率降低至_____%以下。
2、分析原因组织护理团队对压疮发生的原因进行头脑风暴，通过鱼骨图等工具，从人员、设备、环境、方法等方面进行分析，找出可能导致压疮发生的因素。
（1）人员方面护理人员对压疮风险评估不准确，缺乏相关知识和技能培训。
部分护理人员责任心不强，对患者的皮肤护理不够重视。
（2）设备方面病房床垫硬度不合适，缺乏减压设备。
翻身辅助工具不足。
（3）环境方面病房温度、湿度不适宜，影响患者皮肤的血液循环和新陈代谢。
病房卫生条件差，容易导致皮肤感染。
（4）方法方面压疮预防和护理流程不完善，缺乏标准化操作规范。
对患者和家属的健康教育不到位，患者和家属缺乏自我护理意识和能力。
3、制定措施（1）加强培训组织护理人员参加压疮预防和护理的专题培训，邀请专家进行授课，提高护理人员的专业知识和技能。
定期进行理论和操作考核，确保培训效果。
（2）完善设备更换病房床垫，选择合适硬度和减压效果的床垫。
配备足够的翻身辅助工具，如翻身枕、气垫床等。
（3）改善环境调整病房温度和湿度，保持在适宜的范围内。
加强病房卫生管理，定期消毒，保持清洁。
（4）优化流程制定完善的压疮预防和护理流程，明确护理人员的职责和操作规范。
建立压疮风险评估表，对住院患者进行动态评估，及时采取预防措施。
（5）加强健康教育制作压疮预防和护理的宣传手册和视频，向患者和家属发放和播放。
压疮整改措施
压疮整改措施篇一：压疮原因分析及改进措施压疮发生原因分析及改进措施（一）原因分析：带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。
2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。
3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。
4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。
5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境。
（二）改进措施：1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h 小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。
采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。
2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。
3、保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。
4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。
5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。
6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
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8.每月至少一次召开持续质量改进小组的会议，讨论分析存在不足，讨论整改措施。源自实施者（参与者）护士长
N09护士
具体改进
项目内容
人
方法（具体工作流程、要求）
（一）
1、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心。
2. 对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床等等。
压疮护理持续质量改进计划表
科室名称：N09
项目名称：压疮的有效预防及护理
项目负责人：王蕾茜
原因分析：
一：人
（1）患者因素：剖宫产术后产妇及保胎孕妇，存在多个高危因素。
（2）护士因素
1、责任护士对压疮风险防范意识不强，对高危评分的患者，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施。
3.定时翻身，查看孕产妇皮肤情况。
4.认真落实交接班内容。
5．上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
6.科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。人人考核，要求通过率100%。
2、交接班制度落实不到位。
3、责任护士对患者的动态评估不仔细。
4．部分护士未完全掌握压疮护理用具及护理材料的正确使用方法。
二：管理因素：
1.未制定详细的压疮管理制度。
三：物品因素：
1.缺乏有效的压疮护理用具。
预期目标：（1）N09压疮发生率为0。
(2)对院外带入的压疮，转出N09前好转率100%。
实施方案